Естественные роды или роды естественным путем

Для этого проводят осмотр кожи и слизистых оболочек на наличие инфекционных или кожных заболеваний, измеряют температуру, выясняют расположение плода перед родами, а также прослушивают его сердцебиение. При установлении отклонений от нормы в состоянии плода (нарушениях сердцебиения, мертвом ребенке), а также при повышении температуры у женщины до 38 °С и более, наличии кожных высыпаний и выявлении венерических заболеваний роженицу переводят в обсервационное отделение. При наличии таких инфекционных заболеваний, как рожистое воспаление, скарлатина, вирусный гепатит В и С, роженицу направляют в инфекционное отделение. В остальных случаях при нормальном состоянии женщины и ребенка после стандартного обследования (измерение веса, роста, размеров таза, взятия необходимых анализов, влагалищного обследования) ее переводят в физиологическое отделение. Первый период родов проходит в предродовой комнате. В период раскрытия шейки матки роженице разрешается ходить или принимать любое удобное для нее вертикальное положение. В некоторых случаях для более быстрого течения родов рекомендуют находиться в горизонтальном положении, лучше всего на той стороне, на которой прощупывается затылок головки плода. Также можно принимать полусидячее положение, при этом головка плода будет легче входить в малый таз. В этот период родов женщине не рекомендуется прием пищи и большое количество жидкости.
Каждой женщине выделяется отдельное судно, которое регулярно обрабатывается дезинфицирующим средством после каждого применения. При необходимости ведется учет выделенной мочи и исследуются выделения роженицы. При невозможности самостоятельного мочевыделения проводят катетеризацию мочевого пузыря (выведение мочи с помощью специальной стерильной трубочки) для избежания чрезмерного наполнения мочевого пузыря, которое может затруднить роды, а также сдавливать окружающие его ткани. Необходимо следить за характером выделений. Появление крови свидетельствует о преждевременной отслойке плаценты или травме внутренних половых органов. После каждого опорожнения женщине проводят обработку наружных половых органов раствором фурацилина. Перед обследованием область промежности дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором йода или 0,5%-ным раствором хлоргексидина. В первую очередь производят осмотр области промежности и наружных половых губ на наличие рубцов, варикозных узлов. Затем оценивают состояние мышечного тонуса в области малого таза, устанавливают степень проходимости влагалища, выявляют рубцы, перегородки, а также особенности строения костной основы родовых путей. Затем осматривают шейку матки, определяя степень ее раскрытия, также при этом можно определить предлежащую часть плода и при целостности плодного пузыря — установить степень его напряжения при схватках и после них. При многоводии будет возникать сильное напряжение плодных оболочек, при маловодий можно определить уплощение плодного пузыря, а при незначительном напряжении подозревают слабость родовой деятельности. В первый период родов особое значение уделяют наблюдению за характером и частотой схваток, а также сердцебиением плода. Это можно осуществлять с помощью наружного обследования и прослушивания работы сердца плода с помощью специальной трубки, которая прикладывается к животу матери. Для более подробного и более точного анализа используются различные приборы. Одним из таких методов является гистерография. Она может быть наружной, когда датчики, регистрирующие силу и частоту схваток, прикрепляются на поверхность живота роженицы. С их помощью можно определить интенсивность сокращений матки в разных отделах. Также гистерография может быть внутренней, в этом случае датчики вводятся непосредственно в полость матки и определяют внутриматочное давление как во время схватки, так и после нее, что позволяет более точно установить интенсивность родовой деятельности. Также ранее использовался метод радиотелеметрической гистерографии, при котором в матку помещался маленький датчик, с помощью которого сведения об изменении внутриматочного давления передавались непрерывно на протяжении всех родов. В настоящее время широко применяется кардиотокография. Для проведения этого обследования датчики закрепляются на наружной поверхности живота в разных частях, и сигнал от них выводится на монитор, на котором можно увидеть силу и частоту схваток, а также следить за сердцебиением плода, которое постоянно регистрируется вместе с маточными сокращениями. Нормальные показатели сердцебиения плода составляют от 125 до 160 уд./мин, в момент схватки частота сердечных сокращений не изменяется или немного уменьшается, а при ее завершении полностью восстанавливается. При отклонении от нормальных показателей будет подаваться непрерывный звуковой сигнал. Также уделяется внимание общему самочувствию роженицы, постоянно измеряется артериальное давление, пульс, температура тела. Выясняется степень болевых ощущений, нет ли головных болей, нарушений зрения. После раскрытия шейки матки более чем на 5 см проводят обезболивание родов. Для этого