Главная»Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Сильная одышка при беременности на ранних и поздних сроках: причины, что делать

Сильная одышка при беременности на ранних и поздних сроках: причины, что делать

Сильная одышка при беременности на ранних и поздних сроках: причины, что делать

Одышка при беременности: респираторные причины

.

Одышка при беременности обычно возникает в результате физиологических изменений и реже других состояний. Из-за отсутствия соответствующих исследований частота возникновения этих состояний при беременности с трудом поддается оценке. Одышку — чувство затрудненного дыхания — следует отличать от тахипноэ — учащенного дыхания. Частота дыхания играет критическую роль для оценки тяжести заболевания, клиницисты часто обращают мало внимания на этот показатель. Цианоз - ненадежный показатель гипоксии, особенно при беременности, когда возможна анемия.

Причины одышки

Наиболее вероятные причины или известные редкие осложнения беременности, вызывающие одышку, такие как эмболия амниотической жидкостью. Однако большинство причин одинаково, и при обследовании к беременной пациентке с одышкой необходимо подходить, как и к небеременной. Эти причины делят на физиологические, относящиеся к верхним дыхательным путям, дыхательным путям, грудной клетке, сердцу (см. Одышка при беременности: сердечные причины), и метаболические.

Некардиальные причины одышки при беременности

Локализация Состояния
Физиологическая

Физиологическая одышка при беременности.

Дисфункциональное дыхание.

Дисфункция голосовых связок

Верхние дыхательные пути Заложенность носа
Дыхательные пути

Обструктивные заболевания дыхательных путей: астма, муковисцидоз, бронхоэктазы, хронические обструктивные заболевания легких, облитерирующий бронхиолит.

Паренхиматозные и интерстициальные заболевания легких: пневмония, аспирационный пневмонит, острая травма легкого/острый респираторный дистресс синдром взрослых, распространенный туберкулез, легочные метастазы, саркоидоз, лекарственное поражение, лимфангиолейомиоматоз, раковый лимфангит, зкзогенно-аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит, хроническое обструктивное заболевание легких.

Сосудистые патологии: эмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами,легочная гипертензия.

Плевральные заболевания: плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс

Грудная стенка

Ожирение.

Кифосколиоз.

Анкилозирующий спондилит.

Нейромышечное заболевание, например рассеянный склероз, полиомиелит

Метаболические

Анемия.

Тиреотоксикоз

Острая или хроническая почечная недостаточность. Метаболический ацидоз/диабетический кетоацидоз.

Сепсис

Физиологические причины

Физиологическая одышка обычно начинается в I или II триместре беременности и с увеличением срока частота ее растет. Физиологическая одышка — норма у 60-70% беременных женщин. Основная диагностическая проблема — дифференциальная диагностика с более серьезными состояниями. Физиологическая одышка при беременности относительно легкая, редко бывает выраженной и, как ни странно, уменьшается или, по крайней мере, не усиливается к моменту родов. Одышка в покое бывает редко и ежедневная активность и переносимость физической нагрузки обычно не нарушается.

Многочисленные исследования, направленные на оценку функции легких при беременности, дали противоречивые результаты. Эти изменения — приспособительный механизм к увеличивающимся потребностям растущего плода в кислороде. Наиболее значительные и хорошо изученные изменения — увеличение минутной вентиляции на 20-40% (дыхательный объем х частота дыхания) из-за более высокого дыхательного объема. Частота дыхания существенно не меняется или немного увеличивается, так что этот высокий дыхательный объем можно отнести на счет большего дыхательного усилия. В результате активации проприорецепторов грудной стенки возникает ощущение одышки, которое объясняет, почему пациентки иногда жалуются на трудности при вдохе.

Для исключения других причин одышки важную роль играют рентгенография и функциональные пробы легких, однако какой-либо специфический диагностический тест на физиологическую одышку

беременных отсутствует. Диагноз основан на клинических признаках, нормальном результате рентгенографии грудной клетки и функциональных пробах легких.

У молодых женщин распространено дисфункциональное дыхание, оно часто встречается и при беременности. Пациентки обычно жалуются на одышку, возникающую вне связи с клиническими симптомами и ежедневной активностью. Дисфункциональное дыхание возникает в состоянии покоя и во время разговора, и при физической нагрузке. Часто одышку описывают следующим образом: «трудно вздохнуть полной грудью» или как «ощущение преграды для дыхания в груди». Как и при физиологической одышке беременных, данные физического обследования в норме, за исключением возможного учащения дыхания.

Термин «дисфункциональное дыхание» охватывает много клинических проявлений, самое известное из которых — гипервентиляция. Эти состояния совсем не угрожают жизни, однако они вызывают значительное беспокойство у пациенток, у которых существуют психологические проблемы или психическое заболевание.

Дисфункцию голосовых связок тоже относят к дисфункциональному дыханию, проявления одышки при ней аналогичны. Тем не менее это состояние часто проявляется приступами одышки и может имитировать астму, с которой оно часто сочетается. Приблизительно 10% острых приступов астмы на самом деле — результат дисфункции голосовых связок. Заболевание диагностируют по анамнезу, данным спирометрии, демонстрирующей уменьшение объема вдыхаемого воздуха, и ларингоскопии. выявляющей смыкание голосовых связок при вдохе и иногда при выдохе. При обследовании можно выявить явный стридор или инспираторный стридор при аускультации грудной клетки, распространяющийся от голосовых связок, но между приступами обычно все в норме.

