Психологические проблемы при беременности

Беременность и деторождение оказывают психологическое и физиологическое воздействие на жизнь женщины. Исследования показали, что рождение ребенка связано с выраженным увеличением частоты и распространенности психических расстройств, хотя точные этиологические причины остаются неясными. Постнатальную депрессию обнаруживают у 10-15% матерей. Послеродовой психоз встречают реже — 2 случая на 1000 родов. Хронические психические заболевания наблюдают у приблизительно 2% женщин, пользующихся акушерской помощью.

Легким кратковременным депрессивным расстройством часто с тревогой (грусть) страдает основная часть женщин (50-75%), у которых развиваются постнатальные психические расстройства. Риск развития тяжелого психического заболевания — тяжелого депрессивного расстройства или послеродового психоза — значительно возрастает, особенно в первые 3 мес после родов. Относительные риски (RRs) в сравнении с остальной частью женской популяции можно суммировать следующим образом:

• развитие тяжелого депрессивного расстройства после родов — RRx5;
• необходимость посещения психиатра - RRx7;
• необходимость госпитализации из-за развития психоза в первые 3 мес после родов - RRx324.

Относительный риск развития нового тяжелого психического расстройства во время беременности ниже, чем в других случаях, однако во время беременности может обостриться или впервые возникнуть обсессивно-компульсивное расстройство.

Основная причина материнской смертности в Великобритании — психическое заболевание, приводящее к суициду. Во время беременности и в течение 42 сут после родов показатели смертности от суицида очень низки, но через 6 нед-12 мес после родов они возрастают в 3 раза. Однако показатели смертности от суицида в течение года после родов значительно ниже, чем у небеременных (при беременности и до 42 сут после родов RR — 0,09; от 6 нед до 1 г после родов — 0,31). Женщины, совершающие самоубийство, делают это жестоким способом, а не в виде «крика о помощи».

Послеродовое психические заболевание

Психические расстройства после родов в зависимости от степени тяжести делят на три категории:

• синдром «материнской грусти»;
• послеродовая депрессия;
• послеродовой психоз.

Синдром материнской грусти

Синдром материнской грусти — малое кратковременное расстройство настроения, возникающее у 50-75% женщин в первую неделю после родов. Женщины в ранний послеродовой период испытывают как легкое возбуждение, так и депрессивные эпизоды. Причины «материнской грусти» остаются неизвестными, в литературе описывают противоречивые факторы, например гормональные изменения, следовательно, диагностические тесты отсутствуют.

«Материнская грусть» вызывает значительный дистресс у матери, но обычно не требует специального лечения, кроме успокоения. В ранний послеродовой период симптомы обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней — слезливость, бессонница, раздражительность, нарушение концентрации внимания, стремление к уединению и головная боль. «Материнскую грусть» не считают послеродовым депрессивным расстройством, она кратковремен-на. При сохранении симптомов необходимо думать о послеродовой депрессии.

При ярко выраженных или длительных симптомах проводят дифференциальную диагностику с продромальными проявлениями послеродового психоза, который часто начинается в тот же самый период. Если симптомы сохраняются более 2 нед, вероятен диагноз депрессии.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия — любое непсихотическое депрессивное заболевание легкой и средней тяжести, возникающее в течение первого года после родов. Пик начала депрессии - первые 6 нед после родов. Метаанализ практически 60 исследований выявил распространенность послеродовой депрессии - 13%. Страдания, вызываемые депрессией, очень серьезные, и часто их недооценивают. Из-за своей чрезвычайной распространенности послеродовая депрессия особенно важна, она возникает в критический период жизни матери, ребенка и семьи. Важно не применять термин «послеродовая депрессия» для обозначения всех психических заболеваний после родов.

Установлены психологические и биологические факторы. Их используют профессиональные работники здравоохранения для выявления женщин с возможной послеродовой депрессией для раннего обследования и лечения. Каждый последующий эпизод заболевания в послеродовом периоде может начинаться раньше, чем предыдущий.

