Принципы ведения беременности

Общий анамнез: перенесенные заболевания (хронические заболевания, инфекции, оперативные вмешательства), наследственные заболевания, переливания крови.

Акушерский анамнез: способ зачатия, предыдущие беременности и роды (ранние и поздние выкидыши, прерывания беременности, внематочные беременности, мертворождение), течение беременности (двигательная активность плода), кровотечения, преждевременные схватки, количество околоплодных вод.

Медикаментозный анамнез: прием препаратов (регулярный); употребление никотина, алкоголя и наркотиков.

Социальный анамнез: возраст, профессия, семейное положение, возраст и профессия отца ребенка.

Семейный анамнез и анамнез окружения: наследственные заболевания, гипертония, болезни обмена веществ, опухоли, тромбозы, эмболии, многоплодные беременности, инфекционные заболевания (в том числе и в ближайшем окружении, например, в детском саду).

Диагностика беременности

Недостоверные признаки беременности: тошнота, рвота, увеличение молочных желез, гиперпигментация ареолы/белой линии живота, цианотичное окрашивание малых половых губ и стенок влагалища.

Предположительные признаки беременности: вторичная аменорея, увеличение размеров матки и ее размягчение, сокращения матки, симптом Пискачека (одностороннее рыхлое выпячивание матки), симптом Хегара (легкая сжимаемость нижнего сегмента матки).

Достоверные признаки беременности: признаки околоплодного пузыря либо эмбриональных структур (5/6-я недели гестации), либо сердцебиение плода (с 6/7-й недели) при УЗИ, положительный тест на хориогонадотропин (ХГТ), аускультация тонов сердца плода (с 12-й недели), ощущение частей тела плода (с 18-й недели) и движений плода (с 20-й недели).

Установление срока беременности/расчет даты родов:

• Формула Нагеля: первый день последней менструации - 3 календарных месяца + 1 год + 1 неделя ± х (х = отклонения от 28 дневного менструального цикла).
• Ультразвуковая биометрия плода.
• Анамнез менструаций.
• Возможны отклонения от расчетного срока родов вследствие колебаний менструального цикла, а также из-за имплантационного кровотечения (принимается за менструальное). Ультразвуковая оценка гестационного возраста более точна в 1-м триместре (до достижения КТР< 35 мм). Доверительный интервал 3—5 дней [Е1].

Консультации / рекомендации во время беременности

Прием лекарств:

• Заместительный прием фолиевой кислоты (400 мкг/сутки) перед зачатием и минимум до 10-й недели гестации с целью предупреждения дефектов нервной трубки и расщелин лица.
• Заместительный прием препаратов железа при уровне гемоглобина.
• Йодопрофилактика (200 мкг/сутки) до наступления беременности, в течение всей беременности и весь период лактации; противопоказания — проявления заболеваний щитовидной железы.
• Заместительная терапия — магний (внутрь) при судорогах икроножных мышц 150—450 мг/сутки.

Питание:

• Достаточное поступление кальция.
• Избегать возбуждающих пищевых средств (никотин, кофеин, алкоголь). Опасайтесь сырого мяса (токсоплазмоз), сырого молока (листериоз).
• Ограничение набора массы тела (в среднем 12—15 кг).

Резус-профилактика: резус-негативным матерям в сроке 28 недель гестации вводится 1 ампула AntiD (300 мкг).

Профилактические прививки во время беременности:

• Активные прививки противопоказаны во время беременности. По строгим показаниям возможно применение противостолбнячной и полиомиелитной вакцин.
• Пассивная иммунизация (IgG проникают трансплацентарно к ребенку): Стандартными иммуноглобулинами, например, гепатит А, корь. Специфическими иммуноглобулинами против гепатита В, клещевого энцефалита, свинки, краснухи, бешенства и ветряной оспы (использовать по возможности сразу же после экспозиции).

Половая жизнь во время беременности: часты контактные кровотечения (ссадины, гиперемия), эякулят содержит простагландины (ускоряют созревание матки). Противопоказания: кровотечения, угроза преждевременных родов и предлежание плаценты.

Гимнастика для беременных с 30 недели беременности, массаж промежности.

Законодательные положения

Защита матери: запрет на необоснованное увольнение, запрет на работу в ночные смены, на работу с вредными веществами и облучением, со сдельной оплатой, а также в положении стоя, запрет на работу за 6 недель до расчетного срока родов и в первые 8 недель после родов (при многоплодной беременности или преждевременном родоразрешении — 12 недель).

Положение о материнстве: регулирует объем наблюдений и диагностических мероприятий на протяжении беременности (например, бесплатные лекарства во время беременности).