Верхние дыхательные пути

Заложенность носа (см. Заложенность носа при беременности) вследствие ринита из-за отека слизистой, гиперемии, застоя в капиллярах и гиперсекреции слизистой, что вызвано увеличенными уровнями эстрогенов, встречают у 30% беременных. Она возникает в основном в III триместре, и при выраженной заложенности возникает ощущение одышки.

Дыхательные пути

Обструктивные заболевания дыхательных путей

Астма — самое распространенное обструктивное заболевание дыхательных путей, встречающееся при беременности. Она возникает у 0,4-7% женщин, но обычно астму диагностируют до беременности. Заболевание характеризуется приступами одышки и стридора, усиливающимися при физической нагрузке и быстро реагирующими на ингаляцию бета-агонистов. При обследовании в отсутствие лечения или во время обострений обнаруживают значительную экспираторную одышку. Диагноз подтверждают 2-недельной пикфлоуметрией, которая выявляет типичное общее снижение и значительную вариабельность пиков. Неконтролируемую астму диагностируют по одному из следующих признаков: стойкие беспокоящие симптомы, ночные симптомы, частое использование ингаляционных бета-агонистов, обострения и ограничение физической активности.

Во время беременности у 1/3 пациенток симптомы астмы ухудшаются, у другой 1/3 — облегчаются и у оставшихся — не меняются. Однако известно, что во время беременности более чем У3 женщин снижают потребление ингаляционных кортикостероидов, что приводит к увеличению обращаемости в отделение неотложной помощи. Использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) провоцирует появление симптомов или ухудшает течение астмы.

Муковисцидоз и бронхоэктазы обычно диагностируют до беременности, и они характеризуются частыми инфекциями дыхательных путей и усилением кашля с вязкой бесцветной мокротой. Одышка появляется при умеренном или тяжелом течении заболевания. Во время обострений возникают кровохарканье и боль в груди, учащаются эпизоды пневмоторакса, особенно при муковисцидозе. При муковис-цидозе часто наблюдают мальабсорбцию и стеаторею; синусит — при обоих заболеваниях.

При аускультации над пораженными зонами обычно выслушивают влажные инспираторные хрипы. Диагноз подтверждает рентгенография грудной клетки, но иногда при муковисцидозе необходима компьютерная томография с высоким разрешением (HRTC) — метод выбора и при подозрении на бронхоэктазы. При беременности иногда возникает необходимость в этом исследовании. Однако, если его результат не изменит имеющееся лечение, его можно отложить.

Хроническое обструктивное заболевание легких развивается при наличии в анамнезе курения минимум в течение 20 пачек-лет — количество сигарет, выкуриваемых в сутки, умноженное на число лет курения, деленное на 20 (количество сигарет в пачке). В связи с этим они более вероятны у беременных старше 35 лет. Основной симптом — одышка при физической нагрузке со снижением ее переносимости. Заболевание сопровождается кашлем с утренним отделением мокроты (хронический бронхит). Во время обострений наблюдают общее ослабление дыхательных шумов или одышку. Заболевание чрезвычайно распространено, хотя и встречают у женщин старшей возрастной группы. По поводу него чаще обращаются за медицинской помощью, чем с любым другим респираторным заболеванием. Заболевание не диагностируют, пока не произойдет значительного снижения функции легких. Основной метод диагностики — спирометрия. На рентгенограмме грудной клетки — норма или имеется только избыточная воздушность легких.

Облитерирующий бронхиолит — относительно редкое и трудное для диагностики заболевание. Клинические и рентгенологические характеристики неотличимы от астмы с незначительной обструкцией дыхательных путей. В анамнезе могут быть заболевания дыхательных путей в детском возрасте.

Паренхиматозные и интерстициальные заболевания легких

Частота пневмонии у беременных и небеременных одинакова. Начало заболевания острое с коротким анамнезом одышки, кашля и лихорадки, мокротой и плевритической болью в грудной клетке. В анамнезе предшествуют ангина, простуда и гриппо-подобные симптомы. Иногда, например при микоплазменной пневмонии, заболевание длится несколько недель. При осмотре определяют учащенное дыхание, выслушивают влажные хрипы и бронхиальное дыхание. Диагноз подтверждают при рентгенографии грудной клетки, выявляющей участки уплотнения легочной ткани. Пневмоцистная пневмония, осложняющая инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), обычно проявляется сухим кашлем в течение нескольких недель и прогрессирующей одышкой. На рентгенограммах грудной клетки, как правило видны двусторонние интерстициальные инфильтраты, хотя такую картину наблюдают и в норме. Для получения материала для цитологического исследования часто необходима бронхоскопия.

При беременности из-за склонности к желудочно-пищеводному рефлюксу распространен аспирационный пневмонит, который может возникать во время родов или во время индукции общего обезболивания. В результате возникает клиническое состояние, неотличимое от пневмонии, приводящее к дыхательной недостаточности из-за острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ARDS).

Острое поражение легких или острый респираторный дистресс-синдром возникает у 0,2-0,3% беременных. Его вызывают пневмония, аспирационный пневмонит, эклампсия или эмболия околоплодными водами, симптомы которой проявляются на первом этапе. Диагноз подтверждается ухудшением состояния и усилением уплотнения всех легочных полей на рентгенограммах.

При туберкулезе одышка возникает при обширном двустороннем поражении легочной паренхимы. В анамнезе — кашель с мокротой, снижение массы тела, кровохарканье и ночная потливость, часто в сочетании с основными факторами риска, такими как этническая принадлежность или семейный анамнез. Необходимы исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии и рентгенография грудной клетки, на которой определяют выраженное затемнение (если пациентка поступила с одышкой), часто с образованием полостей. При отсутствии мокроты для получения смывов бронхов необходима бронхоскопия.