могут быть использованы такие наркотические анальгетики, как промедол, которые вводят внутривенно. Также используют закись азота, которую роженица вдыхает, благодаря чему женщина может расслабиться, что немаловажно при родах, и не испытывать сильных болевых ощущений. Для более качественного снятия болевой чувствительности используют эпидуральную анестезию путем введения лекарственного вещества между позвонками в полость, окружающую спинной мозг. В этом случае роженица находится в сознании, может общаться и активно участвовать в родах, не испытывая при этом болевых ощущений. Для этого вида анестезии применяют такие простые анальгетики, как лидокаин, бупивакаин. Это самый современный и широко применяемый метод обезболивания родов. После отхождения околоплодной жидкости ее тщательно осматривают. Ее окраска в желто-зеленый цвет говорит о кислородном голодании плода. Также по данным наружного и внутреннего обследования выявляют расположение головки плода по отношению к костям таза и ее продвижение по родовым путям. Для этого акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки и проводит ручное обследование. Если головка находится над входом в малый таз, то при обследовании выявляется ее подвижность. Даже если головка плода находится неглубоко или ее малая часть размещается в полости малого таза, то подвижности уже не будет. С помощью ручных акушерских приемов можно определить, в какой части малого таза располагается головка плода. Для этого акушер-гинеколог вводит в полость матки пальцы и прощупывает костную основу малого таза. Если головка ребенка находится в широкой части малого таза, то можно прощупать седалищные бугры и крестцовые позвонки. Если это сделать не удается и большая часть пространства малого таза заполнена головкой ребенка, то это означает, что он находится в узкой части перед выходом из полости матки. Вся полученная информация в ходе обследований регистрируется в истории родов. Во II периоде родов роженицу переводят в родильную комнату и укладывают на специальную кровать, разработанную А Н. Рахмановым. Проходя между костной основой малого таза женщины, который имеет изогнутый вид, ребенку необходимо изменять свое положение, чтобы родиться. Чаще всего при нормальных родах первой будет прокладывать себе путь головка ребенка. При этом она будет направлена вперед затылочной частью, а лицевая часть должна быть прижата к груди. В таком положении спина ребенка может быть направлена как клевой, так и к правой стороне матки, а также вперед к передней брюшной стенке или назад к позвоночнику женщины. В большей части случаев наблюдается расположение ребенка перед родами затылком вниз, а спиной вперед. При входе в малый таз головка ребенка занимает такое положение, что ее средняя часть, представленная стреловидным швом на черепе между двумя теменными костями, находится на одинаковом расстоянии от костной основы малого таза со всех сторон, т. е. строго посередине. Иногда происходит незначительное смещение ее средней части в сторону крестца, при этом первой проходить по родовым путям будет теменная кость, направленная вперед. При слишком узком тазе может произойти слишком сильное смещение центральной части головки в сторону, при этом первой будет проходить теменная кость, направленная назад, что затруднит дальнейшее течение родов и может привести к оперативному вмешательству. При расположении ребенка затылочной частью головы в область малого таза, а спиной вперед к наружной брюшной стенке, рождение проходит в 4 этапа. Сначала происходит сгибание головки, в результате чего проводящей частью становится малый родничок, располагающийся между теменными костями. Именно благодаря малому родничку, который имеет эластичное строение, происходит смещение костей черепа друг на друга при продвижении по малому тазу, что обеспечивает целостность черепа ребенка и сохранность головного мозга во время родов. Затем наблюдается внутренний поворот головки, при котором малый родничок будет направлен вперед к области лобка. После этого при прохождении 2/3 своей длины под костью лобка головка ребенка разгибается, в результате чего происходит врезывание (во время схватки часть головки плода показывается из половой щели), а при полном разгибании головка прорезывается, т. е. остается в половой щели даже после прекращения схватки. На завершающем этапе головка плода совершает наружный, а туловище — внутренний поворот, при этом плечики ребенка будут направлены в сторону лобка и крестца, а головка — к левому или правому бедру женщины. После установления данного положения происходит окончательное рождение ребенка, при котором сначала появляются плечики, а затем туловище и ножки. При расположении ребенка затылком к входу в малый таз, а спиной назад к позвоночнику матери рождение состоит из пяти этапов. Вначале также происходит сгибание головки, но в этом случае проводящей частью является макушка головы, расположенная между большим и малым родничком. На втором этапе при внутреннем повороте головки малый родничок может быть направлен как вперед, так и назад в сторону крестца. При направлении малого родничка назад