Почечная колика при беременности: симптомы, лечение, что делать, причины, признаки

Почечная колика, как правило, возникает во II или III триместре. Во время беременности происходит повышение уровней кальция и мочевой кислоты в моче (предрасполагают к образованию камней), однако наряду с этим в моче также повышаются уровни цитратов и магния (ингибируют образование камней).

Купирование почечной колики, обусловленной наличием камня в мочеточнике, во время беременности является сложной проблемой по ряду причин.

• Выраженный болевой синдром и необходимость адекватного и безопасного обезболивания во время беременности.
• Ограничения в диагностике. С одной стороны, диагностика должна быть безопасной, ас другой эффективной.
• Ограничения в применении лекарственных препаратов (должны быть безопасными и эффективными).
• Повышенный риск преждевременных родов.

Гидронефроз во время беременности

В 90% случаев беременность сопровождается расширением чашечно-лоханочной системы почки. Чаще всего гидронефроз развивается с 6-й по 10-ю неделю гестации. В течение 2 мес после родов отток мочи из почек полностью восстанавливается. Как полагают, причинами развития гидронефроза являются расслабление гладкой мускулатуры под действием прогестерона и механическая компрессия мочеточников беременной маткой.

При тазовой дистопии почки, а также у четвероногих, таких как собаки или кошки, когда сдавление мочеточника маткой отсутствует, гидронефроз не неблюдается. Пациентки, которым выполнялись рекостуктивные операции на мочевыводящих путях, требуют тщательного наблюдения ввиду повышенного риска развития гидронефроза. Частота инвазивных вмешательств, выполняемых по поводу гидронефроза у таких больных, достигает 10%. Принципы диагностики и ведения данных пациенток анологичны тем, что описаны ниже, однако в том случае, если симптомы появились раньше ожидаемых сроков развития гидронефроза, методом выбора дренирования мочевыводящих путей является чрескожная нефростомия под ультразвуковым контролем.

Должен быть баланс между желанием избежать использования ионизирующего излучения во время беременности и ограниченными возможностями других методов диагностики.

Ультразвуковое исследование почек часто используется на начальном этапе диагностики боли в боку. Однако у данного метода имеются хорошо известные ограничения.

У небеременных пациенток наличие гидронефроза может быть доказательством обструкции мочеточника. Поскольку беременность часто сопровождается гидронефрозом, его наличие не является достоверным признаком обструкции мочеточника камнем. В отношении беременных чувствительность УЗИ составляет 34% (т.е. в 66% случаев наличие камня может быть не выявлено), а специфичность в отношении наличия признаков камня составляет 86% (т.е. частота ложно-положительного результата 14%).

Клиническая картина мочекаменной болезни во время беременности

Основным симптомом является боль в боку с гематурией или без гематурии (макро- или микроскопической). Круг дифференциальной диагностики включает инфекцию мочевыводящих путей, отслойку плаценты и аппендицит.

Метод диагностики камней верхних мочевых путей во время беременности

Воздействие на плод ионизирующего излучения может привести к порокам развития плода, злокачественным новообразованиям в дальнейшей жизни (лейкемии) и мутагенным эффектам. Наиболее высок риск для плода в I триместре беременности.

Маловероятно, что доза радиации менее 100 мГр может оказать негативное влияние на плод.

По заключению Национального совета США по радиационной защите, при дозе облучения менее 50 мГр риск осложнений для плода в сравнении с риском других осложнений при беременности незначителен, однако риск развития врожденных пороков плода значительно возрастает при дозе облучения выше 150 мГр. По заключению ACOG, доза облучения ниже 50 мГр не связана с повышенным риском развития аномалий плода или прерывания беременности.

Несмотря на то что максимальные дозы излучения выше тех, что используются при компьютерной томографии, а доза 50 мГр и менее считается безопасной, остается опасение, что любая доза излучения несет риск осложнений для плода. По этой причине необходимо добиться максимально возможного снижения дозы излучения, воздействующей на плод, или, если это возможно, использовать альтернативные методы диагностики и лечения. Таким образом, беременная будет уверена в том, что последствия от воздействия радиации на еще не родившегося ребенка будут минимальными.

Нельзя пренебрегать лучевыми методами диагностики или методами лечения, которые включают использование ионизирующего излучения по причине необоснованного страха ввиду негативного влияния радиации на плод.

Возможный риск осложнений у плода должен быть уравновешен с возможным риском, связанным с пропущенным камнем в мочеточнике, явившимся причиной гидронефроза, а также трудностями и потенциальной опасностью выполнения чрескожной нефростомии, установки мочеточникового стента или уретроскопией без использования рентгенологического контроля.

