Анестезия при различных заболеваниях сердца

Анестезия при цианотических пороках

Центральный цианоз возникает, когда концентрация ненасыщенного гемоглобина в артериальной крови составляет 5 г/л. При беременности анемия с разведением может маскировать этот симптом. При центральном цианозе смерть плода наступает в 50% случаев. Прогрессия или декомпенсация заболевания, обусловленные физиологическими изменениями при беременности, становятся очевидными, когда возникает застойная сердечная недостаточность, наступают преждевременные роды, имеет место низкий вес новорожденного, а иногда внезапно начинается аритмия. Усиление уже имеющегося цианоза вызвано снижением кровотока в легочной артерии вследствие падения резистентности системных сосудов, снижения функции правого желудочка (например, при тетраде Фалло, стенозе трехстворчатого клапана), повышенной потребности в кислороде и увеличении сброса крови справа налево. Для улучшения функции правого желудочка анестезиолог имеет ограниченные возможности. При некоторых состояниях можно осуществить такое вмешательство, как баллонная пластика клапанов. При анестезии имеется значительный риск смерти женщины. Во время ведения родов необходимо сравнить риск ухудшения гемодинамики роженицы при десимпатизации и при вентиляции легких под положительным давлением. С успехом применяются и общая, и регионарная анестезия. Очевидных преимуществ одного способа перед другим нет, но в настоящее время имеется тенденция по возможности проводить регионарную анестезию. Следует избегать системной вазодилатации, так как это увеличивает сброс крови справа налево, снижает насыщение крови кислородом и может вызвать падение давления.

Легочная гипертензия и синдром Эйзенменгера

Синдром Эйзенменгера возникает тогда, когда легочная гипертензия, развивающаяся вследствие сброса крови слева направо, например, при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП), и высокого сопротивления легочных сосудов, реверсирует шунт, вызывая цианоз. В таких случаях главными принципами анестезии являются снижение сопротивления легочных сосудов, сохранение сердечного выброса и поддержание системного сосудистого сопротивления. При хирургическом родоразрешении традиционно рекомендуется общая анестезия, так как при этом можно предупредить нестабильность гемодинамики и осуществлять оптимальную вентиляцию легких. Однако имеются сообщения об успешном применении регионарной анестезии, как спинальной, так и эпидуральной, с разумным использованием эфедрина для того, чтобы уменьшить эффект десимпатизации. У пациенток с легочной гипертензией с успехом применялись легочные вазодилататоры (оксид азота и простациклин), при этом состояние плода не ухудшалось. Легочные катетеры не нужны, если имеется сообщение между большим и малым кругами кровообращения, выравнивающими давление. Насыщение кислородом обратно пропорционально сопротивлению легочных сосудов. Необходимо учесть риск разрыва легочной артерии и возникновения аритмии при решении вопроса о мониторинге сопротивления легочных сосудов. Смерть рожениц, в первую . очередь, обусловлена гемодинамической нестабильностью, а не анестезией, и случается в течение нескольких дней после родов.

Пороки клапанов

Аортальная и митральная регургитация
Эти пороки обычно хорошо переносятся при беременности. Так как центральное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах во время беременности повышается, а системное сосудистое сопротивление снижается, и степень регургитации уменьшается. Этот сосудорасширяющий эффект является вторичным по отношению к дилатации сосудистого русла плаценты, которая усиливается по мере развития беременности. Родоразрешение обычно вагинальное под эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Женщин просят не тужиться, так как лучше избегать транзиторного повышения системного сосудистого сопротивления. Эпидуральная анестезия должна быть надежной, любые очаговые блоки необходимо рассмотреть до второго периода родов. Мониторинг артериального и центрального венозного давления может быть полезным только у женщины с наличием симптоматики. Нужно добиваться оптимального снижения преднагрузки и постнагрузки и нормальной или несколько повышенной частоты сердечных сокращений.

