Нарушения сердечного ритма во время беременности

Симптом вызывают многие заболевания сердца — кардиомиопатия, заболевания клапанов сердца. Тем не менее в отсутствие основной патологии самая частая причина — первичная аритмия сердца. На сердечный ритм влияет и другая экстракардиальная патология — заболевания щитовидной железы. Нормальная беременность может влиять на сердечный ритм, как в отсутствие, так и при наличии основной органической патологии сердца. В этом разделе представлены некоторые проблемы, касающиеся обследования и лечения аритмий при беременности.

Половые различия

У женщин существует много факторов, предрасполагающих к аритмии, которая усиливается во время беременности. У них более длинный интервал Q-T более частые узловые атриовентрикулярные реципрокные тахикардии. Им свойственны увеличенная ЧСС и уменьшенное время восстановления синусового узла. У женщин реже наблюдают эпизоды фибрилляции предсердий, однако при ее возникновении летальность выше. Возможный механизм, объясняющий половые различия, — влияние половых гормонов на реполяризацию миокарда. Уменьшение времени реполяризации синусового узла приводит к снижению частоты патологической активности предсердий пускового фактора мерцательной аритмии.

При беременности имеется много специфических аритмогенных факторов.

Увеличение сердечного выброса при беременности вызывает увеличение напряжения миокарда, приводящее к аритмиям. К развитию артимий (аритмогенез) предрасполагают гормональные факторы — увеличение уровня эстрогенов и бета-хорионического гонадотропина. Наконец, на тенденцию возникновения аритмий при беременности влияет увеличение симпатического тонуса и чувствительности адренергических рецепторов, связанное с высоким уровнем катехоламинов в плазме.

Исследования аритмий

Проведено много исследований частоты возникновения аритмий при нормальной беременности с некоторыми интересными результатами. В одном исследовании при суточном холтеровском мониторировании (ЭКГ) не обнаружено четкой связи головокружения, сердцебиения, обморока с частотой возникновения аритмий. Однако в том же самом исследовании выявлено общее увеличение простых и многоочаговых преждевременных желудочковых комплексов у пациенток с клиническими проявлениями.

Беременных с нарушениями сердечного ритма обследуют так же как и небеременных — исходная ЭКГ, эхокардиограмма для выявления отсутствия органических заболеваний сердца и суточное холтеровское мониторирование. Исследование на тред-миле следует проводить с осторожностью. Пик нагрузки сопровождается брадикардией плода, поэтому советуют использовать фетальный мониторинг и протокол низкой рабочей нагрузки.

Лечение доброкачественных аритмий — исключение приема стимуляторов (например, кофеин, алкоголь) и успокаивающие беседы с пациенткой. Однако более серьезные аритмии требуют дальнейшего лечения. Выбор препарата для лечения, прежде всего, зависит от его установленной безопасности при беременности. Следующая часть посвящена этим проблемам.

Суправентрикулярные тахикардии

Данные относительно суправентрикулярной тахикардии при беременности противоречивы. Некоторые исследования показывают, что при беременности происходит увеличение частоты и усиление суправентрикулярной тахикардии. Частота возникновения пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии связана с менструальным циклом, и вероятнее всего ее наблюдают при низком эстрогенном статусе, как при беременности. Беременность увеличивает вероятность возникновения аритмии у пациенток с добавочными проводящими путями по сравнению с AV-узловыми реципрокными тахикардиями. Однако другая группа, исследуя более 200 беременных, обнаружила более низкую частоту суправентрикулярной тахикардии, чем М. Tawam и соавт. — 3,9 против 34% риска при впервые выявленной суправентрикулярной тахикардии.

