Инструментальные исследования сердечно сосудистой системы во время беременности

Электрокардиографические изменения могут быть обусловлены постепенным изменением положения сердца. На ЭКГ часто выявляют поворот электрической оси сердца влево во фронтальной плоскости в сочетании с появлением мелкого зубца Q и отрицательного зубца Т в третьем отведении, то есть признаков смещения сердца.

Частота сердечных сокращений может возрасти на 10—15%. Часто встречаются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, возникающие по механизму повторного входа; это доброкачественные изменения сердечного ритма. Напротив, упорная синусовая тахикардия, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий или желудочковая тахикардия говорят о сопутствующей сердечной патологии и требуют неотложного кардиологического обследования. Возникновение желудочковой тахикардии на поздних сроках беременности или во время родов должно вызвать подозрение на родильную кардиомиопатию.

Рентгенография грудной клетки

Самыми частыми рентгенографическими находками при беременности являются небольшое увеличение легочного конуса и мнимое увеличение левого предсердия в боковых проекциях. Эти изменения появляются в результате усиления лордоза и являются нормальными, но в некоторых случаях могут служить признаками митрального стеноза. Прогрессирующий подъем диафрагмы приводит к более горизонтальному положению сердца и увеличению значения отношения сердце/грудная клетка. Повышение внутригрудного объема крови и плотные тени увеличенных молочных желез могут вызвать подозрение на шунтирование крови слева направо через дефект межпредсердной перегородки или на венозный застой крови в легких, обусловленный митральным стенозом.
Рентгенографию грудной клетки следует назначать всем беременным женщинам, у которых остро возникает одышка. Если этого не сделать, то можно поставить ошибочный диагноз легочной инфекции или респираторного дистресс-синдрома взрослых, и пропустить митральный стеноз. Врачи общей практики, специалисты по неотложной помощи и акушеры-гинекологи обычно не назначают женщинам эхокардиографическбе исследование, если у них нет подозрения на заболевание сердца. Эта практика, правда, в последнее время уходит в прошлое, и все большему числу беременных женщин назначают эхокардиографию сразу же при появлении необычного физикального симптома. Так как при эхокардиографии не происходит облучения, то это исследование стало методом скрининга в оценке состояния сердца, заменившим рентгенографию грудной клетки.

Эхокардиография

Современная эхокардиография, в арсенале которой есть такие методы исследования, как допплеровская эхокардиография и чреспищеводная эхокардиография, великолепно подходит для быстрого обследования беременных женщин с известными или подозреваемыми заболеваниями сердца. Проведение и визуальная интерпретация результатов эхокардиографического исследования могут быть осуществлены очень быстро и способны оказать неоценимую помощь в выборе методов лечения. Эхокардиография особенно важна, когда физикальные данные при беременности могут привести к неправильному диагнозу, что создает реальную опасность для матери и плода. Недавнее внедрение в медицинскую практику портативных аппаратов ЭхоКГ позволяет легко и быстро провести исследование у постели больной.

Показания к проведению эхокардиографического исследования во время беременности

• Выявление нормы
• Митральный стеноз .
• Аортальный стеноз
• Простые врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки)
• Сложные врожденные пороки сердца
• Нарушения функции желудочков
• Оценка состояния искусственных клапанов

Беременных обычно направляет на исследование акушер-гинеколог, выявивший систолический шум. Иногда грань между нормой и патологией может быть едва различимой? и перед тем, как сделать окончательное заключение, эхокардиограммы, надо проконсультировать у опытного специалиста. Врачи и лаборанты, проводящие исследование и занимающиеся интерпретацией его результатов, должны иметь сертификаты и знать о всех возможных артефактах и вариантах нормы на эхокардиограмме. В большинстве случаев после проведения исследования будущей матери говорят, что она может и дальше радоваться своей беременности.
Весьма частой жалобой беременных женщин в третьем триместре является затрудненное дыхание. Этот признак нормально протекающей беременности иногда трудно отличить от одышки, возникающей вследствие развития родильной кардиомиопатии. Появление нарушения внутрижелудочковой проводимости или блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в сочетании с недавно появившейся необычной одышкой — абсолютное показание к немедленному проведению эхокардиографии с целью оценки функции левого желудочка. Исследование можно проводить неограниченно часто, и поэтому оно пригодно для динамического наблюдения за состоянием функции желудочка.

