Острая почечная недостаточность при беременности: причины, лечение, симптомы, признаки

Иными словами, при больших серийных наблюдениях у определённой части беременных развивалась тяжёлая ОПН. Но к настоящему времени число случаев ОПН у беременных существенно сократилось. Сейчас ОПН развивается только у 1 из 20 000 беременных женщин. Этот сдвиг, связанный с либерализацией правил осуществления абортов и улучшения системы акушерско-гинекологической помощи, к сожалению, наблюдается только в индустриально развитых странах. В остальных же государствах до 25% пациентов, осуществляющих диализные процедуры центров, составляют беременные с ОПН, и ОПН при беременности продолжает оставаться значимой причиной смертности беременных и гибели плодов.

Вероятность развития ОПН во время беременности имеет два максимума. Первый приходится на ранние сроки беременности (13—18 нед). Именно на этот период приходится основная часть случаев ОПН вследствие септического аборта. Второй максимум приходится на конец беременности, от 35 нед до родов. В этом периоде ОПН обычно бывает следствием преэклампсии и маточных кровотечений, особенно при отслоениях плаценты.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

Причиной ОПН при беременности может быть любая патология, приводящая к почечной недостаточности во всех группах населения, например ОТН. На ранних сроках беременности тубулярный некроз чаще всего бывает следствием действия на почки внепочечных патологий, например неукротимой рвоты беременных или септического аборта. В более поздние сроки ОПН может быть следствием различных менее распространённых болезней. Слабая или средней степени преэклампсия редко вызывает почечную недостаточность, поскольку у беременных состояние функции почек поддерживается на том же уровне (или почти на том же), как и у небеременных. Но существует форма преэклампсии, так называемый синдром HELLP (гемолиз+повышенная активность ферментов печени в крови+тромбоцитопения), почти всегда вызывающая существенное нарушение функции почек, особенно, если её не лечить вовремя и правильно.

Тромботнческая микроангиопатия

Сложность дифференциальной диагностики ОПН при беременности заключается втом, что на поздних сроках беременности ОПН, как правило, отягощается микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Нужно отметить, что беременность вообще относят к факторам риска развития ТТП и ГУС. Правда, до сих пор неясно, отличаются ли по патогенезу ТТП и ГУС у беременных от таких же патологий у небеременных женщин. ТТП и ГУС у беременных встречаются достаточно редко, но их всегда нужно дифференцировать от гораздо более частого отклонения, синдрома HELLP. Правильная дифференциальная диагностика этих состояний имеет очень большое значение для выбора методов лечения и прогноза исхода, хотя указанные патологии имеют много общего как в клинической картине, так и в характере сдвигов лабораторных показателей. Тем не менее различия, особенно во времени первого проявления заболевания и при лабораторном тестировании, существуют. Так, при ТТП в крови обычно снижена активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Синдром HELLP, будучи формой преэклампсии, чаще всего развивается в III триместре беременности и очень редко в первые дни после родов. ТТП же обычно возникает в более ранние сроки, и многие его случаи приходятся на II триместр (хотя он может развиться и в III триместре). ГУС чаще всего диагностируется уже после родов, хотя иногда первые его клинические признаки могут наблюдаться и до них.

Преэклампсия встречается гораздо чаще, чем ТТП или ГУС. Этой патологии обычно предшествует АГ и протеинурия. Однако почечная недостаточность при преэклампсии встречается достаточно редко. Исключения составляют случаи очень сильной преэклампсии, осложнённой кровотечениями, нестабильностью гемодинамических показателей или выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС). Иногда преэклампсия развивается в раннем послеродовом периоде, и, если она сопровождается сильной тромбоцитопенией, её практически невозможно дифференцировать от ГУС. Но преэклампсия нередко проходит без всякого лечения, тогда как состояние пациентов с ГУС только иногда несколько улучшается.

В отличие от ТТП и ГУС, преэклампсия может осложниться слабой формой ДВС с увеличением таких показателей, как протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Ещё один признак, характерный только для преэклампсии (в т.ч. и для синдрома HELLP) и отсутствующий при ГУС или ТТП, — значительное повышение активности ферментов печени в крови пациента. Лихорадка характерна в большей степени для ТТП и менее распространена у больных с преэклампсией или ГУС. Отличительными чертами ГУС являются следующие обстоятельства:

• ГУС чаще всего развивается в послеродовом периоде;
• именно ГУС вызывает наиболее тяжёлую степень ОПН.

