Эктопическая беременность: лечение, симптомы, диагностика, причины

Имплантирование оплодотворенной яйцеклетки в матку, однако, зависит от свободной доставки по фаллопиевой трубе (где происходит оплодотворение). Если в вашей трубе есть рубцы, оставленные предыдущей инфекцией (хламидиоз, гонорея, даже туберкулез таза), от эндометриоза или даже от старой перевязки маточных труб, перемещающаяся оплодотворенная яйцеклетка может повиснуть где-либо, до того как попасть в матку. Причины такого типа помехи нормальному продвижению часто остаются неизвестными. И это плохо.

Первые симптомы внематочной беременности:

• Вагинальное кровотечение.
• Тазовая боль.

Внематочная беременность - это когда беременность располагается в трубе или в другом месте, но не в матке. Она обычно погибает, вызывая, в качестве симптома, кровотечение, часто сопровождаемое сильной болью в тазу. Выяснение уровня hCG и вагинальное УЗИ необходимы для раннего диагностирования. Лечение осуществляется с помощью сохранной операции, агрессивной хирургии (если есть кровоизлияние) или химиотерапии для разрушения эктопической беременности.

Эктопическая беременность случается, когда оплодотворенная яйцеклетка водворяется где-либо вне вашей матки. Такие места, как трубы, или, что менее вероятно, брюшная полость, не могут обеспечить развитие беременности, как может это сделать матка. Ваша матка - это особенный орган, обладающий способностью самостоятельно удерживать такое увеличивающееся явление, как беременность, вплоть до созревания ребенка. Ваша труба не может растянуться сколько-нибудь значительно, и, когда она это делает, это сопровождается болью или даже разрывом, что создает критическую геморрагическую ситуацию. Обычно такая беременность погибает в трубе. Сегодня хирургическое лечение совершается с помощью лапароскопа, либо путем выдавливания эктопической беременности из трубы (что предпочтительнее), или удалением той части трубы, в которой держится эктопическая беременность (этот метод лучше применять тогда, когда это уже не первый случай беременности в этой трубе). Эктопическая беременность может быть выдавлена из отверстия в конце трубы или через сделанный небольшой продольный разрез. К сожалению, при сильном кровотечении консервативное лечение может оказаться неблагоразумным и насечка делается, чтобы решить проблему с помощью обычной хирургии.

В некоторых случаях годится нехирургический подход, а именно применение химиотерапевтического (противоракового) средства метотрексата (МТХ). Это фетоцидальное вещество, приводящее к резорбции.

При всех беременностях и при всех видах выкидыша лечение матерей с отрицательным резус-фактором (см. главу 4) должно включать RhoGam, чтобы предотвратить иммуннологическое нападение на последующих детей. Этот укол с антителами заставит вашу иммунную систему думать, что она уже отреагировала на кровь ребенка, которого она рассматривает как чуждого, и предотвратит, таким образом, выработку антител, способных атаковать будущую беременность.

Увеличение количества заболеваний, передающихся половым путем (ЗПП), привело к распространению случаев эктопической беременности (одна из ста). Но в условиях современного акушерства, тяжелые осложнения случаются редко. В большинстве случаев с ними справляется амбулаторная лапароскопическая хирургия. К сожалению, увеличивается возможность другой внематочной беременности из-за рубцов в трубе вследствие хирургического лечения первой внематочной беременности или по той же причине, которая вызвала первую.
Одна из самых серьезных угроз перенести внематочную беременность - хламидиоз. Эта инфекция часто бывает скрытой, только позднее начав преследовать женщину бесплодием или внематочными беременностями. Любая женщина; не состоящая в моногамных отношениях, должна проверяться на наличие хламидий вместе с плановым мазком Папаниколау. Оторвите эту страницу и дайте ее какой-нибудь доступной особе, которую вы знаете.