Легочные метастазы, например хориокарциномы, наблюдают редко и легко диагностируют при рентгенографии грудной клетки, при которой выявляют одно или несколько узловых образований различного размера. Симптомы обычно появляются при обширных метастазах — одышка, кашель и кровохарканье. Однако при аускультации грудной клетки патологии не выслушивают. При метастазах хориокарциномы в плевре обнаруживают плевральный выпот.

Саркоидоз распространен у молодых женщин, особенно относящихся к афро-карибской этнической группе, у которых он часто протекает более тяжело. При наличии легочных инфильтратов или иногда при обширной лимфоаденопатии средостения, сдавливающей главные бронхи, появляется одышка. В этом случае имеются кашель, снижение массы тела и поражение других органов — кожи или глаз. Аускультативно не определяют отклонений от нормы или выслушивают влажные инспираторные хрипы либо свистящие хрипы. Иногда выявляют лимфоаденопатию и кожные поражения. При соответствующей клинической картине диагноз подтверждает только рентгенография грудной клетки. Уровень сывороточного ангиотензин-превращающего фермента обычно увеличен. Иногда необходима биопсия, например, слизистой бронхов при бронхоскопии.

Лекарственное интерстициальное поражение легких может быть вызвано, например, нитрофурантоином или амио-дароном. Нитрофурантоин®, применяемый для длительного лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей, вызывает острые и хронические формы интерстициальных поражений легких с тяжелой, опасной для жизни гипоксией. Амиодарон, используемый для лечения сердечных аритмий при дозировке 200 мг в сутки, может вызвать острый пневмонит (частота 0,1-0,5%) с последующим легочным фиброзом (частота 0,1%). Такие явления более распространены при увеличении дозы и длительном лечении. Обычные проявления этих состояний. — одышка и сухой кашель. При аускультации грудной клетки в нижних отделах легких с двух сторон выслушивают мелкопузырчатые инспираторные хрипы.

Лимфангиолейомиоматоз — редкое заболевание, возникающее исключительно у молодых женщин репродуктивного возраста, и поэтому его необходимо включать в дифференциальную диагностику одышки при беременности. Клинические проявления — интерстициальное поражение легких, рецидивирующий пневмоторакс, иногда двусторонний, часто имеется очевидная связь стуберозным склерозом. Аускультация грудной клетки может быть в норме или выявляют мелкопузырчатые инспираторные влажные хрипы. Существуют некоторые признаки ухудшения течения лимфангиолейоматоза во время беременности. Подозрение на заболевание возникает на основании клинической картины и рентгенографии грудной клетки, но для подтверждения диагноза необходима компьютерная томография с высоким разрешением (HRTC).

Раковый лимфангит встречают при запущенном метастатическом раке молочной железы, он вызывает сильную одышку и сухой кашель. Как и при лекарственном интерстициальном поражении легких, наблюдают выраженную гипоксию.

Экзогенный аллергический альвеолит — относительно редкое заболевание, связанное с идентифицируемым триггерным антигеном — споры термофильных актиномицетов заплесневелого сена («легкое фермера»). Возникают прогрессирующая одышка, хрипы и кашель, на рентгенограммах легких выявляют инфильтраты, часто располагающиеся в верхних долях.

Фиброзирующий альвеолит встречают чаще у молодых женщин во второй половине жизни, он связан с аутоиммунными заболеваниями — ревматоидными, склеродермией и СКВ, и его необходимо учитывать при дифференциальной диагностике одышки при беременности. Его относят ко многим состояниям, из которых наиболее распространены обычная интерстициальная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония. Типичны прогрессирующая одышка, кашель и при аускультации — двусторонние мелкопузырчатые инспираторные влажные хрипы в середине-конце вдоха. Иногда утолщаются концевые фаланги пальцев, однако на ранних стадиях и при более легком течении заболевания их не бывает. На рентгенограмме в нижних отделах легких обычно выявляют двустороннее интерстициальное затемнение, однако для установления типа заболевания и возможной реакции на лечение необходима компьютерная томография с высоким разрешением (HRTC). Функциональные пробы легких, как и при других интерстициальных заболеваниях легких, выявляют снижение фактора переноса (диффузная емкость).

При аутоиммунных заболеваниях возникает криптогенная пневмония, которая начинается остро с одышкой, кашлем и гипоксией. Паренхиматозное затемнение часто имеет более очаговый характер, чем при фиброзирующем альвеолите. При беременности вышеупомянутые хронические заболевания не всегда протекают хронически, некоторые из них имеют относительно острое начало.

Плевральная патология

Плевральный выпот при пневмонии или туберкулезе вызывает одышку, особенно при умеренном или большом объеме жидкости. Редкие причины плеврального выпота при беременности лимфангиолейомиоматоз (хилоторакс), хориокарцинома, рак молочной железы и другие злокачественные опухоли, разрыв диафрагмы во время родов. При осмотре грудной клетки выявляют притупление при перкуссии и отсутствие или приглушение дыхания над выпотом. Небольшой выпот может быть бессимптомным. Вопрос, предрасполагают ли роды к накоплению плеврального выпота, дискутабелен. Изучение послеродовых рентгенограмм грудной клетки выявило увеличенное число выпотов, но при использовании УЗИ увеличения частоты выпотов не отмечено.

Эмпиема и пневмоторакс обсуждены в другом разделе со ссылкой на некардиальные причины боли в груди.

