Полиморфный дерматоз у беременных: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Что такое полиморфный дерматоз у беременных

Полиморфная дерматоз беременных, которую называют также зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных, по-видимому, является наиболее распространенной формой гестационного дерматоза и встречается с частотой 1 случай на 160 беременных. В некоторых случаях появляются везикулы или мелкие пузыри, мишеневидные элементы, полициклические волдыри, картина напоминает распространенную токсическую эритему.

Исторические сведения

В связи с разнообразием морфологических проявлений PEP для их описания было предложено множество терминов. Заболевание сначала называли токсической дерматозю беременных, но поскольку дерматоз не была связана с преэклампсией, это название не получило распространения. После этого были предложены другие названия.

Несмотря на широкое распространение термина PUPPP, особенно в США, следует знать, что PUPPP и PEP представляют собой один и тот же дерматоз. В дальнейшем изложении мы будем пользоваться аббревиатурой PEP, так как считаем, что это название вбирает в себя все разнообразие клинических и морфологических проявлений: папулы, бляшки, мишеневидные элементы, полициклические эритематозные волдыри, везикулы и пузыри.

Причины полиморфного дерматоза у беременных

Полиморфная дерматоз беременных - воспалительный дерматоз, наблюдающийся исключительно во время беременности. Связь заболевания с атопией, преэклампсией или аутоиммунным процессом отсутствует, нет также преобладания тех или иных лейкоцитарных антигенов (HLA). Частое расположение элементов сыпи в стриях беременности свидетельствует о существенной роли растяжения брюшной стенки в ее возникновении. Роль этого фактора подтверждается также тем, что у беременных с большей прибавкой массы тела, а также при избыточной массе тела новорожденного, при беременности двойней и многократной беременности PEP наблюдается чаще. Проведенное недавно проспективное исследование 44 пациенток с PEP показало, что у них снижен уровень кортизола в сыворотке крови. Это свидетельствует о роли гормонов в патогенезе заболевания. Кроме того, показано также, что соотношение мальчиков и девочек, рожденных от матерей, болеющих PEP, составляет 2:1, но связь этого факта с причиной и механизмами PEP пока неясна.

Не получено также доказательств участия аутоиммунных механизмов в развитии заболевания, при обследовании крови аутоиммунные комплексы в крови больных не выявлены. Предварительные исследования, при которых в элементах сыпи была выявлена отцовская ДНК, указывают на возможность миграции клеток плода в кожу матери во время беременности. Вызывает ли это воспалительную реакцию в коже больных с PEP, остается неясным. Несмотря на то что PEP — в настоящее время общепризнанная нозологическая единица, сведений о ее этиологии на удивление мало, а роль числа беременностей, многоплодной беременности и отцовских факторов требует дальнейшего изучения.

Симптомы и признаки полиморфного дерматоза у беременных

У большинства больных PEP беременность бывает первой, появление PEP при последующих беременностях обычно сочетается с избыточной массой тела матери и повышенной частотой многоплодия. PEP чаще появляется на сроке беременности 36—39 нед.

Дерматоз в среднем сохраняется до 6 нед, но бывает особенно выраженной примерно в течение 1 нед. Дерматоз начинается с появления зудящих уртикарных папул, обычно располагающихся на стриях беременности, хотя папулы могут появиться и при отсутствии стрий. Согласно ранее опубликованным сообщениям дерматоз представлена уртикарными папулами и бляшками. Однако морфологическая картина сыпи на протяжении беременности может меняться. Примерно у 40% беременных появляются мелкие везикулы, которые часто локализуются на верхушке папул, расположенных на стриях. Мишеневидные элементы появляются в 20% случаев, кольцевидные и полициклические волдыри — в 18%. В 70% элементы сыпи сливаются и рассеиваются по всей коже, напоминая картину при токсической эритеме. У некоторых больных везикулы сливаются, образуя мелкие пузыри. Часто выявляют феномен Кебнера, или положительную изоморфную реакцию, но поражение кожи лица наблюдается очень редко. По мере постепенного исчезновения сыпи в большинстве случаев остаются шелушение или корочки, придающие заболеванию сходство с экземой.

Элементы сыпи сначала появляются в нижнем отделе живота, хотя пупочная область остается свободной от них. Следующими по частоте локализации сыпи частями тела являются бедра, спина, ягодицы и разгибательная поверхность рук. Необычна локализация сыпи на кистях и стопах, но на этих местах ее можно ошибочно принять за чесотку или гестационный пемфигоид. Поражение слизистых оболочек при PEP не описано. Чем тяжелее течение PEP, тем чаще наблюдается сливная дерматоз, охватывающая кожу всего живота, бедер и других частей тела. Предприняты попытки классифицировать тяжелые формы PEP.

