Бактериурия при беременности: лечение, влияние, причины, симптомы, признаки

При наличии клинических симптомов бактериурии у беременной подход к её лечению должен быть совсем иным, чем при обнаружении бессимптомной бактериурии.

Острый пиелонефрит

До наступления эры антибиотиков пиелонефриты нередко заканчивались смертью будущей матери. Более того, даже сравнительно недавно 3% случаев этого заболевания заканчивались септическим шоком. Сравнительно недавно симптоматические ИМП как осложнение наблюдали у 2% беременных женщин. Но активное скрининговое тестирование всех беременных на присутствие ИМП и проведённое эффективное лечение бессимптомной бактериурии снизили заболеваемость клинически выраженными инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей в данной группе пациентов до 0,5%. Бактериологические исследования показывают, что возбудителями, вызывающими клинически выраженную ИМП, являются те же представители микрофлоры, что и в случае бессимптомной бактериурии. Чаще всего инфицирующим организмом служит Е. coli. Клиническая картина пиелонефрита при беременности иногда носит драматический характер. Как уже отмечалось выше, эта патология до появления антибиотиков нередко заканчивалась смертью пациентки. Острый пиелонефрит (инфекционное поражение верхних отделов мочевыводящих путей) в таких случаях обычно сопровождается эндотоксемией, токсическим шоком, респираторным дистрессом, выраженным нарушением функции почек, гематологическими аномалиями, дисфункцией печени. Кроме того, инфекция нередко проникает в матку, вызывая преждевременные роды или выкидыш, уродства или смерть плода. Таким образом, если цистит у беременных пациенток лечится амбулаторно, то пиелонефрит требует немедленного агрессивного вмешательства в условиях госпитализации больной.

Большинство пациенток с острым пиелонефритом быстро реагируют на проводимую терапию. Температура тела у них нормализуется в течение 48—72 ч с начала лечения. Но, в отличие от циститов и бессимптомной бактериурии, острый пиелонефрит часто рецидивирует. Поэтому лечение антибиотиками должно быть достаточно длительным и продолжаться не менее 2—3 нед. Авторы считают полезным сохранять у таких пациенток подавляющую инфекции антибиотикотерапию в течение всего оставшегося срока беременности и ещё не менее 2 нед после родов — острый пиелонефрит, если не предпринимать мер по профилактике, рецидивирует примерно у 60% перенёсших его пациенток. Другой возможный подход — как можно более частое обследование на предмет наличия ИМП и интенсивный курс лечения каждый раз при выявлении значимой бактериурии. Показано, что этот подход не менее эффективен, чем подавляющая антибиотикотерапия.

Периренальный абсцесс и абсцесс почки редко встречаются у беременных

Но их всегда следует иметь в виду при дифференциальной диагностике причин внезапной лихорадки у пациентки в послеродовом периоде. Важно отметить, что именно в течение первых дней после родов присутствие инфекции в моче выявляется у 17-20% женщин. В то же время количество инфицированных после 3-го дня уже всего 4%. Возможно эти случаи спонтанного исчезновения инфекции связаны с временным сбоем защитных механизмов в первые дни после родов и не отражают реального инфицирования мочевыводящих путей.

Применение антибиотиков при беременности

Мнения о том, какой антибиотик следует применять в первую очередь при лечении клинически проявляющейся ИМП, меняются от десятилетия к десятилетию. Это прежде всего связано с постоянным появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, заставляющих применять новые, не всегда достаточно исследованные, препараты. Авторы рекомендуют начинать терапию клинически выраженных форм ИМП у беременных с цефалоспоринов, поскольку наиболее частый инфектант в таких случаях, Е. coli, отличается наличием большого числа распространённых штаммов с высокой устойчивостью к ампициллину. При цистите доказал свою эффективность нитрофурантоин, который совершенно безопасен для беременных.

При проведении антибиотикотерапии у беременных врач должен учитывать особенности влияния антибиотиков в этом периоде. В частности, нельзя назначать антибиотики, проникающие через плацентарный барьер и оказывающие токсическое действие на плод. Характер влияния антибиотиков при беременности приведён в соотвествующих справочниках (например, в Physicians Desk Reference, который обновляется ежегодно). Например, сульфосодержащие препараты нельзя применять на последних стадиях беременности перед родами, поскольку они могут вызвать развитие ядерной желтухи у новорождённого. Триметоприм блокирует действие фолиевой кислоты и, как было показано в экспериментах на животных, вызывает развитие у плодов волчьей пасти. Поэтому этот препарат лучше не применять, по крайней мере, ранее середины срока беременности.

Аминогликозиды следует применять только в небольших дозах — они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием на плод. Фторхинолоны легко проникают через плацентарный барьер, поэтому эти препараты лучше не использовать. Не следует применять и тетрациклины — эти соединения накапливаются в костях и зубах плода и могут вызвать очень тяжёлые реакции у матери, например печёночную недостаточность.