Внутриутробная асфиксия плода

Этиология асфиксии весьма разнообразна. Многообразие причин, приводящих к развитию ее у внутриутробного плода, можно свести в следующие группы.
Асфиксия плода, обусловленная недостатком кислорода и избытком углекислоты в организме матери. Это состояние возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременной, особенно при декомпенсированных и субкомпенсированных пороках сердца, заболеваниях легких— эмфиземе, пневмонии, туберкулезе и др., малокровии, хроническом и остром, например при предлежании плаценты, и др.

Асфиксия плода, обусловленная затруднением притока крови к плоду. Это состояние возникает при истинных узлах пуповины, затягивающихся во время беременности и в родах; в случае прижатия головкой петли выпавшей пуповины или прижатия пуповины головкой в родах при тазовых предлежаниях, вследствие чего прекращается ток крови в сосудах пуповины; при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, кроме этого, происходит застой крови в сосудах мозга и рефлекторная остановка сердца; в результате патологических изменений в сосудах матки, нарушающих функциональные их свойства,— понижение циркуляции крови вследствие уменьшения просвета сосудов, ослабление сократительной способности стенок сосудов, повышение порозности последних и т. д. (наблюдаются при хронических и острых инфекциях, особенно при гриппе у беременной, при токсикозах беременности, перенашивании беременности и др.); при преждевременной отслойке плаценты — полной или частичной (полное или частичное прекращение циркуляции крови в маточно-плацентарной системе кровообращения) ; вследствие слишком частых, продолжительных или судорожных сокращений матки, затрудняющих или прекращающих циркуляцию крови в сосудах маточно-плацентарной системы кровообращения, и т. п.

Асфиксия плода, обусловленная нарушением функции центральной нервной системы плода. Она возникает при внутричерепной травме и вызванных ею различных патологических процессах в головном мозгу (сдавление, отек, кровоизлияние, надрыв мозжечкового намета) и при различных видах аномалий развития (грыжа головного мозга, анэнцефалия, гидроцефалия и др.) - Во всех этих случаях асфиксия обычно появляется вскоре после рождения плода, когда прекращается приток к плоду кислорода вместе с кровью по пуповинным сосудам.

Асфиксия плода, обусловленная полной или частичной.непроходимостью для воздуха дыхательных путей. Она возникает вследствие попадания в них слизи и околоплодных вод из родового канала при внутриутробном дыхании плода, если по какой-нибудь причине это произошло. Асфиксия начинается в большинстве таких случаев вскоре после рождения плода.

Патогенез. Газовый обмен у плода протекает в более сложных условиях, чем во время внеутробной жизни. Так, кислород попадает в его организм не непосредственно из воздуха, а из крови матери, притекающей к плоду через межворсинчатые пространства. То же наблюдается и в отношении выведения углекислоты из организма плода.
Улучшение снабжения плода кислородом осуществляется благодаря развитию приспособительных механизмов. К ним относятся: повышение «дыхательной поверхности» крови за счет усиленного развития сосудистой сети основного органа обмена веществ между матерью и плодом — плаценты; повышенная скорость кровообращения у плода, проявляющаяся в учащенном пульсе (в среднем 130 ударов в минуту); повышенное содержание в крови плода эритроцитов, гемоглобина.

Клиническое течение. Клиническая картина асфиксии различна и зависит от того, какой степени достигают указанные выше патологические процессы, приводящие к внутриутробной асфиксии плода, и насколько быстро они развиваются.
Ухудшение состояния плода может начаться еще во время беременности и протекать медленно — в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. Так, например, бывает при токсикозах беременности, перенашивании и некоторых хронических инфекциях (сифилис, малярия). О дородовой (антенатальной) внутриутробно развивающейся гипоксемии плода говорят интенсивные и частые его движения или, наоборот, пассивное поведение плода, а главное, ухудшение его сердечной деятельности: ускорение или замедление сердцебиения, приглушение сердечных тонов.
Однако в большинстве случаев внутриутробная асфиксия плода возникает и развивается во время родов (интранатально), притом в течение короткого времени или даже внезапно, чаще всего после отхождения вод. Это зависит от связанного с сокращениями матки нарушения маточно-плацентарного кровообращения, плотного обхватывания плода стенками матки, неравномерного давления на головку выше пояса прилегания (внутриматочное давление) и ниже последнего (наружное, атмосферное давление), сдавления черепа стенками родового канала и др.
В развитии внутриутробной асфиксии плода можно проследить три этапа. Каждому из этих этапов соответствует та или иная степень развития асфиксии, характеризующая тяжесть ее течения. Развивающуюся асфиксию можно обнаружить по трем основным признакам: 1) по изменениям сердечной деятельности плода; 2) по «поведению» плода (характер и сила совершаемых им движений); 3) по характеру околоплодных вод (та или иная степень примеси мекония).