Начальное лечение узловых реципрокных AV тахикардий такое же, как и у небеременных. При отсутствии эффекта от воздействия на блуждающий нерв массажем сонных артерий или задержкой дыхания используют аденозин. Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии/Европейского общества кардиологии при суправентрикулярной тахикардии у беременных женщин рекомендуют использовать трифосаденин (аденозин трифосфата динатриевая соль), поскольку он имеет очень короткий период полураспада — менее 10 с. По данным ретроспективного исследования, применение аденозина во II и III триместре безопасно. Подтвержденных данных о безопасности его использования в I триместре недостаточно. В качестве препаратов второй линии применяют внутривенное введение бета-блокаторов — пропранолола или метопролола. Верапамил можно использовать с оговорками, поскольку имеется риск длительной гипотензии. При отсутствии эффекта от лекарственной кардиоверсии или развития нестабильного состояния матери показана электрическая кардиоверсия. Существуют данные о том, что дефибрилляция постоянным током безопасна в любых сроках беременности, количество электрического тока, достигающее плода, незначительно.

Необходимо исключить основное заболевание — патологию щитовидной железы. Показания для лечебной аблации — суправентрикулярная тахикардия, рефрактерная к лекарственной терапии, плохая переносимость суправентрикулярной тахикардии и планирование беременности у женщины с мучительной суправентрикулярной тахикардией. Если аблацию необходимо выполнить во время беременности, следует подождать II триместра. Для минимизации риска облучения плода используют свинцовые экраны, защищающие живот.

Мерцание и трепетание предсердий

Мерцание и трепетание предсердий при беременности свидетельствуют об органической патологии сердца — врожденном пороке сердца, ревматическом поражении клапанов или эндокринной дисфункции при заболевании щитовидной железы. При поступлении пациентки с впервые возникшей мерцательной аритмией необходимы ЭКГ, эхокардиограмма и обычные анализы крови, функциональные пробы щитовидной железы, выполняемые вне зависимости от беременности.

Для контроля желудочкового ритма можно использовать бета-блокаторы и дигоксин. Первый эпизод может реверсировать спонтанно. Однако если этого не происходит, считают, что электрическая кардиоверсия в первые 48 ч уменьшает необходимость в приеме антикоагулянтов для профилактики инсульта при мерцательной аритмии. Поддержание синусового ритма лекарственными препаратами предназначено для рецидивирующих гемодинамически значимых эпизодов мерцательной артимии.

При беременности антикоагуляция — трудная задача. Однако, принимая во внимание высокий риск тромбоэмболических осложнений, у пациенток с хронической фибрилляцией предсердий это необходимо. Гепарин натрия считают безопасным препаратом и средством выбора для проведения противосвертывающей терапии, поскольку он не проходит через плаценту. Применение варфарина в I триместре беременности не показано из-за его тератогенных эффектов.

Лечение мерцания и трепетания предсердий, по существу, одно и то же. Растет число успешных случаев использования катетер-ной аблации при трепетании предсердий и в последнее время — при фибрилляции предсердий. При планировании беременности можно рассмотреть проведение аблации.

Желудочковая тахикардия

Синдром врожденного удлинения интервала Q-T — признанная причина желудочковой аритмии. Согласно результатам ретроспективного анализа более 400 беременных с аномалиями Q-T, предполагают, что послеродовой период связан с высочайшим риском серьезных кардиальных событий, заканчивающихся смертью, остановкой сердца или обмороком. Считают, что бета-блокаторы снижают этот риск, поэтому для уравновешивания риска и пользы для матери и плода рекомендуют длительное лечение во время и после беременности. Многие распространенные препараты вызывают удлинение интервала Q-Г на ЭКГ — амиодарон, кларитромицин и хлорохин. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ приводит к особому типу желудочковой тахикардии с типичной исходной структурой, называемой пируэтной желудочковой тахикардией. Очевидно, что во время беременности необходимо прекратить прием препаратов, удлиняющих интервал Q-T и приводящих к возникновению пируэтной тахикардии.