Грудная стенка

Ожирение (индекс массы тела >30) часто приводит к одышке и сниженной переносимости физических нагрузок. Все остальные результаты обследования могут быть в норме. Нарушение механики дыхания или паралич диафрагмы при кифосколиозе, анкилозирующем спондилите и нейромышечных заболеваниях приводит к дыхательной недостаточности. У каждой пациентки с одним из этих заболеваний, жалующейся на одышку, необходимо определить газовый состав артериальной крови для выявления гипоксии и гиперкапнии.

Ригидность мышц диафрагмы возникает при синдроме гиперстимуляции яичников и выраженном многоводии. Лечение зависит от тяжести синдрома гиперстимуляции яичников и срока беременности.

Метаболические отклонения

Анемия — распространенное состояние при беременности, которое обычно приводит к снижению переносимости физической нагрузки и слабости, но не к одышке. Необходимо осмотреть конъюнктиву и ногтевые ложа, отмечая общую бледность, однако эти признаки ненадежны, и необходимо всегда определять уровень гемоглобина.

Иногда одышка - проявление тиреотоксикоза. Типичные симптомы — снижение массы тела, потливость, диарея, раздражительность, тремор, тахикардия и глазные симптомы. При осмотре шеи можно обнаружить зоб. Диагноз подтверждают функциональные тесты щитовидной железы.
Одышку вызывают острая и хроническая почечная недостаточность, метаболический ацидоз и сепсис. Однако диагноз должен соответствовать клинической картине.

Причину одышки при беременности устанавливают на основании анамнеза и физического обследования, но для исключения серьезных заболеваний необходима рентгенография грудной клетки. Многие хронические заболевания нарушают фертильность, и поэтому их редко впервые выявляют при беременности. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза.

Анамнез

Анамнез появления жалоб

  • Начало симптомов относительно срока беременности.
  • Длительность, хронический характер, происхождение и тяжесть одышки.
  • Переносимость физической нагрузки, особенно ежедневной активности, например при подъеме по лестнице.
  • Наличие или отсутствие кашля, мокроты или кровохарканья.
  • Облегчение при использовании ингаляторов.
  • Сердцебиение.
  • Боль в груди.
  • Снижение массы тела, лихорадка, анорексия, недомогание.
  • Боль в ногах.
  • Заболевания носа и придаточных пазух.
  • Ангина, артралгия и миалгия.

Предыдущий медицинский анамнез

Включает следующие заболевания:

  • астма, сенная лихорадка, экзема;
  • туберкулез, проведение БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), муковисцидоз, бронхоэктазы, другие заболевания легких;
  • саркоидоз, кифосколиоз, нейромышечные заболевания, заболевания сердца, рецидивирующие инфекции мочевых путей;
  • злокачественные новообразования (рак молочной железы), иммуносупрессия (ВИЧ+);
  • психические заболевания;
  • тромбоэмболия легочной артерии или тромбофилия.

Лекарственный анамнез

  • Амиодарон, нитрофурантоин, НПВС и ингаляторы.

Психический анамнез

  • Симптомы тревоги или депрессии. Семейный анамнез
  • Нарушения свертывания крови, астма, атопия, туберкулез, рак легких и саркоидоз.

Социальный анамнез

  • Способность продолжать нормальную жизнь, особенно ходить на работу, подниматься по лестнице, выполнять работу по дому, ходить в магазины.
  • Проживание или путешествие в регионы с высокой распространенностью туберкулеза и контакт с больными туберкулезом.

Физическое обследование

Общий вид: спутанность сознания, потливость, тремор, гипертермия, цианоз, бледность, ожирение, утолщение концевых фаланг пальцев, лимфоаденопатия, рубец от БЦЖ, зоб, экзофтальм, отставание века. Внешний вид отражает тяжесть заболевания или указывает на возможные причины.

Сердечно-сосудистая система: аритмия, низкое или высокое АД, повышенное давление в яремных венах, парастернальное выбухание, ритм галопа, сердечный шум, шум трения перикарда.

Дыхательная система: частота, использование добавочных мышц придыхании, кифосколиоз, смещение трахеи, притупление при перкуссии грудной клетки, хрипы, бронхиальное дыхание, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, влажные хрипы.

Молочные железы: опухоли, при наличии показаний лучше выполнить маммографию.
Неврологические симптомы: мышечная слабость, фасцикуляции, слабость верхних или нижних конечностей, потеря чувствительности, мозжечковые симптомы.

Методы исследования

Рентгенологические

Часто пациентка, ее партнер, медицинский или другой персонал поднимают вопрос о риске воздействия ионизирующего излучения на плод.

Поглощенная доза облучения, которой можно подвергнуть плод во время беременности, составляет 5 рад — эквивалентно 71 000 рентгенографий грудной клетки, 50 компьютерных томографических ангиографий легочной артерии или V/Q-сканирований. Эти цифры необходимо принимать во внимании при обсуждении с беременной необходимости исследований.

Однако риск развития рака у плода в течение предстоящей жизни при воздействии любой дозы облучения неизвестен. Сотрудники Американского колледжа рентгенологии утверждают, что при беременности рентгенологические процедуры можно выполнять только в том случае, если они необходимы для лечения пациентки. Что касается любого побочного действия на плод, необходимо учитывать риски от невыполнения важных рентгенологических исследований и информировать об этом пациентку. При наиболее распространенных исследованиях облучение минимально. Исследования играют важную роль в точной диагностике, которая позволяет выработать соответствующий план лечения.