Обзорная и внутривенная урография

Применение данных методов диагностики при беременности ограничено по ряду причин. Во-первых, скелет плода и увеличенная матка могут скрывать наличие камня в мочеточнике, что делает данные исследования малоинформативными. Во-вторых, может быть задержка в выделении контрастного вещества ввиду физиологической дилатаци и чашечно-лоханочной системы почки. При этом возникают трудности в дифференцировке физиологической задержки в выделении контрастного вещества от задержки, обусловленной наличием камня в мочеточнике. В-третьих, хотя сообщения о токсическом влиянии контрастного вещества на плод отсутствуют, риск такого воздействия на плод не исключен.

Ультразвуковое исследование

У беременных ультразвуковое исследование является ненадежным методом диагностики наличия камней в мочевыводящих путях.

Ультразвуковое исследование позволяет увидеть выброс мочи, изгоняемой из мочеточника, в ходе его нормальной перистальтики. Некоторые исследователи считают, что отсутствие таких выбросов имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике обструкции мочеточника, обусловленной наличием камня, однако, поданным других исследователей, у асимптомных беременных данные выбросы мочи могут отсутствовать.

Понимание данных ограничений является крайне важным, однако, несмотря на это, ультразвуковое исследование является методом выбора в диагностике уролитиаза при беременности. Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет улучшить визуализацию нижней трети мочеточника.

Компьютерная томография с внутривенным усилением

Несмотря на то что КТ-урография является очень точным методом диагностики камней в мочеточнике, а доза излучения в ходе исследования составляет менее 50 мГр, большинство радиологов и урологов не рекомендуют данный вид лучевой диагностики при беременности. Магнитно-резонансная урография (МРУ) является альтернативным методом у данной категории пациенток.

Магнитно-резонансная урография

МРТ не следует выполнять в I триместре беременности, однако можно выполнять во время II и III триместра.

Поскольку при МРУ отсутствует воздействие ионизирующего излучения, в ходе данного исследования возможно применение контрастного препарата. При этом чувствительность метода в отношении диагностики камней в мочеточнике может достигать 100%. Однако МРУ является труднодоступным (не все клиники имеют аппараты МРТ; выполнение исследования может быть невозможно в нерабочее время) и дорогостоящим методом диагностики. При этом камень чаще всего определяется как дефект наполнения, вследствие чего данные находки неспецифичны. Поскольку МРТ получает все более широкое распространение, вполне возможно, что данный вид исследования будет применяться чаще в диагностике причин боли в боку у беременных.

Тактика лечения при камнях в мочеточнике во время беременности

Во время беременности большинство (70—80%) камней в мочеточнике отходят самостоятельно, в связи с чем консервативное лечение является терапией первой линии. Когда самостоятельного отхождения камня не произошло, показана установка нефростомического дренажа или внутреннего мочеточникового стента; большинство камней отходят без дополнительных вмешательств. Для купирования болевого синдрома применяют опиоидные анальгетики. В целях устранения дегидратации возможны увеличение объема перорально принимаемой жидкости или внутривенное введение жидкости. Следует избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), так как данные препараты блокируют синтез простагландинов и могут вызывать преждевременное закрытие артериального протока.

Показания к инвазивным методам лечения, как при беременности, так и без нее, включают рефрактерный к анальгетикам болевой синдром, подозрение на наличие уросепсиса (лихорадки, лейкоцитоза), полную обструкцию мочеточника или наличие обструкции мочеточника у пациенток с единственной почкой.

Возможны следующие варианты инвазивных вмешательств: установка мочеточникового стента, чрескожная нефростомия, уретроскопия с удалением конкремента.

Окончательный выбор метода лечения зависит от срока беременности, возможностей клиники и опыта врача. Основной целью при выборе вида хирургического вмешательства является минимизация как радиационного облучения плода, так и риска аборта или преждевременных родов. Несмотря на то что уретроскопия может быть выполнена без рентгеноскопии, в настоящее время большинство урологов используют рентгенологический контроль в ходе данного вмешательства.

Поскольку эндоскопическое удаление камня изначально имеет высокую степень риска, идти на компромисс с имеющейся информацией нецелесообразно. Необходимо помнить, что доза излучения при рентгеноскопии в ходе установки мочеточникового стента очень низка (приблизительно от 0,4 до 0,8 мГр), а также то, что доза излучения в ходе уретроскопии будет немного больше.

Поскольку при общей анестезии существует небольшой риск преждевременных родов, многие урологи и акушеры методом выбора считают чрескожную нефростомию или установку мочеточникового стента, а не эндоскопическое удаление камня.

