Ревматические поражения сердца у беременных

Поскольку переносимость обусловленных беременностью изменений гемодинамики зависит от типа клапанного порока, а следовательно, различна у разных женщин, то группа таких больных крайне неоднородна. Ведение беременных предусматривает тщательный анализ выраженности клапанного порока и того, насколько он может повлиять на переносимость беременности. В каждом случае необходимо взвешивать риск медикаментозного лечения и, в еще большей степени, интервенционного лечения и риск их осложнений для матери и плода.

Эпидемиология

За последние несколько десятилетий в западных странах произошло резкое снижение заболеваемости ревматизмом, что привело к уменьшению частоты ревматических пороков в популяции. Однако ревматизм остается распространенным заболеванием в развивающихся странах. Обследования школьников в Индии и Непале показали, что заболеваемость ревматизмом за период с 1984 по 1995 годы составляла от 1 до 5,4 случаев на 1000 населения, в то время как соответствующие значения для западных стран не превышали 0,5 на 1000 населения. Недавно проведенное в сельских районах Пакистана исследование, включавшее клиническое обследование и проведение допплеровского сканирования, показало, что заболеваемость ревматизмом и ревматические пороки составляют в среднем 5,7 на 1000 населения, а среди женщин детородного возраста — до 8-12 на 1000. Более 80 % больных с ревматическими пороками не знали о своем заболевании, у 78 % не было или почти не было симптомов (по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, поражения I или II-класса). Только 8 % больных получали профилактическое лечение по поводу ревматизма. Отсутствует профилактическое лечение и в других странах. Этим объясняется широкое распространение ревматических пороков в развивающихся странах.
Клапанные ревматические пороки сердца являются второй после врожденных пороков причиной поражения сердца у беременных в западных странах и первой — в развивающихся. Ревматическое поражение сердца является ведущей причиной клапанных пороков у молодых женщин. Самый частый из пороков — митральный стеноз. И, что особенно важно знать, именно он хуже всего переносится во время беременности.
Причиной клапанных пороков чаще являются дегенеративные болезни, однако ревматические пороки составляют 27 % от всех клапанных поражений сердца среди уроженцев Европы. В то время как дегенеративные пороки сердца редко встречаются у молодых женщин, на ревматические пороки приходится большая часть пороков сердца в этом возрасте, и именно они наиболее плохо переносятся во время беременности. В особенности это касается иммигранток, не имевших доступа к квалифицированной медицинской помощи и часто даже не подозревающих о своем заболевании, которое у них никогда не диагностировали. Тем не менее абсолютное число случаев ревматических пороков в США несравненно меньше, чем в развивающихся странах, и это причина недостаточного знания врачами этой патологии.

Исходы беременности для плода

При анализе исходов беременности для плода необходимо принять во внимание как порок сердца, так и сопутствующие патологические факторы или факторы акушерского риска, касающиеся новорожденного, которые у беременных, страдающих сердечными заболеваниями, встречаются чаще, чем в общей популяции.
Относительно высокая частота осложнений со стороны плода, в частности задержка его роста, преждевременные роды и низкий вес при рождении, была подтверждена в ходе ряда исследований с участием беременных, страдающих ревматическими пороками сердца.
В серии наблюдений — 312 беременностей у больных с ревматическими пороками сердца по сравнению с контрольной группой (321 женщина) выявлена большая частота задержки внутриутробного роста плода, преждевременных родов, низкого веса при рождении. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар была в среднем ниже 8. Не отмечено разницы в частоте врожденных аномалий и мертворождений.
Функциональный класс сердечно-сосудистых нарушений является мощным детерминантом степени риска осложнений со стороны плода. Эти осложнения с наибольшей частотой происходят у плодов женщин с III или IV функциональным классом нарушений сердечной деятельности, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации.

Широкий диапазон нарушений, которые могут развиться во время беременности у женщин с ревматическими поражениями сердца, требует тщательного совместного наблюдения таких больных акушером-гинекологом и кардиологом на всех стадиях беременности:

• До наступления беременности, когда показана превентивная коррекция клапанных пороков, особенно у женщин с тяжелым митральным стенозом.
• Во время беременности, особенно после начала второго триместра; задача врачей незамедлительно реагировать на все возможные изменения состояния здоровья беременной.
• Во время родов, когда необходимо решить вопрос о способе родоразрешения в сотрудничестве с анестезиологом, а также выработать тактику ведения больной в послеродовом периоде.

Ключевые моменты

• Эхокардиографическое исследование безусловно показано всем молодым женщинам, у которых выслушивается сердечный шум, даже если при этом нет никакой клинической симптоматики.
• Превентивное лечение тяжелого митрального стеноза (при площади сечения митрального отверстия меньше 1,5 см²) должно быть предложено во всех случаях женщинам, желающим забеременеть, даже при отсутствии симптомов, особенно, если есть возможность выполнить чрескожную митральную комиссуротомию.
• В случае выявления до наступления беременности тяжелого аортального стеноза (< 1,0 см²), хирургическое лечение безусловно показано при наличии клинической симптоматики. Следует также решить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при бессимптомном течении порока, взвесив риск осложнений во время беременности и риск протезирования клапана.
• Женщинам, с некорригированным пороком сердца, которые уже забеременели, показано регулярное наблюдение, начиная со второго триместра беременности.
• Пороки сердца, проявляющиеся недостаточностью клапанов, обычно хорошо переносятся во время беременности. Таким больным показано медикаментозное лечение даже в случае появления клинической симптоматики порока.
• Стенозирующие пороки сердца представляют большую опасность для матери и плода, если на их фоне появляется клиническая симптоматика.
• Митральный стеноз — ревматический порок сердца, чаще всего встречающийся у молодых женщин; при этом пороке наиболее вероятна декомпенсация сердечной деятельности во время беременности даже у больных, у которых до наступления беременности болезнь протекала бессимптомно.
• Методом выбора в лечении сопровождающегося клинической симптоматикой митрального стеноза является назначение медикаментозного лечения, главным образом β-блокаторов.
• Чрескожная митральная комиссуротомия показана женщинам с выраженным митральным стенозом и функциональными поражениями сердца III и IV классов, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, или при давлении в легочной артерии, превышающем 50 мм рт. ст., в случаях, когда эти изменения не поддаются медикаментозному лечению.
• Проведение хирургических операций на открытом сердце с применением искусственного кровообращения показано только в тех случаях, когда имеет место непосредственная угроза жизни матери. Если плод жизнеспособен, то прибегают к раннему родоразрешению, чтобы избежать высокого риска смерти плода во время индукции анестезии.
• Решать вопрос о способе родоразрешения должны совместно акушер-гинеколог, анестезиолог и кардиолог, основываясь на свежих данных оценки переносимости порока.