Рентгенография грудной клетки играет решающую роль для диагностики заболеваний дыхательной системы — пневмонии, плеврального выпота, пневмоторакса, туберкулеза и саркоидоза. Без этого простого исследования невозможно адекватно лечить пациентку или корректно предположить причины одышки. V/Q-сканирование необходимо для диагностики эмболии легочной артерии. Если по результатам V/Q-сканирования выявляют только вероятность эмболии легочной артерии и имеется умеренное или высокое подозрение на это заболевание, пользу может принести компьютерная томографическая ангиография легочной артерии. Компьютерную томографию с высоким разрешением используют для диагностики бронхоэктазов и интерстициальной патологии легких. Если результат вряд ли изменит подход к лечению заболевания, ее можно отложить до послеродового периода.

Несмотря на допустимость дозы облучения при КТ грудной клетки для плода, считают, что существует высокий риск рака молочной железы у беременной. У женщин до 35 лет воздействие дозы в 1 рад увеличивает риск рака молочной железы в течение жизни на 14%. При компьютерно-томографической ангиографии легочной артерии доза, воздействующая на каждую молочную железу, составляет 2-3,5 рад.

Функция легких

При беременности наиболее существенные показатели функции легких — объем форсированного выдоха (количество воздуха) за секунду (FEV1) и соотношение FEVl/форсированная жизненная емкость легких (FEV1/FVC) — не изменяются (FVC — общий объем воздуха, который человек может выдохнуть за один вдох). При обычной спирометрии (FEV1, FVC и соотношение FEV1/FVC) на простом переносном спирометре можно исключить любое обструктивное заболевание легких (астма, муковисцидоз, бронхоэктазы, хронические обструктивные заболевания легких) такой тяжести, которая может вызвать одышку. При хорошо контролируемой астме результаты могут быть в норме. Для спирометрии при обструктивном заболевании легких характерны низкое соотношение FEV1/FVC (<70%), низкое значение FEV1 (<80%) и типичная выделенная кривая поток-объем, вызванная обструкцией мелких дыхательных путей.

Спирометрию должен выполнять и интерпретировать только обученный персонал. Нельзя делать заключение по компьютерным распечаткам. Необходимо обращать внимание на инспираторную петлю поток-объем, которая может быть значительно сужена при дисфункции голосовых складок. Регистрация пикового потока важна для диагностики астмы, и наибольшую пользу принесет измерение этого показателя, по крайней мере, в течение не менее 2 нед.

Более подробные тесты функции легких, такие как диффузионная емкость (фактор переноса) и статические объемы легких, полезные для диагностики и мониторинга интерстициальных заболеваний легких, выполняют в специализированной лаборатории. При оксиметрии во время ходьбы пациенту предлагают ходить в течение 6 мин с карманным оксиметром, расположенным на пальце. При необъяснимой одышке тест полезен по двум причинам. Первая — он демонстрирует, какое расстояние пациент может пройти за это время и сколько остановок он делает; вторая — тест выявляет, имеется ли уменьшение насыщенности кислородом во время оксиметрии. Таким способом можно объективно определить расстояние, которое может пройти пациент, и выявить значительное нарушение дыхания.

Анализы крови

При обследовании беременной с выраженной одышкой необходимо взять кровь для определения гемоглобина, количества лейкоцитов, мочевины, электролитов, D-димеров и функциональных проб щитовидной железы. Отсутствие D-димеров исключает эмболию легочной артерии и необходимость V/Q-сканирования. Уровень D-димеров прогрессивно увеличивается перед родами, этот показатель более пригоден для ранних сроков беременности. Наличие D-димеров относительно неспецифично, и их уровень может быть увеличен, например при инфекциях.

Газовый состав артериальной крови необходимо определять у любой пациентки, нуждающейся в дальнейшем обследовании и особенно при подозрении на эмболию легочной артерии или пневмонию, поскольку при этих заболеваниях обычно возникает выраженная гипоксия (низкий Ра02).

Когда пациентке с одышкой необходима консультация пульмонолога?

Причины для направления беременной женщины на консультацию к пульмонологу:

  • чрезмерно выраженная одышка; прогрессирование одышки;
  • острая одышка;
  • показания для КТ грудной клетки;
  • необходимость детального исследования функции легких, включающего диффузионную емкость, статические легочные объемы или оксиметрию при ходьбе;
  • неопределенные результаты или интерпретации спирометрии;
  • неопределенный диагноз.


Одышка при беременности обычно имеет физиологическую природу. Как правило, тщательный сбор анамнеза, физическое обследование и рентгенография грудной клетки позволяют исключить серьезные заболевания. При необходимости выполняют простое исследовании функции легких, которое имеет решающее значение для диагностики заболеваний дыхательной системы.

Одышка при беременности: сердечные причины

Беременные часто жалуются на одышку, которая может быть связана с физиологическими изменениями. Однако одышка в сочетании с любым из следующих состояний вызывает подозрения о наличии сердечно-сосудистой патологии:

  • ортопноэ — одышка в положении лежа;
  • пароксизмальная ночная одышка — внезапно начинающаяся одышка в ночное время;
  • аритмия — нерегулярный сердечный ритм.


В списке косвенных причин материнской смертности в Великобритании сердечно-сосудистая патология находится на втором месте после самоубийств. Кардиомиопатия и врожденный порок сердца — два основных состояния, опасных для жизни матери и плода.
В Великобритании первичное выявление ревматического порока сердца при беременности встречают очень редко, но это может быть проблемой в некоторых этнических группах. Кроме того, у беременных существуют другие экстракардиальные причины одышки, такие как железодефицитная анемия. Перед поиском серьезных кардиальных причин необходимо исключить обострение заболевания легких. В этой главе обсуждены кардиальные причины одышки, которые можно разделить на кардиомиопатии и врожденные аномалии.

