Несовершенный остеогенез: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки
Определение.
Что такое несовершенный остеогенез
Несовершенный остеогенез — это группа наследственных нарушений соединительной ткани, при которых страдает синтез коллагена I типа, главного белка костной и многих других соединительных тканей, что приводит к хрупкости костей.
Другими клиническими признаками этого состояния могут быть слабость суставов, несовершенный дентиногенез, глухота и повышенная хрупкость соединительной ткани. Степень тяжести синдрома широко варьирует — от внутриутробных переломов и перинатальной смертности до легких форм без переломов. Клиническая гетерогенность при несовершенном остеогенезе объясняется различными мутациями одного из двух генов (COL1A1 и COL 1А2), которые кодируют две а-цепи коллагена I типа. На основании типа наследования, возраста, в котором возникают клинические проявления, данных рентгенологических обследований и анамнеза Sillense et al. описали четыре типа несовершенного остеогенеза, которые являются клиническими стандартами для диагностики. Тип I — это аутосомно-доминантная форма; для нее характерны голубые склеры, нормальный или несколько сниженный рост. Тип II вызван новой мутацией или мозаицизмом у родителей и приводит к внутриутробной смерти либо к смерти через несколько дней после рождения. Тип III -аутосомно-рецессивный (редко) или наследуемый в результате мозаицизма у родителей; характеризуется очень низким ростом, сероватыми склерами и деформациями конечностей и позвоночника в результате множественных переломов; может приводить к респираторным нарушениям, которые считаются главной причиной смерти этой группы пациентов. Тип IV — аутосомно-доминантный вариант, характеризующийся легкими или умеренными деформациями костей, сероватыми или белыми склерами и снижением роста в различной степени.
Общий показатель заболеваемости составляет 1 на 10 000—12 000, тогда как для каждого конкретного типа несовершенного остеогенеза этот показатель колеблется от 1 на 28 000 до 1 на 60 000. Хотя возможна пренатальная диагностика с помощью взятия образца хориона, амниоцентеза и детального сканирования аномалии, известно, что экспрессивность аутосомно-доминантных форм может широко варьировать среди членов семьи и поэтому не отражает тяжести заболевания у плода.
Беременность и несовершенный остеогенез
Беременность у женщины с несовершенным остеогенезом представляет для врача большую проблему, так как новорожденный является потенциальным больным. У ребенка больной матери с вероятностью 25—50 % обнаруживается то же заболевание. Беременность может увеличить нестабильность суставов, тем самым нарушая двигательные функции у некоторых пациенток и утяжеляя уже имеющиеся осложнения. Среди осложнений, возникающих во время беременности, — нарушение дыхательной функции, особенно у женщин маленького роста и страдающих кифосколиозом, цефалотазовая диспропорция как результат предшествующих переломов таза, разрывы матки и разрывы симфиза. Сильная боль в спине является частым осложнением (13 %) во время беременности и после родов. Во многих случаях боль возникает вследствие раздавленного перелома позвонка.
Существует мало надежных руководств по акушерскому ведению плода с любыми формами несовершенного остеогенеза. Недавно исходы для новорожденных были изучены на материале 167 беременностей, при которых диагноз несовершенного остеогенеза был установлен пренатально. Кесарево сечение не снижало у плодов с нелетальными формами заболевания частоту переломов в родах, но и не увеличивало выживаемость плодов с летальными формами. Хотя имеется только одно исследование, рассматривающее наилучший способ родоразрешения, следует планировать вагинальное родоразрешение, оставляя кесарево сечение для случаев, когда имеются прямые показания со стороны матери и плода. Цефалотазовая диспропорция, возникающая в результате предшествующих переломов таза, указывает на то, что имеется необходимость обследования таза до и во время беременности, и это может быть показанием для кесарева сечения.