Преэклампсия (синдром HELLP) после родов сопровождается только поддерживающей терапией. Более агрессивные методы лечения требуются редко. Присутствие же у беременной ТТП или ГУС требует инфузий плазмы крови или даже её обменного переливания и других терапевтических приёмов, которые применяются для лечения этих патологий у небеременных женщин. Нужно отметить, что эффективность этих приёмов при лечении ТТП и ГУС у беременных специально не изучалась.

Двусторонний почечный кортикальный некроз

Двусторонний почечный кортикальный некроз может быть следствием отслоения или разрыва плаценты, а также следствием других гинекологических нарушений, сопровождающихся сильными кровотечениями (например, перфорации матки). Непосредственными причинами заболевания в таких ситуациях бывают первичный ДВС и тяжёлая ишемия почек. У больной развивается олигурия или анурия, гематурия и боль в боку. При УЗИ или КТ могут быть заметны гипоэхогенные участки со сниженной плотностью в коре почек. В большинстве случаев больным требуется проведение диализных процедур. Но в 20—40% случаев болезни функция почек затем частично восстанавливается.

Острый пиелонефрит

У некоторых беременных женщин развитие ОПН связано с пиелонефритом.

Острая жировая инфильтрация печени при беременности

Острая жировая инфильтрация печени при беременности (жировая инфильтрация гепатоцитов без воспаления или некроза) — редкое осложнение беременности, обычно развивающееся на фоне выраженной азотемии. У пациенток, страдающих этим осложнением, в III триместре беременности возникают анорексия и боли в животе. Признаки преэклампсии (АГ, протеинурия) встречаются редко. При лабораторном тестировании выявляется увеличение активности ферментов печени в крови, гипогликемия, гипофибриногенемия и увеличение частичного протромбинового времени. Показана стимуляция родов. Состояние большинства пациенток после родов значительно улучшается.

Обструкции мочевыводящих путей

При беременности происходит расширение системы сбора мочи, не приводящее обычно к нарушению функции почек. Но иногда наблюдаются осложнения. Например, при наличии в матке крупных фибромиом, ещё более увеличивающихся при беременности, может развиться обструкция мочевыводящих путей. В некоторых редких случаях причиной такой обструкции могут стать почечные камни. Диагноз обструкции ставится на основании данных УЗИ. Иногда камни покидают мочевыводящие пути самостоятельно, но в ряде случаев требуется проведение цистоскопии и стентирование мочеточника для удаления фрагмента камня и ликвидации обструкции, особенно если имеется риск развития сепсиса или при наличии у пациентки единственной почки.

Лечение острой почечной недостаточности при беременности

Лечение ОПН при беременности мало отличается от лечения этой патологии у других пациентов. Но всё-таки существуют некоторые особенности, на которые следует обратить внимание. Поскольку незадолго до родов могут возникнуть скрытые маточные кровотечения и невыявляемая потеря крови, очевидные кровопотери следует немедленно возмещать. Для профилактики развития острого тубулярного или кортикального некроза лучше даже придерживаться тактики некоторой избыточности при переливаниях крови. Для замещения функции почек у беременных с ОПН с одинаковым эффектом может применяться как ГД, так и ПД. Ни локальный перитонит в области таза, ни увеличенная матка не являются противопоказаниями для проведения ПД. Этот метод диализа более медленный, чем ГД, и он лучше подходит для беременных. Поскольку мочевина, креатинин и другие токсичные метаболиты могут при уремии проникнуть через плаценту, диализные процедуры у беременных следует начинать как можно раньше, добиваясь того, чтобы уровень азота мочевины у них в крови не превышал 50 мг/100 мл. У беременных преимущества раннего профилактического начала замещения почечной функции, очевидные даже у небеременных, имеют особо большое значение. Но удаления больших объёмов жидкости из организма при беременности следует избегать, поскольку результатом могут стать нежелательные гемодинамические сдвиги, в частности ухудшение кровоснабжения матки и плаценты и даже преждевременные роды. Некоторые специалисты-акушеры и перинатологи рекомендуют во время проведения диализных процедур отслеживать состояние плода, особенно в середине и конце беременности. Наконец, врачам следует опасаться дегидратации новорождённых — при уремии у матери у новорождённого может начаться избыточно активный диурез, вызванной скопившейся в его крови мочевиной.