Пособие по рождению ребенка: внесена поправка 1.1.2007 — деньги на воспитание — 67 % от предыдущего заработка.

Продолжительность отпуска по уходу за ребенком: отпуск начинается со дня рождения, длится 36 месяцев, может быть разделен между родителями максимально на 3 части; условием является профессиональная занятость.

Частота профилактических обследований

До 32 недель гетации: обследования каждые 4 недели.

С 32 недели гестации: обследования каждые 2 недели до расчетного срока родов.

Начиная с расчетного дня родов: обследования более частые (вагинальный осмотр, КТГ, УЗИ количества околоплодных вод).

• Расчетный срок родов +10: подготовка к родоразрешению либо госпитализация.

Объем и содержание профилактических обследований

Физикальные исследования:

• Общий осмотр беременной: АД, ЧСС, температура тела, масса тела (во время каждого посещения), измерение ромба Михаэлиса (для оценки формы и размеров таза), отеки, варикоз, стрии, молочные железы. Пальпация (четыре приема Леопольда для определения дна матки, положения и позиции плода), перкуссия, аускультация.
• Мануальное вагинальное обследование: влагалище, размер шейки и ее консистенция, позиция и открытие зева матки, высота предлежащей части тела плода, плодного пузыря, внутренней поверхности выхода из таза, угол лобковой кости (только при первичном обследовании).

Цитологическое /микробиологическое исследование:

• Цитология: мазок из шейки матки и окрашивание по Папаниколау, если предыдущее исследование выполнялось более 1 года назад или при макроскопически видимых изменениях.
• Микробиология: исследование нативного мазка, посев из шейки матки в случае возникновения преждевременных схваток, преждевременного излития вод, при белях из влагалища и/или зуде. При подозрении на колонизацию влагалища — скрининг на хламидии, мазок на стрептококки группы В (СГВ) (36 недель или раньше при соответствующей симптоматике).
• Скрининг вагинального рН при каждом вагинальном обследовании либо самообследовании пациенткой (границы нормы 3,8—4,2, обусловлено колонизацией влагалища лактобактериями). рН> 4,5 свидетельствует о бактериальном вагинозе, трихомониазе или цервиците, обусловленном в большинстве случаев хламидиями либо уреаплазмами.

Лабораторные исследования:

• Средняя порция мочи, общий анализ крови при каждом обследовании, т.е. каждые 4 недели.
• Группа крови (если неизвестна с 1 беременности). Тест на антитела, серологические исследования крови (краснуха, сифилис, ВИЧ) при первом обследовании, т. е. при оформлении обменной карты (на ранних сроках).
• Тест на антитела: при негативных результатах повторяется в каждом триместре.
• Гепатит В и С: после 32 недель.

Карлиотокография (КТГ) с 32 недель, возможно ранее, либо токограмма прежде всего при преждевременных схватках, преждевременном излитии околоплодных вод.

Амниоскопия (устаревший):

• Показания: переношенная беременность, прежде всего плацентарная недостаточность.
• Условие: открытие маточного зева не менее, чем на 2 см.
• Оценка цвета околоплодных вод: либо светлые, либо желтые (зеленые), при отхождении мекония (в постгипоксическую фазу).

Ультразвуковое исследование:

• 1-й скрининг (9-12 недели): диагностика беременности (внутри/ внематочная), количество плодных пузырей и эмбрионов, КТР, форма черепа (анэнцефалия?), ЧСС и двигательная активность плода, толщина шейной складки с 11+0 до 13+6 недель гестации (при больших значениях в первую очередь исключать хромосомные аберрации).
• 2-й скрининг (19—22 недели): дифференцированный скрининг органов ребенка, биометрия, расположение плаценты, количество околоплодных вод, маточная перфузия (сонография с допплером).
• 3-й скрининг (29—32 недели): положение ребенка и его размеры, оценка темпов роста, расположение плаценты, количество околоплодных вод (повторный осмотр органов при подозрении на аномалии развития).
• Дополнительные УЗИ и, возможно, исследование с допплером (маточно-плацентарный кровоток) осуществляется только по специальным показаниям.

Прочее:

• Заполнение либо дополнение обменной карты беременной.
• Регистрация беременной в клинике (где будет осуществляться родоразрешение) в сроке 32—36 недель. Госпитализация после начала родовой деятельности либо в расчетный день родов.
• Беременным, принимающим противоэпилептические препараты (например, фенитоин или карбамазепин), пренатально может быть назначен витамин К. Дозировка: за 4 недели до расчетного срока родов начать с 10 мг/ сутки, за 2 недели — с 20 мг/сутки.

Внимание, новорожденным в любом случае в первые 2 недели дополнительно назначается прием каждые 3 дня 1 мг витамина К внутрь.