При первой (легкой) степени асфиксии наблюдается учащение сердцебиения плода или его замедление. В более редких случаях асфиксия начинается сразу с замедления сердцебиения плода, обычно в пределах 100—120 ударов в минуту.
Если ребенок рождается в первой степени асфиксии, он дышит редко и поверхностно, цианоз кожных покровов выражен слабо. Эти явления обычно устраняются самопроизвольно и быстро.

При второй (средней) степени асфиксии сердечные тоны плода, участившиеся до этого до 160.
Ребенок, родившийся во второй степени асфиксии, резко цианотичен (синяя асфиксия, asphyxia livida), не дышит, так как дыхательный центр угнетен или дыхательные пути закупорены околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения (аспирационная асфиксия); сердечные его тоны значительно или резко замедлены, глухи, но ритмичны. Принятием надлежащих мер ребенка обычно удается оживить, если причиной асфиксии не является тяжелая внутричерепная травма или аномалии развития плода.

{module директ4}

При третьей (тяжелой) степени асфиксии сердечные тоны плода резко ускоряются или, напротив, резко замедляются, аритмичны, глухи. Движения конечностей плода, бывшие до этого интенсивными, замедляются и вскоре совсем прекращаются.
Ребенок, родившийся в таком состоянии, не дышит, сердечные тоны очень часты, не сосчитываются или, наоборот, резко замедлены; они глухи и аритмичны; кожные покровы бледны, ребенок находится в состоянии бледной асфиксии (asphyxia pallida). Оживить его удается лишь в отдельных случаях, однако и оживленные дети нередко гибнут или от аспирационной пневмонии, или от причины, вызвавшей тяжелую асфиксию, чаще всего от внутричерепной травмы.
Даже выраженная асфиксия может при дальнейшем течении родов устраниться или самопроизвольно, если прекратилось действие вызвавших ее причин, или благодаря принятым мерам. Этим можно объяснить, что в некоторых случаях, несмотря на имевшиеся в родах клинически ясно выраженные признаки асфиксии, плод рождается в хорошем состоянии, нормально дышит и быстро розовеет после глубоких вдохов.

Распознавание как самой асфиксии, так и степени ее развития не представляет трудностей. Основано оно на приведенной выше клинической картине и симптоматологии.

Профилактика внутриутробной асфиксии плода состоит в предупреждении и своевременном устранении ее причин. Сюда относится своевременная борьба с токсикозами беременности, с инфекциями, с недонашиванием и перенашиванием плода и др.
Характер лечебных мероприятий зависит от того, обнаруживается ли асфиксия до рождения плода (внутриутробная асфиксия) или тотчас после рождения (асфиксия новорожденного).

Терапия при внутриутробной асфиксии слагается из следующих мероприятий.

