Разрыв тела матки

Встречаются они в среднем один раз на 1000 родов, причем у многорожавших женщин почти в 10 раз чаще, чем у первородящих.
Эта патология беременности и родов была известна еще в XVI веке, но обстоятельно научно изучена в конце XIX века. Особенно ценный вклад в изучение этого вопроса внесли отечественные акушеры (Г. Л. Давыдов, М. Порошин, А. А. Поленов, Н. 3. Иванов, Я. Ф. Вербов, Л. С. Пер Сианинов и др.).

Этиология и патогенез. Во время родов, особенно после отхождения вод, продвижение плода по родовому каналу требует значительной мускульной силы, развиваемой брюшным прессом и маткой. Следствием этого является растяжение нижнего тонкостенного сегмента матки. Это растяжение может оказаться чрезмерным, если продвижение головки по родовому каналу наталкивается на значительное препятствие (например, при клинически узком тазе).
Обычно не измененная патологическими процессами мускулатура матки при физиологическом течении родов успешно справляется с перерастяжением. Если же мышца матки патологически изменена, даже незначительное ее растяжение в самом начале родов может оказаться чрезмерным и быть причиной нарушения ее целости.
В учении о разрывах матки в родах отчетливо вырисовываются два главных направления. Представителем одного из них является Бандль (Bandl, 1875), создавший механистическую теорию происхождения разрыва матки. Сущность этой теории заключается в том, что пространственное несоответствие между емкостью таза и предлежащей частью плода заставляет функционирующую матку развивать все большую и большую силу; фиксировавшаяся во входе предлежащая часть прижимает шейку матки к тазу и ущемляет ее здесь. В связи с этим нижний сегмент матки подвергается нарастающему перерастяжению, контракционное кольцо все больше и больше углубляется и поднимается вверх. В конце концов, перерастянутый, резко истонченный нижний сегмент матки не выдерживает давления и разрывается, причем плод целиком или частично выпадает из матки в брюшную полость.

Таким образом, непременным условием для разрыва матки являются, по теории Бандля, механические препятствия со стороны таза — клинически узкий таз, поперечное положение, плода и др., обязательно сопровождающиеся слишком энергичной и даже бурной родовой деятельностью.
В наблюдавшихся нами случаях разрыва матки почти всегда имели место морфологические изменения ее мускулатуры, при этом, за редкими исключениями (8%), наблюдалось в той или иной степени выраженное перерастяжение ее. Последнее зависело или от узкого таза, или от поперечного положения плода, или от несоответствия предлежащей части родовому каналу (разгибательные и асинклитические вставления головки и др.). Это позволяет прийти к заключению, что дегенеративные изменения маточной мускулатуры являются фактором, предрасполагающим к разрыву, перерастяжение же матки — непосредственно воздействующим.

К предрасполагающим факторам относятся перенесенные воспалительные заболевания матки, особенно после выкидышей, «наличие на матке рубцов после кесарева сечения, перфорации матки, энуклеации фиброматозных узлов, иссечения из угла матки интерстадиальной части трубы при трубной беременности и других операций на матке, особенно если послеоперационное течение было осложненным, «изношенность» мускулатуры матки после предшествовавших затяжных и тяжелых родов или большого количества следующих одни за другими нормальных родов, проедание стенки матки ворсинками при разрушающем пузырном заносе, при приращении и предлежании плаценты и др.

К непосредственно воздействующим факторам могут быть отнесены все случаи перерастяжения матки. В этом отношении особое значение имеют: клинически узкий таз (значительное сужение таза, гидроцефалия, крупный плод, разгибательные вставления головки и др.), запущенное поперечное положение плода, перерастяжение матки вследствие внутриматочных манипуляций при выраженном пространственном несоответствии между плодом и полостью матки, как это, например, имеет место во время поворота плода на ножку или попытки к повороту при неподвижности или ограниченной подвижности плода, наложения высоких щипцов, особенно при неполном раскрытии маточного зева и др.