Идиопатическая желудочковая тахикардия возникает из правого желудочкового выносящего тракта или нижней левой части желудочковой перегородки. Для прекращения идиопатических желудочковых тахикардий используют аденозин, верапамил и бета-блокаторы. Перед планированием беременности метод выбора -радиочастотная аблация. Тахиаритмия из выносящего тракта правого желудочка в целом доброкачественная и встречается у людей без органических заболеваний сердца. При отсутствии структурных аномалий и мономорфной желудочковой тахикардии с блокадой левой ножки пучка и нижней осью наиболее вероятна тахиаритмия из выносящего тракта правого желудочка. Мономорфная желудочковая тахикардия имеет то же самое строение комплекса QRS на ЭКГ, подразумевающее изолированный очаг в желудочке. При структурной аномалии сердца женщина попадает в группу повышенного риска внезапной смерти. Необходимо назначать антиаритмические препараты и рассмотреть возможность имплантации кардиовертера.

Для прекращения других желудочковых тахикардий применяют лигнокаин, кларитромицин и хлорохин. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ приводит к особому типу желудочковой тахикардии с типичной исходной структурой, называемой пируэтной желудочковой, для профилактики рецидива — бета-блокаторы. В качестве препарата второй линии для прекращения тахиаритмии используют прокаинамид, для прекращения и профилактики — хинидин, для профилактики — соталол. Из-за большого числа побочных эффектов для матери и плода необходимо избегать применения амиодарона. При желудочковых аритмиях, вызывающих гемодинамические нарушения, необходимо всегда использовать электрическую кардиоверсию.

Имплантируемые кардиовертеры и кардиостимуляторы

Использование импланируемых кардиовертеров растет из-за расширения показаний. Проведены исследования, демонстрирующие безопасность имплантируемых кардивертеров при беременности. Удары не ощущали 3/4 женщин, множественные удары — менее 10% женщин. Никакого значительного осложнения для плода не отмечено у 98% женщин.

Имплантация кардиовертера не мешает беременности, большее значение имеет основная органическая патология сердца. Во время родов кардиовертер необходимо активировать. Единственное обстоятельство, при котором кардиовертер должен быть инактивирован во избежание нанесения несоответствующих импульсов, — кесарево сечение с применением электроножа.

Показания для установки кардиостимулятора у беременных такие же, как и у небеременных. Обычно кардиостимулятор вводят под рентгеновским контролем с применением защитного свинцового экрана. Описаны случаи введения кардиостимулятора с эхокардиографическим контролем.

Врожденный порок сердца

Частота врожденных пороков сердца и лечение сложных аномалий привели к увеличению числа женщин с врожденным пороком сердца, достигающих детородного возраста и имеющих успешные беременности. Суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, а также предсердно-желудочковая блокада высокой степени могут привести к значительному ухудшению состояния таких пациенток во время беременности. Факторы прогноза возникновения аритмии в этой группе пациенток:

• плохое функциональное состояние сердца:
• полиспления;
• остаточная атриовентрикулярная регургитация;
• характерное анатомическое строение и гемодинамические следы от хирургического вмешательства могут создать аритмогенный очаг, который обнаруживают при увеличении пред-нагрузки при беременности.

Риск для плода

Предполагают возможность применения дигоксина и бета-блокаторов при суправентрикулярных тахикардиях. Дигоксин имеет длительный анамнез безопасного применения при беременности. По возможности бета-блокаторы нужно назначать после I триместра. Назначения атенолола необходимо избегать. Соталол и Флекаинид рассматривают как препараты второй линии (в отсутствие органического заболевания сердца).

Желудочковую тахикардию можно лечить бета-блокаторами, включая соталол. Из-за риска для матери и плода по возможности следует избегать амиодарона.

Во время беременности увеличивается кровоток в почках и метаболизм в печени, так что необходима коррекция доз. Комбинированная терапия низкими дозами более предпочтительна, чем прием одного препарата в высоких дозах. женщины, которых беспокоит аритмии, до зачатия могут выбрать радиочастотную аблацию.

Резюме

Беременность стимулирует аритмогенез гормональными и гемодинамическими изменениями организма. При отсутствии органической патологии сердца суправентрикулярные тахикардии встречают чаще, чем мерцательную аритмию и желудочковую тахикардию. Врожденный порок сердца и беременность также привлекают все большее внимание электрофизиологов. Для лечения более серьезных аритмий применяют имплантацию кардиовертера и радиочастотную аблацию.