Виды абортусов и методы их забора

Виды абортусов и методы их забора

Материал после вакуум-аспирации (вакуум-экскохлеации), так называемый мини-аборт, для морфологического исследования абортусов непригоден.

.

Медицинские абортусы 1-го триместра обычно получают после одномоментного прерывания беременности путем кюретажа в сроке с 11-й до 13-й недели. Успешность исследования плодов 1-го триместра, как правило разрушенных при аборте, зависит от полноты и качества доставленного материала. После кюретажа весь соскоб полностью сливают в стерильный флакон (пол-литровую банку), ничем не заливая, и в максимально короткие сроки в тот же день доставляют в патологоанатомическое отделение. Так же поступают и в случаях забора материала после кюретажа при неразвивающихся беременностях. При скудном соскобе весь материал следует поместить в стерильный флакон с физиологическим раствором.

Материал абортусов 2-го триместра также должен исследоваться в кратчайшие сроки. В отдельных случаях плод замораживают при температуре -20 °С. Однако такая процедура, исключающая дальнейшее цитогенетическое исследование, используется только при транспортировке материала.

В случае необходимости допускается хранение абортного материала до транспортировки из абортного отделения в холодильнике при температуре +4 °С не более суток.

Определение возраста абортуса

В практической работе детского патологоанатома при определении возраста в 1 -м триместре лучше использовать постовуляторный гестационный возраст.

У целых эмбрионов для определения возраста, начиная с 4-5-й недели, измеряют теменно-копчиковую длину (ТКД) в миллиметрах. Поскольку зародыши, полученные при искусственном прерывании беременности, обычно оказываются разрушенными при кюретаже, измерение их ТКД не всегда представляется возможным. В качестве анатомического подхода к установлению возраста эмбрионов используется система стадий развития, предложенная институтом Карнеги, включающая определение совокупности качественных признаков, характерных для той или иной стадии развития зародыша. В эмбриональном периоде до конца 8-й недели после овуляции, когда эмбрион достигает длины 30 мм, принято выделять 23 стадии.

Определение возраста зародышей 3-го месяца жизни (старше 8 недель) проводится с учетом длины стопы и наличия первичных центров окостенения (ПЦО) в кистях и стопах вследствие невозможности в большинстве случаев измерения ТКД.

Во 2-м триместре удобнее использовать постменструационный возраст, который совпадает со сроком гестации. Согласно рекомендациям ВОЗ внутриутробным возрастом плода считается отрезок времени в полных неделях между 1-м днем последней менструации и днем прерывания беременности.

Наиболее распространенным анатомическим критерием возраста плодов 2-го триместра является масса. У расчлененных плодов, абортусов с водянками, шейными кистами, тератомами, гидроцефалией и рядом других нарушений развития при определении возраста предпочтение отдают измерению ТКД, длины стопы и других параметров, для которых проводится корреляция с возрастом плода.

Многие хромосомные и нехромосомные синдромы, а также скелетные дисплазии сопровождаются пренатальной гипоплазией, выражающейся в несоответствии массы плода его возрастной норме. Поэтому во всех случаях необходимо проводить определение массы тела и ТКД; определение массы отдельных органов и измерение длин некоторых сегментов тела: кисти, предплечья, плеча, бедра, голени.

Особенности морфологического исследования абортусов

В практических целях материал ранних абортусов делят на полные и неполные образцы. Полный образец обычно состоит из хориального мешка с эмбрионом, децидуальной ткани и кровяного сгустка. Хориальный мешок может быть интактным, вскрытым или фрагментированным. Если хориальный мешок неинтактный и эмбрион не обнаружен, то образец рассматривают как неполный. При ранних спонтанных абортах обычно встречаются неполные образцы, часто состоящие только из фрагментов хориального мешка, децидуальной оболочки и кровяного сгустка. Абортированный интактный хориальный мешок обычно погружен в децидуальную оболочку, которая представляет собой слепок полости матки. Размеры хориального мешка колеблются от 5 до 80 мм в диаметре и составляют в 3—4 недели после овуляции 15-20 мм, в конце 4-й недели - до 30 мм, 5-й недели - 33 мм, 6-7-й недели - 42-45 мм, 8-9-й недели - 51-54 мм, 10-й недели - 60-63 мм, 11-12-й недели - 81-90 мм.

Обращают внимание на состояние амниотической оболочки. С 7-й недели беременности вследствие расширения амниотической полости амнион приближается к хориону и вскоре рыхло присоединяется к его внутренней поверхности, вызывая прогрессивную редукцию целомической полости. В 12 недель гестации хориоамниотическое слияние завершается. Задержка слияния часто обусловлена хромосомными аномалиями: трисомиями 18 и 21. Обнаружение амниона, отделенного от хориона на большом протяжении, является маркером хромосомных аномалий. Выраженная для срока дифференциация полостей амниона и хориона либо преждевременное слияние сочетаются со структурными аномалиями плода: амниотическими деформациями, комплексами «аномалия стебля тела» и «конечность - боковая стенка туловища».