Поражения клапанов

Чаще всего эхокардиографическое исследование бывает показано для обследования пациентки с установленным диагнозом клапанного порока сердца. В результате преобладания гиперкинетического типа кровообращения и увеличения ударного объема скорость прохождения крови через нативные или искусственные клапаны возрастает, что создает иллюзию «увеличения» систолического или диастолического градиента и может привести к ошибочному заключению об усугублении выраженности патологического процесса. Точно так же при недостаточности клапанов физиологическое увеличение объема циркулирующей крови может сделать более выраженной незначительную регургитацию крови. Недостаточность всех сердечных клапанов, за исключением аортального, часто выявляется при проведении допплеровской эхокардиографии у беременных; этот результат не надо трактовать, как патологический, если объем обратного кровотока мал, а в сердце не обнаруживаются структурные нарушения. Конечно, наличие предыдущих эхокардиограмм, позволяющих сравнить результаты, облегчает положение, но такая возможность предоставляется весьма редко.
Несмотря на то, что в настоящее время заболеваемость ревматическими пороками низка, одно из показаний к проведению эхокардиографии — это установление степени тяжести митрального стеноза или выявление причины одышки либо отека легких. Диагноз митрального стеноза трудно установить на фоне неконтролируемой тахикардии или на фоне фибрилляции предсердий, так как в этих случаях невозможно точно измерить время, в течение которого давление наполнения левого желудочка через митральный клапан достигает половинной величины, даже при проведении непрерывного допплеровского сканирования. Действительно, фибрилляция предсердий или, чаще, синусовая тахикардия являются причиной отека легких даже в тех случаях, когда имеет место умеренно выраженный митральный стеноз. Если синусовую тахикардию не удается устранить массажем каротидного синуса, то выполняют планиметрическое измерение расстояний между краями створок митрального клапана, пользуясь покадровым анализом изображений. Необходимо приложить все усилия к тому, чтобы измерить именно минимальное расстояние между краями створок короткоосевой проекции путем правильного расположения датчика. Альтернативное решение заключается в предварительном устранении тахикардии назначением (3-блокаторов с последующим допплерографическим измерением времени достижения половины давления и величины градиента.
Другим показанием к проведению эхокардиографического исследования является аортальный стеноз — для уточнения его тяжести. Можно легко дать морфологические характеристики аортального клапана, но при этом надо учитывать, что у беременных показатели скорости кровотока и производных трансклапанных градиентов давления выше, чем у небеременных женщин, вследствие увеличения при беременности ударного объема. Такое положение может привести к переоценке тяжести поражения. В данных случаях необходимо в обязательном порядке вычислять при помощи допплерографии площадь эффективного сечения аортального клапана.
Снижение периферического сосудистого Сопротивления при беременности может привести к спровоцированным физическим усилием синкопальным состояниям; это происходит в тех случаях, когда невозможно увеличение ударного объема. Но даже и в этой ситуации беременность можно сохранить, если назначить женщине }3-блока-торы и постельный режим до момента, когда ребенок становится жизнеспособным. В таких трудных случаях принятие решения облегчается регулярным динамическим эхокардиографическим наблюдением. Немедленное вмешательство показано тогда, когда развивается систолическая дисфункция левого желудочка или застойная сердечная недостаточность. Паллиативная баллонная дилатация клапана возможна, если клапан не кальцифицирован и податлив, но эту операцию в настоящее время редко делают у взрослых по причине неустойчивости благоприятного результата. В противном случае производят протезирование аортального клапана, а предварительно, при условии жизнеспособности ребенка, выполняют кесарево сечение.
Пороки, обусловленные клапанной недостаточностью, обычно хорошо переносятся беременными женщинами, так как при нормально протекающей беременности происходит снижение постнагрузки и увеличивается частота сердечных сокращений. В результате обычно происходит уменьшение расчетной абсолютной и относительной величины регургитации.

Врожденные пороки сердца
Снижение заболеваемости ревматическими поражениями сердца, а также прогресс в области лекарственного и хирургического лечения привел к возрастанию абсолютной и относительной встречаемости врожденных пороков сердца у беременных женщин. Оценка состояния сердца у таких женщин — труднейшая задача для специалиста в области эхокардиографии.
Неоперированныё больные обычно страдают «белыми» пороками — стеноз легочной артерии*, открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, пороки аортального клапана, вторичные по отношению к двустворчатому аортальному клапану или аномалии Эбштейна. Беременность повышает риск расслаивания стенки аорты при ее коарктации, поэтому это осложнение надо непременно иметь в виду, если такая больная начинает предъявлять жалобы на боль в груди. Интересно отметить тот факт, что частота токсемии при артериальной гипертензии, обусловленной коарктацией аорты, ниже, чем при повышении давления, обусловленном первичной системной артериальной гипертензией. Больные с тетрадой Фалло неплохо переносят беременность, но этого нельзя сказать о беременных женщинах с легочной гипертензией. Поражение легочных сосудов может усугубиться во время беременности, что чревато возможным летальным исходом, а снижение насыщения крови кислородом при синдроме Эйзенменгера приводит к замедлению роста плода или к самопроизвольному выкидышу.
Преимущество эхокардиографии заключается в том, что ее можно выполнять повторно для оценки динамики изменений внутрисердечного кровотока, а также для оценки функции левого и правого желудочков. Большинство беременных женщин с простыми врожденными пороками сердца удовлетворительно и без осложнений вынашивают беременность, и роль эхокардиографии сводится к документальному подтверждению диагноза, но иногда при плановом антенатальном эхокардиографическом исследовании впервые выявляются редкие или опасные для жизни сложные врожденные пороки сердца. К таким случаям относят корригированную транспозицию магистральных сосудов и аномалии коронарных артерий.
Ко второй категории относятся больные с врожденными пороками сердца, перенесшие по этому поводу хирургические вмешательства. Женщины, перенесшие корригирующие операции, обычно вынашивают беременность нормально, но иногда ее течение осложняется аритмиями, обычно доброкачественными, и эндокардитом. У женщин, перенесших паллиативные операции, высок риск сердечной недостаточности, тромбоэмболии, инфекционных поражений и аритмий. Женщины, перенесшие операции Мастарда или Сеннинга, протезирование клапанов по Растелли или операцию Фонтана с сохранением одножелудочкового кровообращения, могут успешно вынашивать беременность. Обычное эхокардиографическое и чреспищеводное эхокардиографическое исследование позволяет детально описать произведенное хирургическое вмешательство, а также осуществлять динамическое наблюдение за возможными изменениями. При определении типов искусственных шунтов, наложенных в ходе корригирующей операции, полезным дополнительным методом исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