Митральный стеноз
В развитых странах заболеваемость митральным стенозом снижается. Ведение беременных с выраженной симптоматикой включает интенсивное лечение фибрилляции предсердий и антитромботическую терапию, при которой показан гепарин. Показаниями для неотложного вмешательства могут быть стойкая сердечная недостаточность или гемофтиз.
Баллонная пластика клапанов хорошо переносится и показана при беременности, если давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛ К) внезапно повышается, а анатомия позволяет осуществить процедуру. Целью анестезии является поддержание давления заклинивания на уровне 20 мм рт. ст. или ниже, что создает оптимальную преднагрузку и сохраняет медленный сердечный ритм. У большинства пациенток имеется синусовый ритм, и хороший эффект дают β-блокаторы. Регионарная анестезия безопасна при мониторинге, осуществляемом с помощью артериального катетера. Учащение ритма, быстрое изменение системного сосудистого сопротивления (ССС) и повышение центрального венозного давления заставляют избегать потуг во время вагинального родоразрешения, поэтому показано тщательное титрование дозы при люмбальной эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с обычными предосторожностями в отношении терапии антикоагулянтами и изменений ССС. Если пациентки относятся к III или IV функциональному классу, по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), они плохо переносят кровопотерю. Разумным выбором в таких случаях является плановое кесарево сечение.
При хирургическом родоразрешении ключевым моментом является положение пациентки. Очень высокая позиция Тренделенберга повышает давление в левом желудочке, а возвышенное положение головы снижает венозный возврат. Катетеры для легочной артерии с баллонным наконечником используются редко. Применение метегрина1 требует тщательного обдумывания, так как он повышает ССС, а окситоцин следует применять с осторожностью из-за его действия на ССС и ДЗЛ К и тенденции вызывать рефлекторную тахикардию. Пациентки с митральным стенозом могут быть под действием (3-блокаторов, поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться осторожно из-за возможной гипотензии. Очень важно поддерживать синусовый ритм. Дигоксин и дилтиазем хорошо переносятся при беременности. Блокаторы кальциевых каналов вызывают атонию матки. Этот эффект преодолевается внутривенным введением хлорида кальция. Скорость введения нужно тщательно контролировать во избежание гипертензии.

Стеноз аорты
Это редкое состояние при беременности, так как у большинства пациенток проведена либо замена аортального клапана, либо баллонная вальвулопластика. Однако при тяжелом стенозе женщина может не перенести беременность. В результате гипертрофии желудочков возможно возникновение суб-эндокардиальной ишемии и аритмии, если падает ССС. Необходим тщательный мониторинг признаков водного истощения и гипотензии с использованием канюль для центральных вен и артерий. Быстрое внутривенное введение окситоцина может вызвать значительную гипотензию. Ведение родов под регионарной или общей анестезией дает хорошие результаты. Комбинированная спинально-эпидуральная техника позволяет лучше управлять анестезией, используя меньший объем анестетика. Интратекальные наркотики полезны для аналгезии, они вызывают более быстрый и глубокий блок и успешно применяются как при кесаревом сечении, так и при вагинальном родоразрешении. Для управления постнагрузкой хороший эффект дает фенилэфрин, который мало влияет на плод. Пациентки с тяжелым стенозом плохо переносят кровопотерю или тахикардию. Эту проблему необходимо учесть при планировании родоразрешения.