Рано начавшаяся депрессия частично имеет эндокринную причину. После родов возникают серьезные эндокринные изменения циркулирующих половых гормонов. Ось гипоталамус-гипофиз должна приспособиться к внезапной потере плаценты, восстановить функции регуляции работы яичников и обеспечить лактацию. Эстрогены обладают свойством поднимать настроение. Обнаружено их превосходство перед плацебо при лечении послеродовой депрессии, а у женщин, вынашивающих ребенка, они действуют как антидепрессанты. Однако механизм действия остается неясным. В качестве причины установлено нарушение регуляции кортизола.

Диагноз послеродовой депрессии не устанавливают в 50% случаев. Клиническая картина аналогична другим типам депрессии, однако для послеродовой депрессии характерны:

• трудности с практическим воспитанием младенца — уход или кормление;
• чувство вины от того, что женщина не справляется со своими обязанностями;
• выражение чрезмерного беспокойства о здоровье ребенка.

Лечение такое же, как и при депрессиях другой этиологии. Показан прием антидепрессантов, критерии назначения такие же, как и при других депрессиях. Следует использовать адекватные дозы и лечение продолжать в течение необходимого времени. Обычно женщина с осторожностью продолжает кормление грудью, контролируя состояние ребенка.

Послеродовой психоз

Риск госпитализации в психиатрический стационар для всех матерей в течение 1 мес после родов увеличен в 7 раз. Пик начала психоза — 2 нед после родов. Небольшой, но существенно повышенный риск отмечают, по крайней мере, в течение 2 лет после родов, особенно у первородящих женщин.

Распространенность послеродового психоза — 1-2 случая на 1000 родов. Сравнения разных культур и времени показывают поразительное совпадение. Данные по Англии и Уэльсу за последние 50 лет по-прежнему совпадают, несмотря на улучшение медицинского обслуживания и уменьшение частоты материнской смертности.

Проявление симптомов варьирует, но обычно наблюдают первоначальный «светлый промежуток», продолжающийся несколько дней после родов, и продромальные признаки совпадают с началом материнской грусти. В настоящее время существует ранняя выписка из родильных отделений, и начальные симптомы наблюдают члены семьи, которые отмечают трудности со сном, спутанность сознания и странное поведение.

Женщину с послеродовым психозом необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение, по возможности предпочтительно совместное пребывание с ребенком. Фармакотерапия зависит от клинической картины, стандартное лечение -антидепрессанты, нейролептики и стабилизаторы настроения (нормотимики). Если женщина представляет угрозу для ребенка, необходимо принять меры его защиты.

Для большинства пациенток, хорошо реагирующих на лечение и полностью выздоравливающих, краткосрочный и среднесрочный прогноз хороший. Однако риск рецидива при последующей беременности остается высоким — 20-50%.

Факторы риска послеродовой депрессии

• Депрессия во время беременности
• Депрессия в анамнезе, особенно послеродовая
• Прекращение лечения антидепрессантами
• Дородовая тревога
• Низкая самооценка
• Жизненные стрессы (недавние события, безработица, смена места жительства)
• Слабая поддержка семьи
• Плохие супружеские отношения
• Трудности ухода за ребенком (включая трудности с грудным вскармливанием)
• Проблемы с младенцем/колики к Мать-одиночка
• Незапланированная/нежелательная беременность
• Бесплодие и содействие зачатию в анамнезе

Краткое изложение симптомов послеродового психоза

У женщин с симптомами мании отмечают взволнованность, болтливость, эйфорию, развязность и выраженную гиперактивность. Часто наблюдают «фрагментарную растерянность», грандиозные бредовые идеи (например, убежденность в своей избранности или что ребенок обладает особой силой).

У женщин с послеродовой депрессией наблюдают более тяжелые симптомы: спутанность, бред и ступор. Нарушения восприятия сложные и принимают форму видений. Альтернативно такие женщины могут поступать с ажитированной депрессией, сопровождающейся чувствами безнадежности и бесполезности, иногда достигающими суицидальной интенсивности. Женщины становятся озабоченными по поводу неукоснительного соблюдения режима кормления или переживают незначительные проблемы со здоровьем.