Кардиомиопатии
При обследовании женщин с кардиомиопатиями эхокардиография играет важную роль, так как позволяет оценить и количественно измерить сохранность функции левого желудочка. Диагноз кардиомиопатии может быть впервые установлен именно во время беременности. В большинстве случаев при гипертрофической кардиомиопатии улучшается наполнение левого желудочка, и приспособление к физиологическому увеличению объема циркулирующей крови происходит без повышения давления наполнения. Градиент давления обычно повышен, но это не влияет на исход. Легко выявляют и сосуществующую митральную недостаточность. Обычно гипертрофическая кардиомиопатия хорошо переносится беременными женщинами.
Если дилатационную кардиомиопатию выявляют на поздних сроках беременности, то ее могут принять за родильную кардиомиопатию из-за временного совпадения с беременностью, но если ее диагностируют на ранних сроках, то это означает, что она имела место и до наступления беременности. При проведении эхокардиографического исследования выявляют гипокинезию левого желудочка, который может быть расширен, но последний признак не является обязательным. При родильной кардиомиопатии функция желудочка может постепенно нормализоваться в течение срока от шести месяцев до одного года после родов. При эхокардиографическом исследовании десяти женщин с родильной кардиомиопатией было выявлено, что тяжесть дисфункции левого желудочка не является предиктором исхода. В течение первого месяца после родов у пяти из семи пациенток (71%) фракция выброса возросла, а в течение четырех месяцев размеры желудочка и индекс его массы уменьшились в еще большей степени при одновременном увеличении фракции выброса. Несмотря на такую тенденцию к улучшению, фракция выброса вернулась к нормальным значениям только у 57% женщин. Интересно отметить, что две из этих пациенток в дальнейшем благополучно выносили следующие беременности . У одной из больных, страдавших синдромом Эйзенменгера с дефектом межжелудочковой перегородки, развилась родильная кардиомиопатия. По данным Динамического эхокардиографического наблюдения было выявлено, что на протяжении всей беременности у этой женщины превосходно сохранялась функция левого и правого желудочков. При повторных эхокардиографических исследованиях после родов было выявлено внезапное ухудшение функции желудочков. Полное восстановление функции произошло в течение двух следующих лет без усугубления поражений в системе малого круга кровообращения.
Женщины, страдающие синдромом Марфана, всегда испытывают большую тревогу в связи с беременностью. Очень важно в этой связи тщательно собрать семейный анамнез и несколько раз измерить диаметр корня аорты; особенно важно это в тех случаях, когда в семейном анамнезе есть указания на расслаивание или разрыв аорты либо на эхокардиограммах обнаруживается расширение корня аорты.