Кардиомиопатии

Кардиомиопатию при беременности разделяют на 3 типа: послеродовая, дилатационная и гипертрофическая. Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии возникают у любой женщины и проявляются в любом сроке беременности. Послеродовая кардиомиопатия — в основном у молодых женщин афро-карибской этнической группы во время последнего триместра беременности или первых 6 нед после родов.

Послеродовая кардиомиопатия

Послеродовую кардиомиопатию встречают редко — 1 случай на 3000-15 000 беременностей. Патогенез ее неясен, предполагают, что это некоторая форма миокардита, возможно вирусного. Материнская смертность достигает 20%, однако исход для плода хороший.

Лечение аналогично таковому при любой форме кардиомиопатии со сниженной систолической функцией желудочков. Основная проблема — оценка риска рецидива при будущих беременностях. Необходимо регулярное наблюдение за пациенткой с ЭКГ для оценки функции левого желудочка, которая помогает предсказать риск рецидива и исход будущих беременностей. Однако при последующей беременности существует значительный риск рецидива симптоматической сердечной недостаточности и стойкого нарушения функции левого желудочка.

Дилатационная кардиомиопатия

Беременные плохо переносят это заболевание. Если по функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) пациентку относят к группе >11, риск материнской смертности составляет 7%. Кроме этого, существует высокий риск сердечной недостаточности. Дифференциальную диагностику одышки при беременности и сердечной недостаточности проводят на основании тщательного клинического обследования. Сердечную недостаточность лечат так же, как и у небеременных, но до родоразрешения необходимо избегать назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, прием которых связывают с агенезией почек у плода.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Женщины с гипертрофической кардиомиопатией обычно хорошо переносят беременность. Адаптация левого желудочка происходит физиологическим путем. При этом заболевание протекает благоприятно, поскольку полость левого желудочка имеет небольшой размер. Сердечный шум и увеличенный градиент оттока из левого желудочка могут впервые появляться во время беременности.

Материнская смертность редка, фактов, подтверждающих увеличенный риск внезапной смерти при беременности, нет. Несмотря на это, диагноз и наличие генетического компонента вызывают значительную тревогу. У беременных и небеременных для диагностики выполняют эхокардиограмму, ЭКГ, пробу с физической нагрузкой, амбулаторное ЭКГ-мониторирование и генетическое консультирование.

У женщин с тяжелой диастолической дисфункцией развиваются застойные явления в легких, и даже внезапный отек легких. Необходим длительный прием бета-блокаторов и полезен прием малых доз диуретиков. Для профилактики тахикардии рекомендуют отдых в сочетании с приемом бета-блокаторов.

При фибрилляции предсердий женщинам с гипертрофической кардиомиопатией часто назначают низкомолекулярный гепарин натрия (гепарин) и бета-блокаторы. При невозможности контроля сердечного ритма после исключения наличия тромба в левом предсердии транспищеводной эхокардиографией рассматривают вопрос о проведении кардиоверсии.

Наконец, необходимо обсудить генетический риск, включая феномен антиципации, определяющий более раннее начало и более тяжелую форму заболевания в последующих поколениях у некоторых семей.

Самый безопасный способ родоразрешения у матерей с любой формой кардиомиопатии — через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием и возможным применением щипцов. При таком родоразрешении по сравнению с кесаревым сечением объем кровопотери меньше, и гемодинамические изменения наступают медленнее.

Врожденный порок сердца

Врожденный порок сердца — самый частый врожденный дефект в мире. Приблизительно 1% новорожденных в мире имеют порок сердца. В Великобритании врожденный порок сердца имеют приблизительно 250 000 взрослых, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Некоторые люди имеют простые дефекты, например небольшие дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, которые могут оставаться клинически бессимптомными до момента диагностики при обычном обследовании. Другие имеют сложные аномалии, при которых для выживания необходимо хирургическое вмешательство.

50 лет назад до зрелого возраста не дожили бы 90% больных. Успехи кардиологии и сердечной хирургии привели к тому, что до детородного возраста доживают 85% этих младенцев. Ежегодно число новых случаев возрастает приблизительно на 1600.

Беременность у таких женщин несет повышенный риск осложнений для матери и плода. Поэтому врачи должны знать клинические проявления, диагностику и лечение этих заболеваний.

Врожденные пороки сердца при беременности по относительному риску для беременной делят на пороки низкого, умеренного и высокого риска.

Следующее обсуждение посвящено клиническим проявлениям и диагностике врожденных пороков сердца. Тактика при беременности и родах зависит от категории риска для пациентки.

Состояния низкого риска

Неоперированный дефект межпредсердной перегородки

При нормальном сопротивлении сосудов легких неоперированные дефекты межпредсердной перегородки переносятся хорошо. При беременности с увеличением сердечного выброса возрастает тенденция к возникновению предсердной аритмии. Сочетание потенциального сброса крови из правых отделов в левые и гиперкоагуляции при беременности увеличивает риск парадоксальной эмболии, особенно при увеличении внутригрудного давления во время родов. Такая же ситуация возникает при незаращении овального отверстия. При неоперированном дефекте межпредсердной перегородки основную роль играет профилактика тромбоэмболии, а не антибиотико-профилатика, однако необходимо взвесить потенциальную пользу и риск.

Оперированная коарктация аорты

В настоящее время практически всех пациентов с коарктацией аорты оперируют в раннем детстве. Пока нет аневризмы в месте операции, беременность представляет небольшой риск. Отсутствие аневризмы необходимо подтвердить перед зачатием при МРТ или КТ.