происходит дополнительное сгибание головки при прорезывании в половую щель из-за того, что лобная часть головы будет сильно упираться в лобковую кость и это будет затруднять дальнейшее продвижение по родовым путям. После сгибания будут прорезываться теменная и затылочная части головки. При их успешном выходе из малого таза становится возможным произвести разгибание головы до соприкосновения ее с костями крестца, в результате этого прорезывается лицевая часть головы. Последним этапом также является внутренний поворот тела и наружный поворот головы, а затем — рождение ребенка. Акушер должен быть готов к приему родов сразу же, как только появляется головка плода в половой щели. Проводят повторную обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором, а на область заднего прохода накладывают стерильную простынку. Акушер-гинеколог, принимающий роды, должен обработать руки и надеть стерильную одежду и перчатки. При прорезывании головки доктор начинает выполнять акушерские приемы, чтобы помочь ребенку более быстро родиться и избежать травм. Для этого в промежутках между потугами акушер одной рукой придерживает головку плода, а другой — пытается ликвидировать перерастяжение тканей промежности. С этой целью менее напряженные ткани промежности пытаются сместить в сторону натяжения. Начиная с момента выхода затылочной области головки плода роженице не разрешают тужиться вплоть до полного рождения головки. Это проводится с целью избежания травм (разрывов) наружных половых органов. Разрывы промежности могут быть разной степени тяжести. При легкой степени повреждаются кожа, слизистая оболочка влагалища и задняя спайка (край влагалища рядом с задним проходом). При средней степени плюс ко всему разрываются мышцы промежности. При тяжелой степени ко всем травмам присоединяется разрыв стенки прямой кишки, а иногда и анального отверстия. В этом случае требуется экстренная операция по устранению данных дефектов. В случае появления бледности кожи и небольших трещин в области промежности во избежание ее разрыва проводят рассекание части тканей. Однако этой операции можно избежать, если тренировать мышцы промежности во время беременности, а также массировать область наружных половых органов с использованием оливкового масла в течение нескольких недель перед родами. Акушер может выжидать самостоятельного рождения головки лишь при удовлетворительном состоянии ребенка, когда нет изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы. К выполнению разреза промежности прибегают в крайнем случае, чтобы ускорить рождение или устранить кислородное голодание ребенка. Ранее предполагалось, что разрез промежности позволяет избежать обширных разрывов тканей и позволяет ребенку более быстро родиться и уберечься от родовых травм, а также предотвратить опущение матки и недержание мочи. Существовало мнение, что швы после хирургического вмешательства более быстро заживают, нежели после разрывов. Однако, как показали длительные исследования, ни одно из этих мнений не были подтверждено. Рассечение проводят под местным обезболиванием, в случае необходимости, 0,25— 0,5%-ным раствором новокаина. Предварительно кожные покровы обрабатывают раствором антисептика, а затем в промежутке между потугами очень осторожно вводят специальные ножницы с затупленными концами между головкой ребенка и тканями промежности. Разрез производится во время потуги, его длина обычно не превышает 3—4 см. Способ выполнения разреза во многом зависит от особенностей строения промежности, размеров предлежащей части плода. При нормально протекающих родах с возникновением большого риска разрыва области промежности в задней части (между большими половыми губами и задним проходом) проводят прямой разрез в сторону прямой кишки. В большинстве случаев проводят эпизиотомию — косой разрез промежности (в сторону), при тазовом предлежании плода, таких акушерских вмешательствах, как наложение щипцов, вакуум-экстрактора, необходимых для рождения ребенка, при опухолевых процессах в области промежности, старых рубцах. Разрывы промежности чаще всего возникают при чрезмерной мышечной нагрузке или из-за снижения эластичности мышц. Основными причинами возникновения разрывов являются: возраст старше 28 лет, рубцы в области промежности, переношенная беременность (крупный плод), воспалительный процесс, стремительные роды, а также слабость родовой деятельности и потуги во время рождения головки плода. После выполнения разреза и рождения ребенка проводят тщательный осмотр, а затем на все рассеченные ткани накладываются швы. Зашивание тканей проводят поочередно изнутри наружу: в первую очередь швы накладывают на слизистую оболочку влагалища, затем — на мышцы промежности, а после — на кожные покровы. После наложения швов могут быть: отек тканей, болевые ощущения, которые можно устранить с помощью обезболивающих средств. Наложенные швы ежедневно обрабатываются раствором перманганата калия и при отсутствии осложнений снимаются через пять-шесть дней. Наиболее частыми осложнениями могут быть воспалительные очаги вследствие попадания инфекции, гематомы (подкожные скопления