Aronson и соавт. выделяют 3 типа поражения:

• ТИП I дерматоз представлена в основном папулами и бляшками;
• ТИП II неуртикарная дерматоз в виде эритемы, папул или везикул;
• ТИП III сочетание первых двух типов.

Гистологическое и иммунофлюоресцентное исследование

Исследование биопсийного материала обычно выявляет лимфогистиоцитарные инфильтраты в поверхностных и нижних слоях дермы, особенно периваскулярные, в которых может присутствовать то или иное количество эозинофилов. Отмечаются также спонгиоз, паракератоз и выраженный отек сосочкового слоя дермы, приводящий к образованию субэпидермальных везикул. Описанные гистологические изменения во многом напоминают изменения при гестационном пемфигоиде.

У большинства пациенток с PEP исследование методом прямой иммунофлюоресценции дает отрицательный результат. Однако некоторые исследователи выявили прямое иммунофлюоресцентное окрашивание, обусловленное слабыми отложениями компонента СЗ вдоль базальной мембраны, периваскулярно, а также фибрина в дерме; в одном случае были выявлены поверхностные антитела к клеткам эпидермиса. Иногда при исследовании методом прямой иммунофлюоресценции выявляют пятнистые отложения полос иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны, хотя при этом исследование методом непрямой иммунофлюоресценции дает отрицательный результат. Saurat подчеркивает важную роль метода прямой иммунофлюоресценции в обследовании пациенток с PEP, так как в некоторых случаях отмечается выраженное клиническое сходство полиморфной сыпи беременных с гестационным пемфигоидом.

Диагностика полиморфного дерматоза у беременных

В связи с разнообразием клинических и морфологических проявлений PEP можно ошибочно принять другие дерматозы, в частности за лекарственную дерматоз, гестационный пемфигоид, полиморфную экссудативную эритему, а также чесотку. Ниже приводятся особенности PEP и гестационного пемфигоида, которые облегчают дифференциальную диагностику этих заболеваний.

Важно обратить внимание на локализацию элементов сыпи по отношению к стриям беременности, так как у 90% женщин с PEP эти элементы локализуются на стриях, а при гестационном пемфигоиде такая локализация бывает редко.

Хотя везикулы образуются у 40% пациенток с PEP, они редко превышают в диаметре 2—3 мм. При гестационном пемфигоиде в случае появления везикул они быстро увеличиваются, превращаясь в крупные напряженные пузыри.

При гестационном пемфигоиде поражение кожи вокруг пупка наблюдается часто (84%), а при PEP элементы сыпи локализуются в пупочной области лишь в 10% случаев.

Тем не менее исследование методом прямой иммунофлюоресценции рекомендуется во всех случаях PEP во избежание ошибочной диагностики гестационного пемфигоида.

Прогноз при полиморфном дерматозе у беременных

Несмотря на дискомфорт, который причиняет беременной PEP, прогностического значения эта дерматоз не имеет. Следует помнить, что при многократной и многоплодной беременности частота PEP значительно увеличивается. По данным Carruther, исчезновение сыпи, по-видимому, не зависит от родов и, кроме того, прогностического значения для ребенка дерматоз не имеет. Описан лишь один случай преходящей сыпи у новорожденного, у матери которого была PEP.

Основные особенности полиморфного дерматоза беременных

• PEP является наиболее распространенным дерматозом беременных, его частота составляет 1:160. Это наиболее часто встречающийся дерматоз беременности, связанный с многоплодием.
• PEP появляется, как правило, в III триместре беременности, обычно первой.
• Элементы PEP обычно локализуются на стриях беременности.
• Для PEP свойствен клинико-морфологический полиморфизм (уртикарные папулы, мишеневидные элементы, полициклические волдыри, везикулы).
• Исследование методом прямой иммунофлюоресценции дает отрицательный результат.
• Дерматоз проходит самостоятельно, редко бывает тяжелой, сохраняется 1—4 нед.

Лечение полиморфного дерматоза у беременных

PEP обычно самостоятельно исчезает без серьезных последствий. У большинства пациенток местное применение глюкокортикоидных мазей умеренного действия (0,5% клобетазоновая, 0,01% гидрокортизоновая) изолированно или в сочетании с малыми дозами хлорфенирамина малеата (4 мг на ночь) приносит облегчение. Однако применение новых антигистаминных препаратов, лишенных седативного действия, во время беременности не рекомендуется. Более тяжелые случаи PEP с выраженным зудом поддаются лечению преднизолоном, назначаемым внутрь. Обычно достаточно назначения 30 мг в день в течение 7—14 дней с постепенным уменьшением дозы до полной отмены. В особо тяжелых случаях, не поддающихся лечению, резкое улучшение наступает уже через 2 ч после родоразрешения путем кесарева сечения.