Оперированная тетрада Фалло

Тетрада Фалло — наиболее частый врожденный порок «синего» типа. Это один из первых сложных врожденных пороков, который успешно корригирован хирургическим путем. Большинство пациенток с тетрадой Фалло, доживающих до зрелого возраста, уже оперированы, ведут практически нормальную жизнь, симптомы у них отсутствуют. Беременность они переносят хорошо. Однако может возникнуть тяжелая легочная недостаточность, и во время беременности наступает декомпенсация. Это подчеркивает необходимость регулярного обследования женщин с врожденным пороком сердца, даже после успешной операции, чтобы до зачатия корригировать любые пороки сердца, способные ограничивать его резервные возможности и осложнить течение беременности.

Состояния среднего риска

Кровообращение по Фонтену

Различные формы операции Фонтена создают две отдельные системы кровотока при единственном функционирующем желудочке сердца. У таких пациенток нет цианоза, но у них длительно существует низкий сердечный выброс, риск желудочковой недостаточности и предсердной аритмии. Пациентки получают антикоагулянтную терапию варфарином, который во время беременности необходимо заменить адекватной дозой низкомолекулярного гепарина натрия (гепарин*). Исход беременности для матери зависит от функциональной емкости и функции желудочка. Если единственный желудочек будет левым, большая вероятность того, что функция его достаточна. Если эти условия соблюдены и женщина знает, что в I триместре частота выкидышей составляет 30%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, нет никакой причины отговаривать женщину от беременности, как это делали в прошлом.

Митральный стеноз

Митральный стеноз — самое распространенное хроническое ревматическое поражение клапанов у беременных в Великобритании, особенно в этнической популяции выходцев с Индийского субконтинента, Китая, восточноевропейских и восточноафриканских стран. Ревматический митральный стеноз может оставаться бессимптомным вплоть до третьего десятилетия жизни, и часто впервые симптомы появляются во время беременности. Другие причины митрального стеноза при беременности: врожденное сращение комиссур или «парашютный митральный клапан» и миксома левого предсердия.

Гемодинамические нарушения у беременных с митральным стенозом — увеличенное давление в левом предсердии, легочных венах и артериях — возникают в результате работы клапана и кровотока через него. Материнские осложнения — отек легких, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Тахикардия, которую провоцируют физическая нагрузка, лихорадка или эмоциональное напряжение, уменьшает время диастолического наполнения левого желудочка, и последующее повышение давления в левом предсердии снижает сердечный выброс. Исход — недостаточность обоих желудочков. У беременных повышенное давление в левом предсердии тоже предрасполагает к развитию предсердных аритмий, при которых потеря сократимости предсердий в сочетании с быстрой реакцией желудочков может оказывать неблагоприятное действие с последующим отеком легких.

Клиническая картина. В зависимости от тяжести и продолжительности поражения клапанов у беременных с митральным стенозом появляются симптомы левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Чаще наблюдают симптомы левосторонней сердечной недостаточности — ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и одышки при физической нагрузке. При отсутствии длительного поражения клапанов симптомы правожелудочковой недостаточности возникают реже — периферические отеки и асцит, который трудно диагностировать при беременности.

Тщательное обследование направлено на поиск типичных аускультативных признаков митрального стеноза — щелчок открытия митрального клапана и рокочущий диастолический шум с пресистолическим усилением. Повышенное давление в яремных венах, гепатомегалия, громкий легочный компонент II сердечного тона и выбухание правого желудочка, выявленные при обследовании, подтверждают диагноз митрального стеноза. Большинство беременных с митральным стенозом поступают с мерцательной аритмией при наличии или отсутствии сердечной недостаточности.

Обследование и диагноз. При обследовании беременных с митральным стенозом метод выбора — трансторакальная эхокардиография. Она подтверждает диагноз и определяет тяжесть стеноза. Кроме того, эхокардиография определяет давление в легочной артерии, функцию правого желудочка, митральную регургитацию, состояние других клапанов и конфигурацию под-клапанного аппарата, что играет важную роль в установлении успеха чрескожной баллонной вальвулопластики митрального клапана. Инвазивное диагностическое исследование — катетеризация правого сердца редко оправданно.

Стеноз аорты

Симптоматическое заболевание клапанов аорты у беременных встречают реже, чем митрального клапана. В Великобритании преобладающая причина — врожденный стеноз из-за мембраны на двустворчатом клапане аорты. Напротив, в развивающихся странах и этнической популяции в Великобритании самая частая причина ревматический порок сердца. Во время беременности у женщин с двустворчатыми клапанами аорты существует риск расслоения аорты, связанный с гормональными влияниями на соединительную ткань.

Гемодинамические изменения при стенозе аорты зависят от градиента давления через аортальный клапан. Увеличение систолического давления в левом желудочке, необходимое для поддержания достаточного давления в артериальной системе, приводит к увеличению напряжения стенки желудочка. Компенсаторно развивается гипертрофия левого желудочка, которая может закончиться диастолической дисфункцией, фиброзом, уменьшением резерва коронарного кровотока и поздней систолической недостаточностью.

Увеличение ударного объема и падение периферического сопротивления в значительной степени ответственны за увеличение градиента через аортальный клапан. Клинические последствия увеличения аортального градиента зависят от степени предсуществующей гипертрофии левого желудочка и его систолической функции. При неадекватных компенсаторных изменениях левого желудочка, не удовлетворяющих потребности в увеличенном сердечном выбросе в позднем сроке беременности, появляются клинические признаки. Такая ситуация обычно возникает при умеренном и тяжелом стенозе аорты.

Клиническая картина. Клиническая картина и симптомы зависят от степени стеноза аорты. Женщины, у которых площадь аортального клапана >1 см2, хорошо переносят беременность, и клинические признаки у них отсутствуют. У женщин с более тяжелым стенозом аорты могут быть симптомы левосторонней сердечной недостаточности, которые первоначально проявляются одышкой при физической нагрузке. Потерю сознания или предобморочное состояние наблюдают редко, отек легких еще реже.

