Коарктация аорты у беременных

Несмотря на то, что хирургическая коррекция коарктации аорты оказывает благоприятное влияние на прогноз и исход беременности, так как может отсутствовать артериальная гипертензия, или она легче поддается лечению, у таких женщин все же имеется долгосрочный повышенный риск. Исход беременности у женщин с коарктацией аорты зависит от выраженности коарктации и от сопутствующих поражений сердца, таких как двустворчатый аортальный клапан или аортопатия. Исходы беременности для матери и плода при коарктации аорты обычно благоприятные. Сообщают, правда, о случаях тяжелой артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, расслаивании аорты, разрывах внутричерепных фушевидных аневризм и инфекционного эндокардита. Согласно прежним сообщениям, эти осложнения обусловливали 17-процентную летальность; в последних работах сообщается, что летальность, обусловленная этими осложнениями, снизилась до 3 %.
Поздние осложнения после реконструктивной операции по поводу коарктации аорты встречаются редко, но их возможность всегда надо учитывать при ведении любой желающей забеременеть женщины, в анамнезе которой есть указания на корригирующую операцию по поводу коарктации аорты. При полноценном обследовании перед наступлением беременности необходимо оценить состояние аорты в месте операции, выявить остаточную или вновь возникшую обструкцию, а также аневризмы либо в месте операции, либо в восходящей аорте. Кроме того, необходимо оценить состояние аортального клапана и левого желудочка. Если женщина с коарктацией аорты или с диагнозом «состояние после реконструктивной операции по поводу коарктации аорты» попадает на обследование во время беременности в связи с подозрением на осложнения со стороны аорты, то диагностическим методом выбора является магнитно-резонансная томография.
Лекарственное лечение артериальной гипертензии при некорригированной коарктации аорты может оказаться неэффективным. При отсутствии лечения, так же как при беременности у здоровой женщины, артериальное давление в покое несколько снижается, но при физической нагрузке происходит выраженное повышение систолического и пульсового давления, что создает значительный риск. Для борьбы с таким повышением артериального давления можно назначить гидралазин, метилдопа, лабетолол или метопролол, но избыточное снижение артериального давления уменьшает плацентарный кровоток и может губительно сказаться на росте и развитии плода. В идеале корригирующую операцию по поводу коарктации аорты надо выполнить до наступления беременности. Если же приходится вести беременную женщину с некорригированной коарктацией аорты, то ей следует рекомендовать избегать значительных физических нагрузок, чтобы свести к минимуму нагрузку на сосудистую стенку, так как резкие подъемы давления вообще и пульсового в частности не всегда удается полностью предотвратить назначением гипотензивных препаратов.
У больных с коарктацией аорты имеет место нарушение строения стенки аорты, что часто приводит к возникновению расслаивающей аневризмы. Риск расслаивающей аневризмы возрастает во время беременности в результате происходящих на ее фоне физиологических, гемодинамических и гормональных изменений. Ограничение физической активности и контроль артериального давления при помощи (3-адреноблокаторов2, вероятно, снижает риск расслаивания стецки аорты во время беременности и родов. Вагинальные роды допустимы у большинства женщин с коарктацией аорты, но, по возможности, надо сократить продолжительность второго периода родов, чтобы свести к минимуму нагрузку на стенки артерий. Если имеют место сомнения относительно акушерского состояния женщины или есть подозрение на нестабильное состояние повреждения аорты, то следует подумать о выполнении кесарева сечения. Развитие плода обычно не страдает, что указывает на существование коллатерального кровообращения, обеспечивающего нормальное кровоснабжение плаценты. Частота преэклампсии у женщин с коарктацией аорты выше, чем в норме, но случаи злокачественной артериальной гипертензии и отек диска зрительного нерва встречаются редко.
Хирургическая коррекция коарктации аорты во время беременности допустима только в случаях расслаивающей аневризмы аорты, тяжелой неуправляемой артериальной гипертензии или сердечной недостаточности. При патологическом расширении аорты после чрескожной дилатации коарктация возникает вследствие растяжения и надрыва стенки аорты. Беременность — это состояние, предрасполагающее к расслаиванию, поэтому чрескожной ангиопластики со стентированием следует избегать как у беременных женщин, так и у женщин, планирующих беременность.

Больным с коарктацией аорты во время родов следует проводить антибиотическую профилактику инфекционного эндокардита. Риск эндокардита возрастает при наличии двустворчатого аортального клапана. Если у женщины развивается инфекционный эндокардит, воспалительное поражение почти всегда локализовано на двустворчатом клапане, а не в месте коарктации.
В отчете по поводу одного недавно выполненного исследования указано, что врожденные пороки сердца встречаются у 3% детей, рожденных женщинами, перенесшими операцию по поводу коарктации аорты. Более высокая частота врожденных пороков сердца, по данным некоторых исследований, наблюдается у детей, рожденных матерями с некорригированной коарктацией аорты.