При чрескожной нефростомии отведение мочи осуществляется через силиконовую трубку, обычно установленную в одном из фланков живота. Преимуществом чрескожной нефростомии является возможность ее выполнения под местной анестезией или седацией (избегая общей анестезии). Данное вмешательство широкодоступно, быстро выполняется, хорошо купирует болевой синдром, позволяет отводить инфицированную мочу (в случае инфекции) и сопровождается низкими рисками аборта или преждевременных родов, интенсивного кровотечения (около 1%), требующего эмболизации сосуда и/или гемотрансфузии в ходе нефростомии, а также септического шока после установки нефростомы (2—4%). Кроме того, продолжительность дренирования почки может составить несколько месяцев, особенно при установке дренажа на ранних сроках беременности, что требует серии плановых замен нефростомического дренажа. Мы выполняем замену нефростомического дренажа каждые 6 нед. Несмотря на то что эти сроки замены дренажа спорны, мы придерживаемся их для того, чтобы избежать необходимости повторной пункции.

Нефростомический дренаж может доставлять неудобство, может быть заблокирован или инфицирован и нуждается в периодической замене в течение беременности.

Установка мочеточникового стента позволяет избежать ряда проблем, связанных с нефростомическим дренажем. Установку мочеточникового стента можно провести под местной анестезией или легкой седацией пациентки малыми дозами петидина или диазепама. Установку стента проводят под УЗ-контролем или непродолжительным рентгенологическим контролем.

Установка мочеточникового стента является эффективным методом купирования болевого синдрома, обусловленного обструкцией мочеточника камнем. Наличие внутреннего стента может быть более комфортно для пациентки, чем наличие нефростомического дренежа, однако у многих пациенток возникает стент-синдром. В некоторых случаях стент-синдром может быть настолько выражен, что требует удаления стента.

В двух исследованиях, включавших 20 пациенток, которым был установлен мочеточниковый стент (под местной анестезией или седацией) в сроки от 6 до 36 нед гестации (в среднем на 31-й неделе), не было зафиксировано ни одного случая преждевременных родов.

Гиперкальциурия, возникающая во время беременности, может привести к инкрустации мочеточникового стента солями и неадекватному дренированию почки (за счет отложения солей в просвете стента). В целях предупреждения инкрустации и нарушения дренажной функции мочеточникового стента следует проводить его замену каждые 6—8 нед. Однако в исследовании серии больных, которым в связи с обструкцией мочеточника камнем выполнялась установка мочеточникового стента в среднем на 28-й неделе беременности, ни одной пациентке не потребовалась замена мочеточникового стента.

В одном, более раннем исследовании только 1 пациентке из 13 была выполнена замена мочеточникового стента, причиной которой был продолжающийся болевой синдром (предположительно ввиду обструкции). Именно поэтому вполне вероятно, что современные мочеточниковые стенты не требуют регулярной замены. Отсутствие необходимости замены мочеточникового стента является преимуществом данного метода, так как его замена является технически более сложной манипуляцией по сравнению с заменой нефростомического дренажа (хотя в основном эти технические трудности зависят от наличия или отсутствия специалистов). Таким образом, для того чтобы минимизировать негативное влияние в будущем, на ранних сроках беременности выполнение чрескожной нефростомии более предпочтительно, чем установка мочеточникового стента. В том случае, если наличие нефростомического дренажа представляет проблему, возможна его замена мочеточниковым стентом путем антеградной установки последнего. Однако подобная замена мочеточникового стента нефростомическим дренажем невозможна.

Сообщается о возможном нарушении адекватной дренажной функции мочеточникового стента под механическим воздействием ударов головки плода. Кроме того, ввиду расширения мочеточника во время беременности возможна миграция стента по мочеточнику в мочевой пузырь с последующей его элиминацией при мочеиспускании.

Выполнение уретеролитоэкстракции во время беременности прежде всего зависит от опыта врача.

Кроме того, искривления нижней трети мочеточника на поздних сроках беременности, как и наличие крупного камня, существенно усложняют выполнение уретроскопии с помощью жесткого уретроскопа. По этим причинам менее опытный уролог может предпочесть уретеролитоэкстрации установку нефросто-стомического дренажа или мочеточникового стента с последующим выполнением уретеролитоэкстракции через несколько недель после родов в том случае, если самостоятельного отхождения конкремента не произошло. На поздних сроках беременности у пациенток с единственной почкой чрескожная нефростомия или установка мочеточникового стента могут быть более безопасными, чем уретеролитоэкстракция.