крови), абсцессы (очаги гнойного воспаления). При этом отмечается повышение температуры тела, ухудшение общего состояния женщины (слабость, озноб). Также к наиболее редким и тяжелым осложнениям травм промежности относят снижение мышечного тонуса, в результате которого происходит опущение или полное выпадение органов малого таза, и образование внутренних свищей — прямых сообщений между влагалищем и стенкой прямой кишки. Однако следует помнить, что при правильно выполненном и своевременном разрезе промежности можно избежать многих более опасных осложнений и травм у ребенка. После рождения головки акушер проводит немедленную эвакуацию содержимого носовой и ротовой полости у ребенка. Сделать это можно просто рукой в стерильной перчатке или стерильной материей, или при помощи специального баллона. После рождения головки плода она должна самостоятельно повернуться в сторону, если этого не происходит, женщине необходимо будет потужиться. Это будет способствовать установлению правильного положения ребенка для дальнейшего рождения. В первую очередь будет рождаться то плечико, которое направлено вперед, а затем другое, направленное назад. Акушер будет осторожно расправлять ткани промежности, помогая ребенку выйти из родовых путей. При длительной задержке самостоятельного рождения верхней части туловища акушер может изменить направление головки плода руками. При этом его руки должны располагаться таким образом, чтобы они не сдавливали кровеносные сосуды и нервные окончания в области шеи. Акушер должен захватывать головку выше ушных раковин и направлять ее вниз, при таком положении верхнее плечико будет быстрее рождаться. После его выхода головку плода необходимо направить вверх и помочь нижнему плечику родиться. Если в этом положении ребенок не рождается, то производят захват родившегося плечика указательным пальцем с подмышечной стороны и во время потуги вытягивают ребенка из родовых путей. После выхода верхней части туловища акушер двумя руками приподнимает ребенка вверх, при этом происходит рождение нижней части туловища. В случае, когда при рождении головки ей мешает часть пуповины, обвивающей шею плода, необходимо провести ее устранение. Факторами, способствующими обвитию пуповиной плода, являются: недостаточный доступ кислорода к ребенку в связи с внутренними заболеваниями матери, повышенная нервная возбудимость беременной женщины, так как во время стрессовой ситуации в крови матери повышается уровень адреналина, который вызывает активную подвижность плода, а также слишком длинная пуповина. Нормальная длина пуповины составляет длину тела плода, если она более 70 см, то возникает риск образования узлов и обвитая плода. Определить расположение пуповины можно с помощью кардиотонографического исследования. При этом будет определяться снижение частоты сердечных сокращений при движениях плода. Также можно увидеть обвитие при ультразвуковом исследовании, а количество петель, обвивающих тело ребенка, определяется с помощью цветного доплеровского исследования, при котором можно просмотреть сосуды пуповины и определить их наполнение кровью. В большинстве случаев встречается обвитие пуповины вокруг шеи ребенка, но также может быть и обвитие остальных частей тела. В редких случаях наблюдается комбинированное обвитие ребенка в области шеи и вокруг конечностей. Пуповина может обвивать ребенка как один, так и несколько раз, с разной силой натяжения. Большую опасность для жизни и здоровья ребенка представляет двойное, тугое обвитие пуповиной в области шеи. При таком состоянии, как правило, проводят хирургическое вмешательство (кесарево сечение). Также возможно появление узлов на пуповине, которые при родах могут затягиваться, тем самым уменьшая доступ кислорода к плоду. Узлы могут быть ложными, при тщательном обследовании выясняется, что это лишь варикозное расширение сосуда пуповины. Однако даже при наличии ложных узлов акушеру необходимо соблюдать осторожность, так как при чрезмерном напряжении пуповины может произойти их разрыв и возникнет кровотечение. При обвитии пуповиной шеи ребенка акушер осторожно, не натягивая пуповину, снимает ее петлю через голову ребенка. В случае, когда пуповина короткая и плотно закреплена с плацентой, может произойти задержка при рождении ребенка, так как она будет его удерживать и затруднять выход из родовых путей. При такой ситуации акушер производит рассечение тканей промежности и ручными приемами помогает родиться ребенку. Если это невозможно сделать, то пуповину пережимают двумя стерильными зажимами и перерезают между ними, а после этого извлекают ребенка из родовых путей. В этот момент важно наблюдать за состоянием плода, его сердцебиением. Для ускорения родов в этом случае может потребоваться стимуляция с помощью лекарственных препаратов. Для предупреждения данного осложнения при родах беременной женщине рекомендуется проводить как можно больше времени на свежем воздухе, избегать стрессовых ситуаций. Также возможны ситуации, при которых необходимо инструментальное вмешательство для рождения ребенка. К ним относятся состояния роженицы, при которых ей нельзя тужиться: тяжелые гестозы второй половины беременности, сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые формы психических заболеваний, а также слабость потуг и преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся маточным кровотечением. Также инструментальное продолжение родов выполняется, если определяется недостаточное поступление кислорода к плоду при слишком короткой пуповине и наличии узлов или петель на шее ребенка. К методам инструментального вмешательства относят наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракцию. Акушерские щипцы представляют собой две ложкообразные лопасти, соединенные замком и двумя рукоятками, предназначены для захвата головки плода. Хотя существует множество мнений относительно безопасности данного вмешательства, в настоящее время использование акушерских щипцов во многом сокращает риск возникновения многих осложнений при родах. Операция с использованием акушерских щипцов выполняется при полном открытии шейки матки, вскрытом плодном пузыре и среднем размере головки жизнеспособного плода. Перед проведением вмешательства проводят дополнительное обезболивание и делают небольшой разрез в области промежности для более удобного выведения ребенка из родовых путей и предотвращения травм. Акушерские щипцы вводят в полость матки, где ими захватывают головку ребенка, при контроле пальцами свободной руки. Затем, повторяя все анатомические изгибы малого таза, головку потихоньку вытягивают. Выполнение этой операции требует осторожности и большого опыта от акушера-гинеколога, так как при несоблюдении правил техники выполнения возможны разрывы как внутренних, так и наружных половых органов, а также травматизм головки плода. Также альтернативным методом инструментального родоразрешения является вакуум-экстракция плода с помощью специального устройства. В настоящее время такой метод используется довольно редко. После рождения ребенка проводят обработку его кожных покровов, на пуповину накладывают зажимы и после обработки 5%-ным спиртовым раствором йода или 96%-ным спиртовым раствором ее перерезают, отделяя ребенка от матери. Затем новорожденному проводят все необходимые гигиенические процедуры, под конъюнктиву глаз закапывают 30%-ный сульфацил натрия для профилактики бленнореи и переводят в детское отделение. Тем временем для женщины начинается самый короткий и менее болезненный период рождения последа. Под роженицу подкладывают судно для сбора и учета выделенной крови. Производят катетеризацию мочевого пузыря, так как наличие в нем мочи может ослаблять дальнейшие схватки. Акушер при помощи наружного ручного обследования определяет изменение формы матки, а также наблюдает за общим состоянием роженицы, измеряется артериальное давление, отмечается цвет кожных покровов. При нормальном состоянии женщины акушер ожидает самостоятельного рождения последа в течение 30 мин. При выявлении положительных признаков отслойки плаценты акушер предлагает роженице несколько раз потужиться. Если после этого рождения последа не происходит, то можно воспользоваться приемом Абуладзе, при котором акушер собирает кожу на животе женщины в складку, уменьшая свободное пространство в брюшной полости, а затем женщина должна потужиться для рождения последа. Наиболее широко распространен прием Креде—Лазаревича, который проводят при отслоившейся плаценте и пустом мочевом пузыре. Акушер ручными наружными приемами смещает матку в нижнюю часть живота. После этого ее нижнюю часть сжимают и выдавливают послед. При сильном напряжении мышц матки проведение этого приема повторяют под обезболиванием. После рождения последа его необходимо тщательно обследовать. В первую очередь исследуют его наружную часть. В нормальном состоянии она гладкая, имеет округленные края, ее поверхность одного цвета. При наличии дефекта он будет отличаться от остальной части плаценты по цвету. Затем исследуют ее внутреннюю сторону и оболочки плода. Если на ее поверхности выявляются выступающие части сосудов, это значит, что в полости матки осталось несколько мелких частей плаценты. В этом случае проводят ручное исследование полости матки, при котором удаляют все оставшиеся части плаценты. При исследовании плодного пузыря устанавливают место, где произошел его разрыв, по которому можно определить, в какой части матки прикреплялась плацента. Также осматривают пуповину, устанавливая ее цвет, длину, толщину. После осмотра последа измеряют его массу и длину. Сразу после выхода последа женщине проводят обработку наружных половых органов. После этого акушер осматривает область промежности на наличие разрывов, при обнаружении их сразу же зашивают. Также с помощью специальных гинекологических зеркал осматриваются внутренняя поверхность влагалища, шейка матки. Женщина после завершения родов пребывает в родильной комнате не менее 2—3 ч, где за ее состоянием ведется тщательное наблюдение: измеряют артериальное давление, пульс, температуру тела, прощупывают матку, следят, чтобы не возникло кровотечения. На нижнюю часть живота помещают емкость со льдом. Затем, при удовлетворительном состоянии роженицы, ее переводят в послеродовую палату.