Если выбрана тактика вагинальндго родоразрешения, инструментальные вмешательства при тяжелом поражении плода должны быть сведены к минимуму, с тем чтобы избежать внутричерепной травмы. Если подозревают тяжелую, но не летальную форму заболевания у плода, рекомендуется родоразрешение в специализированных центрах. У матерей имеется предрасположенность к ускоренному разрушению костной ткани после беременности и грудного вскармливания, так что целесообразно рекомендовать им избегать длительного кормления грудью. Общая анестезия сопровождается повышенным риском злокачественной гипертермии, а спинальная или эпидуральная анестезия может привести к перелому остеопороз-ных позвонков. Эндотрахеальная интубация может быть затруднена из-за ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника, ломкости зубов и срезанной нижней челюсти. Если это технически возможно, предпочтительной является эпидуральная анестезия. Для мониторинга артериального давления можно установить артериальный катетер, если требуется еще анализ газов артериальной крови. В других случаях достаточно обычного мониторинга кровяного давления. Температуру нужно измерять постоянно, должны быть доступны холодные жидкости для внутривенного вливания и охлаждающее одеяло.
Эластическая псевдоксантома
Это генетическая мультисистемная патология, характеризующаяся кальцификацией эластических волокон кожи, сетчатки и артерий. Основным дефектом является мутация гена АВСС6, локализованного на хромосоме 16, который кодирует АТФ-евязывающий кассетный транспортер. Заболеваемость оценивается как 1 на 25 000—50 000. Клинически эластическая псевдоксантома характеризуется желтоватыми папулами и бляшками в таких областях, как боковые поверхности шеи, локтевые складки и подмышки с вялостью кожи или без нее. Среди сосудистых осложнений — перемежающаяся хромота, рано начинающиеся заболевания коронарных и мозговых сосудов и желудочно-кишечные кровотечения. На сетчатке обнаруживают ангиоидные полосы (тонкие трещины, вызванные кальцификацией эластических волокон), которые могут сопровождаться образованием новых сосудов под сетчаткой, кровоизлияниями и потерей центрального зрения. В сердце может возникать эндомиокардиальный фиброз, поэтому рекомендуется полное обследование сердца с помощью эхокардиографии и МРТ.
Беременность и эластическая псевдоксантома
По данным одного из последних клинических исследований 407 женщин с эластической псевдоксантомой, цз 795 беременностей 83 % закончились рождением живых, а 1% — рождением мертвых детей. Гипертензия наблюдалась в 10 %, а желудочные кровотечения И осложнения со стороны сетчатки — менее чем в 1 % случаев. Хотя 12 % беременностей сопровождались усилением кожных проявлений заболевания, корреляции между беременностью и тяжестью проявлений со стороны кожи, сетчатки и сердечно-сосудистой системы не наблюдалось. Нет оснований рекомендовать женщийам с псевдоксантомой избегать беременности, так как в большинстве случаев она не сопровождается осложнениями. Эластическая псевдоксантома в основном наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Следовательно, риск рождения больного ребенка у женщины с этим заболеванием очень низкий, если отец не является носителем мутантного гена.
Ахондроплазия
Ахондроплазия является наиболее частой причиной карликовости. Заболеваемость оценивается как 1 на 15 000—40 000. Ахондроплазия наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрацией, но около 80 % случаев представляют собой спонтанные мутации. У всех женщин с ахондроплазией родоразрешение должно проводиться путем кесарева сечения, так как таз у них имеет малые размеры, в результате чего возникает диспропорция между размерами головки плода и размерами таза женщины. Беременность может вызвать сердечно-легочные проблемы (из-за малого размера грудной клетки). Нужно применять общую анестезию, так как спинальный стеноз, остеофиты, короткие отростки или узкое эпидуральное пространство препятствуют проведению проводниковой анестезии. Это повышает риск пункции твердой мозговой оболочки и может ограничить распространение местного анестетика. Если эпидуральная анестезия все же необходима, попытка осуществить пункцию выше поясничного лордоза может облегчить нахождение и катетеризацию эпидурального пространства. Обычно достаточна малая доза эпидурального анестетика. Нестабильность шейного отдела позвоночника может привести к затруднениям при интубации трахеи и потребовать использования трахеальных трубок малого размера.