1. Устранение в пределах возможности осложнений беременности и родов, вызвавших асфиксию. Например, при слишком частых и сильных схватках назначают средства, снижающие сократительную деятельность матки, при выпадении петли пуповины ее вправляют и др.
2. Создание плоду условий, которые максимально благоприятствовали бы физиологическому функционированию важнейших его органов и систем, особенно центральной нервней системы. Сюда относится ряд мероприятий, предложенных и систематизированных В. Н. Хмелевским, А. П. Николаевым и М. М. Тюриной: а) обогащение по возможности кислородом организма плода через организм матери; б) повышение устойчивости и выносливости мозговых центров плода по отношению к губительному для них кислородному голоданию, что может быть достигнуто введением глюкозы через организм матери в организм плода; в) ликвидация создавшегося при асфиксии венозного застоя в сосудах мозга. К борьбе с асфиксией по методу Хмелевског о-Н иколаева приступают не только при начинающейся, а тем более при уже развившейся асфиксии, но и в тех случаях, когда это состояние можно предвидеть (профилактика асфиксии), например при родах переношенным плодом. Состоит этот метод в следующем.
3. Бережное родоразрешение (выходные и полостные щипцы, извлечение за тазовый конец) при наличии необходимых условий. В исключительных случаях допустимо произвести в интересах плода кесарево сечение.
   Пользуясь в руководимой нами клинике при угрожающей или начавшейся асфиксии плода методом Хмелевского-Николаева, мы тем не менее предпочитаем, как только наступили условия для бережного  родоразрешения, закончить роды при  головных предлежаниях наложением выходных или полостных щипцов, не теряя времени на повторное введение указанных выше средств.

Терапия при асфиксии новорожденного. Борьба с этим состоянием начинается с ограждения новорожденного от охлаждения. Она проводится большинством советских акушеров по методу Легенченко.
В тяжелых случаях асфиксии, пока пульсирует пуповина, целесообразно медленно ввести в пуповинную вену коразол или кофеин (0,1 мл 10% раствора).
Эффективным в борьбе с тяжелой асфиксией является метод Л. G. Персианинова: вливание под высоким давлением в одну из пупо-винных артерий 3 мл 10% раствора хлористого кальция и 5—7 мл 40% раствора глюкозы или хлористого кальция в той же дозировке и 30—40 мл консервированной донорской крови.
Хорошие результаты получены в руководимой нами клинике и от медленного введения в пуповинную вену 3—5 мл 10% раствора хлористого кальция.
Пуповину перевязывают и перерезают только после того, как новорожденный выведен из состояния асфиксии или прекратилась пульсация пуповины.
Всем детям, родившимся в состоянии асфиксии, подкожно вводят одно из следующих средств (если оно до этого не было введено в пуповинную вену): 0,2—0,3 мл 10% раствора кофеина, 0,2 мл 0,15% раствора цититона. Детей тепло укутывают в согретые пеленки и согревают электрическим рефлектором.
Белая асфиксия плода, как отмечалось выше, нередко является следствием внутричерепной травмы новорожденного. Поэтому во всех случаях глубокой асфиксии следует всячески избегать даже незначительных сотрясений новорожденного как при выведении его из состояния асфиксии, так в дальнейшем.
При безуспешности борьбы с асфиксией по методу, предложенному П. С. Легенченко, приступают к производству искусственного дыхания.

Новорожденного укладывают спинкой на стол и производят искусственное дыхание по методу Соколова. Этот метод заключается в ритмическом и синхронном сгибании и разгибании головки и ножек новорожденного, прижимаемых согнутыми коленями к животу. Допустим также метод искусственного дыхания по Сильвестру, заключающийся в поднимании ручек новорожденного выше головки и последующем прижимании их к туловищу; синхронно с этим другое лицо вытягивает ножки, а затем прижимает бедра к животу.
Оживление детей, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии, с помощью специальной аппаратуры (меха) находится в стадии изучения.

Искусственное дыхание следует производить на столике, покрытом согретой пеленкой, под тепловыми лучами электрического рефлектора, в течение всей процедуры. Оно может чередоваться с контрастными гидропатическими процедурами-—попеременным погружением ребенка в горячую (40°) и холодную (20°) воду. Заканчивается процедура погружением ребенка в горячую воду. Искусственное дыхание прекращают только после того, как установлена смерть новорожденного.
Новорожденные, выведенные из состояния асфиксии, должны находиться под особым наблюдением, так как может наступить рецидив. Таким детям в целях предупреждения сердечной слабости и пневмонии, часто осложняющих первые дни периода новорожденности, назначают вдыхание кислорода, сердечные средства и инъекции пенициллина.