Опасность существует только тогда, когда у вашего ребенка резус-фактор положительный (противоположный вашему, если у вас он отрицательный). Но в случаях выкидыша или эктопической беременности, обычно бывает так мало плодной ткани, что группа крови плода не определяется. Так как RhoGam безвреден, даже если он лишний, рекомендации относительно его остаются в силе, если резус-фактор у вас отрицательный. Другими словами, если сомневаетесь — примите RhoGam. В качестве альтернативы можно провести анализ крови — тест Клейнхауэра-Бетке, чтобы посмотреть, есть ли в вашей крови плодные клетки. Если они есть, по их количеству определяют, сколько было получено RhoGam.

Сегодня, когда есть возможность раннего измерения hCG (гормона беременности) и вагинального УЗИ, обнаружение и лечение внематочной беременности консервативным путем становится все более обычным явлением. Симптомы, которые могут предупредить врача-акушера, включая вагинальное кровотечение, являются результатом гормонального спада, когда беременность гибнет. Так как кровотечение на раннем сроке беременности вызывает подозрение на угрожающий выкидыш, ультразвук и уровни hCG могут помочь в дальнейшем установить и внематочную беременность тоже.

Классические симптомы - это чаше всего (но не всегда) тазовая боль с одной стороны (обычно, там, где находится эктопическая беременность) и вагинальное кровотечение на ранней стадии беременности. Но картина может быть коварно-уклончивой. Я привозил в хирургическое отделение пациентку, у которой не было боли, но с животом, наполненным кровью, и я видел много случаев, когда болела торона, противоположная той, где находилась беременность. Структура, растянувшись до предела из-за увеличивающейся беременности, в конце концов, разорвется, порвав кровеносные сосуды, ее питающие (кровеносные сосуды, количество которых уже увеличилось благодаря беременности). В результате разрыва происходит сильное кровоизлияние, которое может вызвать внезапный коллапс. Медленно, в течение нескольких часов нарастающая боль может указывать на кровоточащую трубную беременность. Если клиническая картина размыта, а состояние пациентки стабильное, анализы крови, как правило, могут показать уровни гормонов, позволяющие выставить диагноз. Если есть хоть малейшее сомнение, диагностическая лапароскопия поможет этот диагноз подтвердить. Это ручной инструмент, безопасный для нормальной беременности, если она окажется таковой.

Часто внутреннее кровотечение оказывается способным вызвать немалое скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум). С помощью лапароскопии или насечек кровь выходит, места кровотечений перетягивают, а эктопическую беременность высасывают или вытаскивают. Иногда эктопическая беременность погибает так рано, что никакого лечения не требуется.

Внематочная беременность так же трагична, как и выкидыш, за исключением того, что горе проходит быстрее, вытесненное беспокойством из-за дополнительной опасности, которая угрожает жизни женщины и ее репродуктивной функции. Потенциально опасное состояние, эктопическая беременность, есть не что иное, как беременность, которая высадилась не в матке, т.е. в не подходящем для этого месте.

Если у женщины уже была внематочная беременность, совсем не обязательно, что у нее будет другая, даже если причина, вызвавшая первую, все еще не устранена. Но она рискует больше тех женщин,,у которых не было подобных предыдущих случаев. Тем не менее повторная эктопическая беременность в той же самой трубе может стать основанием для удаления этой трубы. Здравый смысл побеждает.

Эктопическая беременность не может быть доношена и либо разрывается, либо подвергается обратному развитию. Диагностика основывается на измерении р-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение может быть хирургическим (лапароскопическим или лапаротомным доступом) или консервативным (терапия метотрексатом).

Причины эктопической беременности

Повреждения трубы увеличивают риск. Особые факторы риска включают:

• ранее перенесенные эктопические беременности;
• перенесенные ВЗОТ (особенно хламидийной этиологии);
• предшествующие операции на тазовых органах, включая лигирование маточных труб.

Другие специфические факторы риска включают:

• использование ВМС,
• бесплодие,
• многочисленные половые партнеры,
• курение сигарет,
• воздействие диэтилстилбестрола,
• искусственные аборты в анамнезе.

Беременность на фоне ВМС возникает редко.

Патофизиология эктопической беременности

Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000-30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся индукции овуляции или ВРТ, таких как ЭКО или GIFT.