Чреспищеводная эхокардиография

Благодаря мультипланарным датчикам чреспищеводная эхокардиография стала уникальным методом достоверной оценки состояния сердца у взрослых больных со сложными врожденными пороками сердца, эпизодами тромбоэмболии легочной артерии и инфекционным эндокардитом, в частности у больных, перенесших реконструктивные операции на клапанах или протезирование последних. Проведение чреспищеводной эхокардиографии при беременности безопасно. Если для премедикации используется мидазолам, то во время процедуры необходимо следить за насыщением гемоглобина кислородом, особенно у больных с хронической обструктивной болезнью легких и у больных с цианозом, так как в этих случаях высок риск гипоксии плода. Профилактическое введение антибиотиков не показано, так как нет доказательств, что проведение чреспищеводной эхокардиографии, даже у больных с протезированными клапанами, может привести к эндокардиту.
Некоторым больным с тяжелым митральным стенозом проводят баллонную вальвотомию; показания к такому вмешательству определяют эхокардиографически. За ходом вмешательства можно следить также эхокардиографически, так как это позволяет избежать облучения плода.
Визуализация сердца при помощи чреспищеводных мультипланарных датчиков у больных со сложными врожденными пороками сердца имеет множество преимуществ по сравнению с прекордиальной эхокардиографией. Необходим этапный подход к диагностике врожденных поражений сердца. Положение предсердий (по визуализации ушек), венозные анастомозы, а также детальная морфология предсердных камер и межпредсердной перегородки при чреспищеводной эхокардиографии определяются легко, в противоположность исследованию трансторакальным доступом, при котором эти расположенные сзади структуры визуализируются весьма плохо. Чреспищеводный датчик располагается непосредственно у задней стенки левого предсердия, а это превосходная позиция для визуального изучения морфологии и топографии дренажа легочных вен и нижней полой вены. Если операцию у такой больной выполняли очень давно, документальные данные о деталях ее проведения, как правило, недоступны. Таким образом, чреспишеводная эхокардиография играет важную роль в изучении морфологии структур и в диагностике, когда необходимо выявить источники эмболии, вегетации или абсцессы.
Чреспишеводная эхокардиография после операции Фонтана позволяет непосредственно визуализировать атриопульмональные и кавопульмональные анастомозы, а при помощи импульсной допплерографии — измерить скорость кровотока через эти анастомозы. Кроме того, прямая визуализация, точное измерение объема предсердного шунта, а также выявление или исключение обструкции легочной артерии или замедления венозного кровотока достижимы и после операций Гленна или Блелока.
При оценке состояния больных, перенесших операции Сеннинга или Мастарда трансторакальная эхокардиография может оказаться недостаточно информативной. При чреспищеводном же доступе в этих случаях можно легко выявить обструкцию полой вены или внутрисистемного венозного предсердия, определить места неустраненной недостаточности или препятствия дренированию каждой из легочных вен.

Стресс-тесты

У беременных женщин ишемическая болезнь сердца встречается редко, ее можно наблюдать у больных с семейной гиперхолестеринемией, особенно при ее редком гомозиготном типе, или у больных с системной красной волчанкой либо синдромом антифосфолипидных антител.
Нагрузочный тест с бегущей дорожкой очень полезен при обследовании до наступления беременности, особенно женщин с аортальным стенозом, у которых в покое симптоматика отсутствует. В этих случаях при проведении теста можно спровоцировать субэндокардиальную ишемию или падение артериального давления, что указывает на повышенный риск вынашивания беременности. Более формализованное определение способности сердечно-легочной системы переносить физические нагрузки целесообразно провести, чтобы дать женщине с пограничными нарушениями рекомендации относительно ее готовности к беременности.
Стресс-эхокардиография (с применением физической нагрузки или капельным введением добутамина) может сделать более специфичным диагностический тест с бегущей дорожкой при выявлении ишемии и определении степени ее тяжести у больных высокого риска и с возможным поражением коронарных артерий.

Эхокардиография плода

За последние двадцать лет эхокардиография плода была значительно усовершенствована, настоящее время сердце плода доступно визуализации уже на 16-18-й неделе беременности, а врожденные аномалии можно выявлять, начиная с 18—20-й недели. Самым лучшим является четырехкамерный доступ, ось которого проходит через атриовентрикулярное соединение. Это дает возможность оценить число и относительные размеры желудочков и предсердий, так же как и число и размеры атриовентрикулярных клапанов. Такой доступ можно осуществить у 96 % беременных женщин. Следует обращать особое внимание на следующее:

• Сердце должно занимать не больше одной трети объема грудной клетки.
• Предсердия должны иметь одинаковый размер.
• Должно быть два желудочка одинакового размера, которые сокращаются с одинаковой скоростью и синхронно.
• Два атриовентрикулярных клапана должны смыкаться у стенок предсердий и желудочков в плоскости сухожильной перегородки.
• Овальное отверстие должно быть открыто.
• Межжелудочковая перегородка не должна иметь дефектов.

Эхокардиографию плода должен выполнять специалист, разбирающийся в патологии плода, а не просто просмотревший множество нормальных плодов. Трансвагинальная эхокардиография плода облегчает раннюю визуализацию его сердца.
Распознавание сердечно-сосудистой патологии имеет важное значение, так как позволяет выбрать адекватную тактику лекарственного лечения, разработать разумный план родоразрешения и решить вопрос о методе анестезии. Только при немногих поражениях сердца, например, при синдроме Эйзенменгера или при первичной легочной гипертензии, показано раннее прерывание беременности из-за высокого риска смерти матери.