Другие симптомы — спутанность или недоумение, кататонические нарушения, расстройства мышления, слуховые галлюцинации и параноидные идеи или идеи отношения, такие как специальные знаки. Клиническая картина переменчива со смесью депрессивных и маниакальных симптомов.

Хроническое психическое заболевание

Психологические расстройства

Психоз во время беременности

Исследования показали незначительное, но показательное снижение частоты обращения к психиатру и госпитализации во время беременности. Однако прекращение приема антидепрессантов во время беременности вызывает рецидив симптомов депрессии. При биполярном расстройстве во время беременности обычно наступает ремиссия. Считают, что беременность не вызывает рецидива ранее существующей шизофрении.

Послеродовой психоз (до 12 мес)

Биполярное аффективное расстройство в анамнезе дает крайне высокий риск рецидива после родов независимо от того, был ли предыдущий эпизод послеродовым. Этот риск превышает риск в общей популяции, составляющий от 0,1-0,2 до 25-50% (то есть риск возрастает в 500 раз).

У беременных с хронической недифференцированной шизофренией выявлено небольшое изменение симптомов. У женщин с параноидным психозом с короткими эпизодами заболевания или периодами ремиссии после лечения риск рецидива или обострения заболевания высокий — 40%.

Постнатальное лечение зависит от типа заболевания с лучшим результатом для женщин с «позитивными» симптомами шизофрении, выражающимися в реакции на лечение и способности заботиться о ребенке. Для женщин с выраженными «негативными» симптомами, если предполагают ее неспособность самостоятельно ухаживать за ребенком, уже в раннем сроке беременности следует найти человека, который будет заботиться о малыше.

Непсихотические расстройства

Непсихотические расстройства во время беременности

Исследования обострения предсуществующего расстройства настроения во время беременности неубедительны. Данные некоторых исследований предполагали обострение расстройств, особенно в ранние сроки беременности, но сравнительное исследование с небеременными женщинами не выявило такой связи.

Симптомные психические заболевания связаны с некоторыми факторами:

• плохим антенатальным наблюдением;
• неадекватным питанием;
• импульсивным поведением;
• наркоманией.

Депрессия во время беременности сочетается с преждевременными родами, небольшими окружностями головы ребенка, низкой массой при рождении и худшими результатами по шкале Апгар. Беременность может спровоцировать начало обсессивно-компульсивного расстройства или вызывать ухудшение его течения, хотя данные относительно тревожных расстройств ограничены.

Непсихотические послеродовые расстройства (до 12 мес)

У женщин с депрессией в анамнезе вероятность депрессии после родов увеличена в 2 раза. Возможный выбор — упреждающее поддерживающее лечение и/или превентивная фармакотерапия. Другие заболевания - обсессивно-компульсивные расстройства, тревога и фобические состояния, расстройства пищевого поведения — остаются неизменными после родов или их течение ухудшается.

В целом рождение ребенка не улучшает психические исходы у женщин с психическими заболеваниями в анамнезе. Исследования продемонстрировали неблагоприятное воздействие послеродовых психических заболеваний на:

• взаимоотношения матери и ребенка;
• более позднее когнитивное и социальное развитие детей (особенно мальчиков);
• привязанность и эмоциональную регуляцию.

Эти эффекты обусловливают необходимость раннего выявления и эффективного вмешательства.

Терапевтические заболевания, проявляющиеся как психические проблемы

Системные заболевания могут проявляться психическими симптомами, поэтому всегда необходим тщательный анамнез и обследование пациентки. Церебральный тромбоз, менингит, вирусный энцефалит и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) проявляются спутанностью сознания, галлюцинациями и/или симптомами депрессии. При беременности более распространены церебральный тромбоз и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Женщин с атипичными проявлениями, то есть антенатальными или атипичными симптомами, или ухудшением, несмотря на лечение, необходимо полностью обследовать — развернутый анализ крови, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, обследование свертывающей системы крови с магнитно-резонансной ангиографией или компьютерной томографией черепа.