Нефротический синдром при беременности (у беременных): причины, лечение, симптомы, признаки
Нефротический синдром.
Причины нефротического синдрома
Наиболее частая причина, приводящая к развитию нефротического синдрома протеинурии (более 3,5 г белка в сутки) на поздних сроках беременности, — преэклампсия. При этом диагноз может быть затруднён, если величина диастолического АД находится в пределах 83—95 мм рт.ст. Прогноз для плода при преэклампсии, осложнённой сильной протеинурией, хуже, чем при других преэклампсических состояниях, но прогноз для матери примерно такой же. У беременных описаны и обычные причины нефротического синдрома — мембранозная нефропатия, пролиферативный или мембранознопролиферативный гломерулонефрит, липоидный нефроз, диабетическая нефропатия, амилоидоз и фокальный сегментарный гломерулосклероз. Многие из этих заболеваний не поддаются лечению глюкокортикоидами, а некоторые из них в результате такой терапии могут даже дать обострение. Этот факт ещё раз подтверждает значимость гистологической верификации диагноза перед началом лечения.
Причиной активации заболеваний, сопровождающихся сильной протеинурией и нефротическим синдромом, являются характерные для беременности физиологические сдвиги. При беременности даже у многих женщин с заболеваниями почек, обычно не сопровождающимися нефротическим синдромом, возникает сильная протеинурия. Эта протеинурия частично обусловлена активацией почечного кровотока, частично связана с нарушением свойств гломерулярного барьера, а частично — с увеличением давления в почечных венах. Другой фактор, увеличивающий вероятность развития симптоматики нефротического синдрома при беременности, — падение концентрации альбумина в крови. В норме этот показатель снижается на 0,5—1,0 г/100 мл. Кроме того, в крови возрастает концентрация холестерина и других липидов. В результате примерно у 80% беременных, хотя бы однажды за время беременности, развиваются отёки. Состояние, которое иногда называют циклическим нефротическим синдромом беременных, на самом деле — отражение присутствия у пациенток скрытого почечного заболевания в слабой форме, которое клинически проявляется во время беременности.
Лечение нефротического синдрома при беременности
Лечение беременных при нефротическом синдроме состоит в направленной на возмещение потерь белка с мочой диетотерапии (иногда, в особо тяжёлых случаях, для сохранения плода приходится прибегать к внутривенным инфузиям растворов сывороточного альбумина). Небеременным женщинам при нефротическом синдроме иногда рекомендуют ограничивать количество белка в рационе. В этом случае такой подход оправдан и приводит к ослаблению протеинурии и увеличению концентрации альбумина в крови. Но при беременности ограничение содержания белка в диете может привести к задержке или нарушению развития плода. Поэтому данный приём неприменим. По возможности, следует избегать и применения диуретиков — как правило, у таких пациенток имеется олигурия, а дальнейшее снижение объёма ВКЖ в организме может привести к повреждению обменных процессов между плацентой и стенкой матки. Кроме того, на фоне физиологически сниженного АД диуретики у беременных могут вызвать сосудистый коллапс или тромбоэмболии. Исключением являются те беременные женщины, у которых нефротический синдром развился на фоне солечувствительной АГ (такая ситуация характерна для пациенток с диабетической нефропатией). В таких случаях показано средней степени ограничение потребления соли и контролируемое применение диуретиков. Эти приёмы позволяют избежать преждевременных родов в начале III триместра из-за проблем с АД.
Прогноз при беременности
Прогноз исхода беременности у большинства пациенток с нефротическим синдромом на фоне сохранности функции почек обычно благоприятен. Но, если сильный нефротический синдром развился в ранние сроки беременности, вероятность потери плода выше обычной. Кроме того, вследствие гипоальбуминемии ребёнок часто рождается незрелым. Фокальный сегментарный гломерулосклероз — полиэтиологическое заболевание, точные причины которого часто неясны. Непонятны и особенности его течения у беременных женщин. Некоторые специалисты указывают, что присутствие этого заболевания у беременных может привести к необратимым повреждениям функции почек и АГ, развивающейся в послеродовом периоде, тогда как другие не видят значимых отличий во влиянии фокального и сегментарного гломерулосклероза по сравнению с другими болезнями почек.