Структура, содержащая плодное яйцо, как правило, разрывается в сроки 6-16 нед. Кровь в брюшной полости раздражает брюшину. Чем позже случился разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск смертельного исхода.

Симптомы и признаки эктопической беременности

Симптомы варьируют и нередко отсутствуют до момента разрыва плодовместилища. Многие пациентки предъявляют жалобы на тазовые боли (иногда схваткообразные) и/или кровотечение. Может наблюдаться (не всегда) задержка месячных, и пациентка может не подозревать о своей беременности.

Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.

Диагностика эктопической беременности

• Сывороточный уровень β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (β-ХГЧ).
• УЗИ таза.
• Иногда лапароскопия.

Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Первым шагом является выполнение анализа мочи на беременность, чувствительность которого при любой беременности составляет 99%. Если β-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если при наличии β-ХГЧ в моче или клинически значимых признаков, следует выполнить количественное определение β-субъединицы ХГЧ и УЗИ.

Если количество β-ХГЧ в сыворотке <5 мМЕ/ мл, эктопическая беременность исключена. При выявлении плодного яйца в полости матки при УЗИ эктопическая беременность крайне маловероятна, за исключением женщин, подвергшихся ВРТ (которые повышают риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в трубном углу или в брюшной полости по данным УЗИ на самом деле может оказаться маточной.

Если сывороточный уровень β-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемую дискриминационную зону), при УЗИ должна быть выявлена маточная беременность. Этот уровень составляет около 2000 мМЕ/мл. Если уровень β-ХГЧ выше дискриминационных значений, а плодное яйцо в матке не обнаружено, вероятна эктопическая беременность. Применение цветного допплеровского УЗИ может повысить точность исследования.

Если уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клинически предполагается эктопическая беременность, для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия. Если эктопическая беременность маловероятна, а пациентка стабильна, сывороточные уровни β-ХГЧ можно мониторировать при амбулаторном наблюдении (как правило, каждые 2 дня). При эктопической беременности (и выкидышах) уровни могут быть ниже ожидаемых по сроку предполагаемой беременности и не удваиваются настолько быстро. Если уровни β-ХГЧ не растут, как следовало бы ожидать, или, наоборот, снижаются, следует снова вернуться к вопросу возможности спонтанного выкидыша или эктопической беременности.

Прогноз эктопической беременности

Эктопическая беременность фатальна для плода, но если предпринять лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери крайне маловероятна.

Лечение эктопической беременности

• Хирургическое (как правило).
• Метотрексат при небольших ненарушенных эктопических беременностях.

Хирургическое лечение. Пациентки с нестабильной динамикой нуждаются в экстренной лапаротомии и лечении геморрагического шока. При стабильном состоянии пациентки возможно хирургическое лечение лапароскопическим доступом, но иногда требуется лапаротомия. По возможности с целью сохранения маточной трубы выполняют сальпинготомию с использованием электрохирургии, ультразвуковой или лазерной энергии, после чего эвакуируют плодное яйцо.

Сальпингоктомия показана в любом из следующих случаев:

• при рецидиве эктопической беременности или если ее размер >5 см;
• если трубы значительно повреждены;
• если не планируются беременности в будущем.

Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.

Метотрексат. Если ненарушенная трубная беременность <3,0 см в диаметре, сердцебиение плода не определяется и уровень β-ХГЧ <5000 мМЕ/мл (оптимально), но не превышает 15000 мМЕ/мл, можно дать женщине однократную дозу метотрексата. Измерение уровня β-ХГЧ и УЗИ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень β-ХГЧ не снижается на 15%, следует дать еще одну дозу метотрексата или прибегнуть к хирургии. В качестве альтернативы уровень β-ХГЧ определяют на 1 и 7 день, а вторую дозу метотрексата дают, если не наблюдается снижения на 25%. 15-20% женщин, леченных метотрексатом, нуждаются в повторной дозе препарата.

Уровень β-ХГЧ измеряют еженедельно до полного исчезновения. Частота успешного лечения метотрексатом составляет около 87%.