Вскрытие зародышевых мешков проводится под бинокулярным стереомикроскопом с разрешающей способностью (х 25). В качестве секционного инструментария удобнее пользоваться пинцетом и ножницами, применяемыми в офтальмологии. Целый зародышевый мешок (с эмбрионом или без него) помещают в стерильную чашку Петри, заполненную физиологическим раствором, осматривают ворсинчатый хорион: степень развития и расположения на поверхности плодного пузыря, наличие кровоизлияний, гидропической и псевдокистозной дистрофии ворсин. Затем полость зародышевого мешка осторожно вскрывают, фиксируя топографическое расположение по отношению к ворсинчатому или гладкому хориону эмбриона (если таковой был), наличие амниотической оболочки (полости), желточного мешка и пуповины.

Патологоанатомическое исследование эмбрионов и разрушенных при кюретаже плодов 11-13 недель производят в стерильных условиях, под бинокулярным стереомикроскопом в чашке Петри с физиологическим раствором. Исследование плодов, абортированных после ультразвуковой пренатальной диагностики пороков развития, начинают с извлечения фрагментов плода из соскоба, объем которого в 1-м триместре, в зависимости от срока гестации, составляет от 200 до 400 мл. После тщательного осмотра измеряют размеры зародышей, производится их диссекция, осмотр и измерение отдельных органов, далее определяется возраст. Сердце плодов старше 8 недель вскрывают с помощью глазных пружинных ножниц последовательной микродиссекцией (по току крови, начиная с правого предсердия), позволяющей исследовать внутреннюю поверхность обоих желудочков, атриовентрикулярные и полулунные клапаны.

Плоды 2-го триместра вскрывают методом полной эвисцерации, описанной Г.И. Шором. Для уточнения нозологической формы скелетной дисплазии до вскрытия необходимо сделать рентгеновский снимок плода. Наружные половые органы извлекают в едином комплексе с мочевой системой.

Определенные сложности представляет собой исследование головного мозга, консистенция которого (особенно в случаях гидроцефалии и мацерации плодов) остается настолько мягкой даже после продолжительной фиксации, что не представляется возможным ни извлечь головной мозг из полости черепа целиком, ни произвести определение размеров желудочков мозга. Поэтому при необходимости морфологической верификации пренатально установленного диагноза гидроцефалии целесообразно глубокое замораживание (до -20 °С) плода и проведение трех фронтальных распилов головки, на которых хорошо определяются размеры желудочков и толщина коры больших полушарий. Размеры желудочков сопоставляют с возрастными нормативами.

На одном из распилов визуализируется также сильвиев водопровод, оценка диаметра которого необходима для установления диагноза Х-сцепленной гидроцефалии. Перед помещением плода в морозильник необходимо максимально отвести головку в дорзальную сторону, что в дальнейшем облегчит производство распилов. Срединный распил производят на уровне середины ушной раковины, два других - отступив 1-1,5 см в дорзальную и вентральную стороны.

Если в результате осмотра и вскрытия зародыша обнаруживают пороки развития, то аномально сформированный орган желательно сфотографировать.

Гистологическое и цитогенетическое исследования

Забор материала для цитогенетического исследования должен быть осуществлен с соблюдением следующего требования: не позже 24 ч после проведения аборта в условиях стерильного хранения продукта зачатия.

У ранних абортусов для выявления хромосомных аномалий обычно берут ворсины хориона, отделенные от децидуальной ткани (не менее 15-20 мл). Затем ворсины помещают в среду НАМ, Amnomax, Chang или раствор Хэнкса с гепарином (3 мл гепарина, 0,7 мл антибиотика на 70 мл). До посадки под контролем стереомикроскопа в стерильных условиях должен быть произведен отбор материала плода от материнских тканей. Для дальнейшего анализа отбираются лишь те фрагменты, которые обладают типичной морфологией хориальных ворсин.

При наличии эмбрионов цитогенетические исследования проводят в метафазных пластинках культуры фибробластов кожи, для чего берут зачатки конечностей или ткань боковой стенки туловища.

Поскольку в эмбриональном периоде лишь половина хромосомных болезней имеет морфологическую манифестацию, а в разрушенном материале возможна неполная диагностика МВПР, все зародыши с пороками развития и гигромой шеи в случаях, когда женщина избирает прерывание беременности без пренатальной инвазивной диагностики, подлежат цитогенетическому исследованию.

Показаниями для цитогенетического исследования у плодов служат МВПР. В этих случаях для получения культуры фибробластов и дальнейшего цитогенетического исследования берут полоску кожи с передней поверхности грудной клетки плода.

  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 5612 раз