Искусственные клапаны

У пациенток с искусственными клапанами иногда имеются и другие структурные заболевания сердца, которые не всегда корректируются во время операции. Во время родов проблемы обычно возникают из-за нарушения функции желудочков, несоответствующих размеров клапанов (слишком больших или слишком маленьких) или из-за сопутствующих кардиологических аномалий. Важное значение имеет тип протеза. Биопротезы стали широко доступны с 1980 года. Их преимуществом является отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии до тех пор, пока у пациентки не возникнет фибрилляция предсердий, а недостатком — короткое существование у молодых пациентов. У большинства беременных пациенток, с которыми мы встречаемся в настоящее время, имеются биопротезы. Но и те, у которых установлены механические клапаны, могут иногда поступать в специализированные центры. Риск при наличии искусственных клапанов связан, в первую очередь, с инфекцией (эндокардит) и тромбоэмболией. Антикоагулянтная терапия часто трудна из-за состояния тромбофилии, вызванного беременностью. С учетом имеющегося заболевания сердца преимущества может иметь регионарная анестезия, однако имеется повышенный риск спинальной гематомы. Риск эндокардита предполагает профилактику антибиотиками. Введение антибиотиков должно достигать пика ко времени операции или родов.
При вагинальном родоразрешении низкомолекулярный гепарин нужно заменить на нефракционированный из-за его короткого действия и возможности инактивировать протамином в неотложных случаях. Инфузии гепарина прерывают в операционной перед проведением регионарной анестезии на период времени, необходимый для того, чтобы гепарин метаболизировался. После завершения регионарной анестезии в некоторых центрах возобновляют инфузию гепарина, но не путем болюсного введения. Инфузию прекращают перед вторым периодом родов. Механические клапаны по большей части защищены на 12-24 ч, так как антикоагуляция обеспечивает отсутствие источника тромбов. Таким пациенткам необходимо проводить родоразрешение быстро — с тем, чтобы возобновить антикоагуляцию. Часто применяют стимуляцию родов окситоцином, что сопровождается повышенной частотой оперативного родоразрсшения.

Кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия
Женщины с гипертрофической кардиомиопатией обычно хорошо переносят беременность, так как левый желудочек, по-видимому, хорошо адаптируется к новым условиям. Летальные случаи во время беременности редки, но описана внезапная смерть у пациентки, принимавшей верапамил, который следовало заменить β-блокатором, а сосудорасширяющих средств следовало избегать. Наибольшему риску подвержены пациентки с тяжелой диастолической дисфункцией при перегрузке жидкостью. Внезапный отек легких может случиться в третьем периоде родов в результате аутотрансфузии при сокращении матки. Ведение большинства таких пациенток включает применение (3-блокаторов для ограничения обструкции левого желудочка. Таких пациенток ведут так же, как пациенток со стенозом аорты, так как значительное снижение ССС (например, при спинальной анестезии и кровотечении) может быть связано с усилением обструкции.
Адекватное время заполнения во время диастолы важно для поддержания сердечного выброса, и тахикардии следует избегать. Выбор анестезии для таких пациенток зависит от степени обструкции и класса NYHA. Может быть показано кесарево сечение под общей анестезией. Классическим средством для таких пациенток является галотан, но во многих акушерских отделениях он не всегда доступен. По вызываемым сердечно-сосудистым эффектам подходит севофлуран, его можно использовать вместо галотана. Ключевым моментом является предупреждение снижения ССС и повышение сократимости гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Фенилэфрин применяют для поддержания перфузионного давления, однако в больших дозах он снижает плацентарную перфузию и поэтому общая анестезия должна проводиться с осторожностью. Хорошо переносится медленное введение разведенного окситоцина, можно также применять метегрин.

Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия редко встречается при беременности. Принципы анестезии те же, что при тампонаде сердца. Главной целью является поддержание сердечного выброса. Преднагрузку нужно тщательно отслеживать, а тахикардию лечить, чтобы увеличить время диастолического заполнения. Такие пациентки не переносят резкого падения ССС. Обычно тем, у кого почти подошло время срочных родов, рекомендуется хирургическое родоразрешение со сбалансированным общим анестетиком, а также мониторинг центрального венозного давления и артериальный катетер.

Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационную кардиомиопатию распознают по систолической дисфункции. Ее следует лечить как сердечную недостаточность. ДК редко встречается у беременных, так как беременность противопоказана, если только заболевание не протекает в очень легкой форме. Родовая кардиомиопатия является необъяснимой дилатационной кардиомиопатией, которая развивается в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов у прежде здоровой женщины. По имеющимся оценкам, заболеваемость составляет 1 на 4000 беременностей. Симптоматика у беременной часто скрытая и ДК можно спутать с обычной усталостью и одышкой, которые бывают в третьем триместре или при бессонных ночах после родов. Цель врачей — добиться максимальной зрелости плода с минимальным риском осложнений для матери. Это трудная задача, так как у многих пациенток может внезапно наступить декомпенсация, что затрудняет проведение неотложного кесарева сечения и последующее ведение, особенно при ишемии миокарда.
При акушерских катастрофах может понадобиться шунтирование или вспомогательный желудочковый аппарат. Иногда пациенткам с РК могут помочь стероиды, которые уменьшают воспаление, возникшее в результате вирусной инфекции или аутоиммунного процесса. Это дает добавочный шанс для созревания легких плода. Иногда даже пациентки с легкой степенью желудочковой недостаточности нуждаются в преждевременном родоразрешении. Кесарево сечение часто показано из-за болезни матери (индукция может быть продолжительной, а задержка жидкости плохо переносится). Таким пациенткам подходит регионарная анестезия. Если стимулируют вагинальные роды, пациентки не могут подвергаться приему Вальсальвы, а эпидуральная анестезия может существенно помочь в снижении постнагрузки. Гемабат и метегрин следует применять с большой осторожностью из-за повышения ССС, которое ухудшит функцию желудочков. Артериальный катетер полезен как при кесаревом сечении, так и при вагинальном родоразрешении. Ключевым.моментом для предупреждения желудочковой недостаточности является агрессивное ведение постнагрузки, но ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов нельзя применять пока не произойдут роды, затем можно рассчитывать на гидралазин и нитраты.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

Меры по снижению потребности в кислороде помогут при ведении беременных с ишемией и инфарктом. В зависимости от тяжести заболевания нужно планировать раннее.или неотложное родоразрешение. Анестезиологов привлекают для проведения седации при ангиографии, ангиопластике и стентировании или при шунтировании коронарных артерий. Седацию нужно проводить с осторожностью во избежание гипотензии и гиповентиляции. Если предполагается длительная процедура, больше подходит эндотрахеальная интубация и легкая общая анестезия (со смещением матки влево). В случае ухудшения функции сердца для оптимального сердечного выброса полезна баллонная контрапульсация. Ведение пациенток с аритмией может стать проблемой из-за неблагоприятного влияния на плод многих антиаритмических средств. Вероятнее всего потребуется родоразрешение в операционной под общей анестезией и при наличии всего необходимого для шунтирования. Послеоперационное ведение в кардиологическом отделении потребует применения фармакологических средств для лечения послеродового кровотечения, так как такие пациентки должны получать антикоагулянты и нитроглицерин, которые вызывают релаксацию матки.

Другие заболевания

Редкие случаи пороков клапанов легочной артерии, коарктации аорты, аневризмы аорты, синдрома Марфана и феохромоцитомы требуют вмешательства или операции во время беременности. Анестезиологическое ведение зависит от доминирующего заболевания сердца и от того, что необходимо сделать; может потребоваться гемодинамическая или эндокринная поддержка или защита патологически измененной аорты.

Классификация врожденных болезней сердца

• Врожденные болезни сердца без шунта
• Левосторонние пороки: стеноз аорты, коарктация аорты, митральный стеноз
• Правосторонние пороки: стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, идиопатическая дилатация легочной артерии
• Врожденные болезни сердца с шунтом
• Сброс крови слева направо без цианоза
• Открытый артериальный проток
• Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
• Аномалия легочного венозного дренажа с или без ДМПП
• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
• Сброс крови справа налево с цианозом
• Снижение кровотока в легких (давление в легочной артерии нормальное или сниженное)
• ДМЖП и стеноз легочной артерии
• Тетрада Фалло
• ДМПП и стеноз легочной артерии
• Повышение давления в легочной артерии
• Большой открытый артериальный проток
• Большой ДМЖП
• Большой ДМПП
• Цианотичные пороки с повышенным легочным кровотоком
• Артериальный ствол (truncus arteriosus)
• Транспозиция крупных сосудов