Повышение артериального давления во время беременности

Если гестационная артериальная гипертензия сопровождается протеинурией и генерализованными отеками, это состояние преэклампсии. Когда этот синдром сопровождают судороги, это состояние называется эклампсией. Частота встречаемости преэклампсии около 7%. К группам повышенного риска преэклампсии относятся первородящие, женщины младше 18 или старше 35 лет, женщины с многоплодными беременностями, сахарным диабетом, многоводием, ожирением или артериальной гипертензией до беременности. Примерно у половины женщин с повышением артериального давления до беременности развивается усиление гипертензии в третьем триместре.

Течение гипертензии во время беременности

Во втором триместре диастолическое давление снижается на 10-16 мм рт. ст. во время как нормальной, так и осложненной гипертензией беременности. Если впервые обследовать пациентку с артериальной гипертензией в этот период беременности, повышение артериального давления в третьем триместре можно ошибочно расценить как преэклампсию. Клинически, преэклампсия обычно возникает после 32-й недели или непосредственно перед родами. В тяжелых случаях, особенно осложненных эссенциальной гипертензией, острый подъем артериального давления может произойти уже на 26-й неделе беременности. Если повышение артериального давления зафиксировано в первом или втором триместре беременности, это может быть признаком гестационной трофобластической болезни или скрытого системного заболевания матери, такого как острый молниеносно развившийся волчаночный нефрит. В некоторых случаях повышение артериального давления отмечается в течение 24 часов после родов.
Во время нормальной беременности концентрации всех веществ, участвующих в работе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, существенно повышены. Во время беременности, осложненной хронической гипертензией или преэклампсией, концентрации этих веществ несколько снижены по сравнению с нормальными концентрациями вне беременности, что говорит в пользу сохранной обратной регуляции. Характерной особенностью женщин с преэклампсией является повышение чувствительности к вазопрессорным агентам. Во время беременности, осложненной преэклампсией, статистически значимое повышение ответа артериол на введение ангиотензина отмечается уже на 18-22-й неделе гестации — задолго до того, как начинают фиксировать повышение артериального давления. Причины повышения чувствительности к ангиотензину неизвестны. Возможно, многие патофизиологические особенности преэклампсии можно объяснить дислипидемией, оксидативным стрессом и эндотелиально-клеточной дисфункцией.

Лечение хронической гипертензии

{module директ4}

Женщины с хронической гипертензией во время беременности требуют специального лечения. Пожалуй, рекомендации доктора Робертса являются наилучшими:
Диастолическое давление менее 100 мм рт. ст. не нуждается в лечении. Тем не менее если женщина получала до беременности антигипертензивную терапию, и впервые обследована во время беременности, это лечение лучше продолжить. Если она получает пропранолол, предпочтительнее переключить ее на терапию более специфичным (3,-антагонистом — таким как метопролол или атенолол. Если пациентка получает редкий вид лечения ганглиоблокаторами, то ей нужно прописать другой вид лечения. Лечение тиазидовыми диуретиками лучше не начинать во время беременности, так как эти препараты вызывают транзиторное снижение объема крови и плацентарной перфузии; однако если женщина уже получала это лечение, его можно продолжить. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может вызывать побочные фетальные и неонатальные эффекты, включая смерть.
Диастолическое давление выше 100 мм рт. ст., зафиксированное во время беременности, является показанием для антигипертензивной терапии. Начинать лечение лучше с метилдопы 250 мг внутрь перед сном. При необходимости доза может быть увеличена до 1 г дважды в день. Если нежелательная сонливость продолжается более 2-3 дней, дозу можно уменьшить, и к лечению можно добавить гидралазин, начальная доза 10 мг 2 раза в день внутрь, постепенно увеличивая до 100 мг 2 раза в день. Если гидралазин плохо переносится, вместо него можно к лечению метилдопой добавить празозин.
На любом сроке беременности возрастающая гипертензия требует постельного режима и, при необходимости, внутривенного введения гидралазина. Если артериальное давление не может быть быстро снижено до 110 мм рт. ст., необходимо поставить вопрос о досрочном родоразрешении в любом сроке беременности.

Симптомы и признаки преэклампсии и эклампсии

Симптомами преэклампсии являются постоянное повышение артериального давления систолического более 140 мм рт. ст. или диастолического более 90 мм рт. ст., и протеинурия более 300 мг в сутки. Клинические проявления включают головные боли, нарушения зрения, боль в эпигастрии. Эклампсия может возникнуть даже при небольшом повышении артериального давления и ассоциируется с высокой материнской смертностью — до 10%. Причинами смерти наиболее часто являются кровоизлияния в головной мозг, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острый отек легких или печеночная недостаточность. Частота перинатальной смертности также является высокой — до 30%, а риск перинатальной смертности от гипоксии даже выше.

Лечение преэклампсии

Основным видом лечения преэклампсии являются роды. Если умеренное повышение артериального давления, ассоциированного с протеинурией, впервые возникает на 32-36-й неделе беременности, для увеличения диуреза и контроля над прогрессом заболевания может быть достаточно строгого постельного режима, предпочтительно с положением тела на левом боку. Таким образом можно выиграть время для развития плода. Если начинаются роды или показана индукция родовой деятельности, для профилактики судорог применяют внутривенное введение сульфата магния, которое продолжают в течение 24 часов после родов. Умеренное повышение артериального давления можно не лечить, однако повышение диастолического давления более 110 мм рт. ст. нуждается в коррекции из-за высокого риска внутричерепного кровоизлияния. Препаратом выбора является гидралазин, который вводят внутривенно в дозе 5 мг с 15-20 минутным перерывом, пока диастолическое давление не стабилизируется на уровне примерно 100 мм рт. ст. При неэффективности гидралазина можно использовать лабеталол или нифедипин, однако обычно эти препараты редко требуются. Последние исследования с использованием малых доз аспирина, кальция и антиоксидатных витаминов продемонстрировали их крайне низкую или нулевую эффективность в профилактике развития преэклампсии.

Прогноз

Как преэклампсия, так и транзиторная гипертензия (гипертензия в позднем гестационном периоде без протеинурии) ассоциируются с повышенным риском развития хронической гипертензии в оставшуюся часть жизни.