Поскольку симптомы стеноза аорты напоминают симптомы нормальной беременности, это может ввести врачей в заблуждение. Физические находки меняются в зависимости от тяжести заболевания. Левожелудочковый толчок продолжительный и смещен латерально. Систолический шум изгнания слышат по правому краю грудины, он распространяется на сонные артерии, можно услышать систолический щелчок. При диастолической функции может появляться IV сердечный тон. Медленно повышающийся пульс и узкая амплитуда пульсового давления характерны для гемодинамически значимого стеноза аорты.

Обследование и диагноз. Диагноз подтверждают при эхокардиографии. Аортальный градиент и площадь клапана рассчитывают при допплеровском исследовании кровотока. Кроме того, при эхокардиографии выявляют гипертрофию левого желудочка. Для прогноза беременности и родов приносит пользу оценка фракции выброса и объема левого желудочка. У женщин с фракцией выброса <55% риск сердечной недостаточности во время беременности высокий. При клинической картине тяжелого аортального стеноза, если данные неинвазивных обследований неубедительны и необходима чрескожная вальвуло-пластика, показана катетеризация сердца. Если у матери имеется врожденный стеноз аорты, показана эхокардиография плода, поскольку риск подобной аномалии плода составляет приблизительно 15%.

Поражения высокого риска

Синдром Марфана

У беременных с синдромом Марфана при нормальном корне аорты риск расслоения составляет приблизительно 1%. При диаметре корня аорты >4 см риск расслоения увеличивается в 10 раз, основной риск для матери при синдроме Марфана — расслоение аорты типа А, при хирургическом лечении которого материнская смертность составляет 22%. Пациентки с неблагоприятным семейным анамнезом, поражением сердца и диаметром корня аорты >4 см или быстрым расширением аорты имеют высокий риск расслоения. В этих случаях беременность не рекомендуют. Тем, кто выбирает продолжение беременности, назначают бета-блокаторы и проводят элективное кесарево сечение. Пациентки должны знать о риске рецидива 50%.

При беременности расслоение аорты может возникать без предсуществующего заболевания, вероятно в результате гормональных изменений и увеличенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Фактор риска расслоения аорты при беременности — двустворчатый клапан аорты с расширенным корнем аорты. Гистологическая картина аналогична синдрому Марфана.

Синдром Эйзенменгера

При легочной гипертензии любой этиологии существует высокий риск материнской смертности. Риск смерти пациенток с синдромом Эйзенменгера составляет 40-50%. Женщин необходимо отговаривать от беременности. Возможна лапароскопическая стерилизация, но не без значительного риска. Подкожная имплантация прогестерона столь же эффективна, как и стерилизация, но не несет дополнительного риска для сердечно-сосудистой системы. При беременности необходимо предложить женщине аборт. Женщин, желающих сохранить беременность, направляют в специализированный центр.

Наблюдение при беременности

Дородовое наблюдение

Уровень дородового наблюдения определяют до зачатия или сразу после подтверждения беременности.

Акушеры-гинекологи общего профиля главной окружной больницы в Великобритании мало наблюдают пациенток с умеренными и тяжелыми врожденными пороками сердца, поэтому для консультирования таких пациенток необходимо направлять в специализированный центр. В идеале пациенток умеренного и высокого риска должна лечить мультидисциплинарная команда третьего уровня с круглосуточным дежурством кардиолога, анестезиолога, акушера-гинеколога и неонатолога. Пациенток группы низкого риска можно наблюдать по месту жительства с учетом рекомендаций специалиста.

Дородовое наблюдение и роды следует тщательно планировать. Пациентка должна участвовать в процессе принятия решений и понять «подход минимального риска». Некоторым пациенткам полезна госпитализация в III триместре для соблюдения постельного режима, тщательного контроля за функцией сердечно-сосудистой системы и оксигенотерапии. Пациентки, госпитализированные для соблюдения постельного режима, должны получать адекватную тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином натрия (гепарин).

Пациенток с синдромом Эйзенменгера (или другими формами гипертензии легочной артерии), синдромом Марфана с диаметром корня аорты >4 см или тяжелыми левосторонними обструктивными поражениями необходимо информировать о высокой материнской заболеваемости и смертности, связанной с беременностью. В случае незапланированной беременности проводят аборт в раннем сроке. Если пациентка все же желает сохранить беременность, не следует слишком акцентировать необходимость наблюдения мультидисциплинарной командой третьего уровня.

Антикоагулянтная терапия при беременности и родах

Из-за хронической или рецидивирующей аритмии, замедления кровотока или наличия металлических протезов клапанов женщины с врожденными пороками сердца имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Во время беременности риск тромбоэмболии увеличивается в 6 раз, в послеродовом периоде — в 11 раз, поэтому важно достичь адекватной антикоагуляции. Однако это лечение связано с риском и значительными осложнениями для матери и плода. Варфарин — эффективный пероральный антикоагулянт, проникает через плаценту и представляет основной риск для плода. Напротив, гепарин натрия (гепарин) не проникает через плаценту и поэтому безопасен. По сообщениям, он менее эффективен для профилактики образования тромбов, особенно у женщин с металлическим протезом клапанов. Поэтому, давая любой совет по антикоагулянтному лечению во время беременности, необходимо взвесить риски и пользу для матери и плода. Лечение должно учитывать потребности матери и плода.

  • Оцените материал
    (1 Голосовать)
  • Прочитано 20811 раз