Классификация. Разрывы матки могут быть систематизированы по следующим признакам: 1) по  времени  их  происхождения: а) во время беременности, б) во время родов (разрыв до начала родов обычно происходит на месте старого рубца на матке, возникшего при ушибе, падении, резком перерастяжении матки очень крупным плодом, многоплодии и по другим причинам); 2) по патогенезу: а) самопроизвольные и б) насильственные (от ушиба, падения, других внешних воздействий, а также от производства акушерских операций с нарушением правил последних); 3) по степени повреждения: а) неполные (поверхностные разрывы — образование трещин в
эндометрии или в периметрии, и глубокие — повреждение только миометрия с образованием в его толще кровоизлияний при сохранении целости эндо- и периметрия); б) полные, проникающие в брюшную полость («сквозные» или «перфорирующие» разрывы) и проникающие   в подбрюшинное пространство (чаще всего в параметральное,   где  образуется обширная гематома) 4) по локализации   разрыва:   а)  в области дна матки, б) тела матки или в) нижнего сегмента   (чаще всего  разрывается нижний сегмент матки в продольном направлении); сюда же относится и отрыв  матки от влагалищного свода, впервые описанный в 1876 г. русским врачом Гугенбергом и названный им кольпопоррексис;    5)    по    степени    развития    клинической    картины: а) угрожающий, б) начавшийся, в) совершившийся разрыв.
Клиническая картина разрывов матки весьма разнообразна. Наиболее ясная картина наблюдается при так называемом бандлевском симптомокомплексе угрожающего, но еще не совершившегося разрыва матки: бурная родовая деятельность, крайне беспокойное поведение мечущейся в кровати роженицы, испуганное лицо с расширенными зрачками, резкая болезненность перенапряженной матки, как бы перетянутой глубоким, высоко расположенным, болезненным и косо направленным контракционным кольцом. При этом роженица хватается руками за нижнюю часть живота, как во время потуг, так и вне последних; отмечается резкое напряжение и болезненность одной из круглых связок, асимметричное расположение последних и др.

{module директ4}

При совершившемся разрыве матки .клиническая картина резко меняется: родовые схватки внезапно прекращаются, роженица впадает в состояние шока, пульс становится частым и нитевидным, появляются признаки внутреннего кровотечения в брюшную полость, куда попадает большая часть крови, и наружного — из полости матки через влагалище; сердечные тоны плода исчезают, в брюшной полости отчетливо прощупываются части плода и более или менее хорошо сократившаяся матка; развивается метеоризм (от атонии кишечника, которую можно рассматривать как рефлекторный процесс); иногда моча окрашивается кровью, еще реже наблюдается подкожная эмфизема (при пальпации брюшных стенок — ощущение «хруста снега»).
Бандлевский симптомокомплекс встречается на практике редко и наблюдается главным образом при несоответствии между предлежащей частью плода и тазом и при непременном условии энергичной или даже бурной родовой деятельности (сильные потуги). В большинстве же случаев разрыв.матки происходит при нормальной или даже слабой родовой деятельности, как бы «бессимптомно». В отдельных случаях клиническая  картина  разрыва   матки может быть настолько неясной, что совершившийся в родах разрыв матки   обнаруживается   много   часов спустя, когда появляются признаки вторичного шока или начинающегося перитонита.
Наряду с описанными двумя крайними состояниями клинической картины разрывов матки, наблюдается бесчисленное количество переходных состояний, все разнообразие которых не поддается описанию. Можно лишь утверждать,' что как бы скрыто ни протекал разрыв матки, он всегда сопровождается симптомами, которые могут быть обнаружены в процессе родов, поэтому нет никаких оснований допускать наличие «бессимптомных» разрывов матки.

Симптоматология. Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах требует их систематизации. Все эти симптомы могут быть объединены в следующие группы.

1. Симптомы угрожающего разрыва матки.
2. Симптомы начавшегося, но не завершившегося разрыва матки.
3. Симптомы завершившегося разрыва матки. Завершившийся разрыв возможен в двух вариантах: разрыв проникает в брюшную полость, что наблюдается чаще, или в за брюшинное пространство — между листками широкой связки.

При разрывах, проникающих в брюшную полость, наблюдаются признаки острого малокровия, зависящие главным образом от внутреннего кровотечения: умеренное кровотечение из влагалища, усиливающееся при осторожном отодвигании вверх предлежащей части (этого не следует делать!); прекращение крика роженицы; остановка родовой деятельности, угнетенное состояние роженицы, иногда беспокойное ее поведение, жажда, холодный пот, рвота и др. (торпидная фаза шока); гибель плода; подвижность предлежащей части, до того фиксированной во входе; метеоризм; легкое прощупывание через брюшные покровы мелких частей плода; кажущаяся двурогость матки (при частичном выхождении плода в брюшную полость); болезненность при пальпации и перкуссии всего живота, особенно нижней его половины, и др.
При разрывах, проникающих в забрюшинное (межсвязочное) пространство, симптомы отличаются от описанных выше главным образом тем, что отсутствуют или очень слабо выражены явления малокровия и шока; последние отчетливо обнаруживаются лишь при образовании обширной забрюшинной гематомы. Эта гематома распознается не только путем влагалищного исследования, но и пальпацией, а нередко даже простым осмотром живота по выпячивающейся припухлости в одной из подвздошных областей.
Следует подчеркнуть, что далеко не всегда наблюдаются все перечисленные выше признаки; в большинстве случаев оказываются выраженными лишь некоторые из них.

Профилактика разрывов матки заключается в предупреждении воспалительных заболеваний матки', своевременном их лечении, в правильном ведении родов, своевременном выявлении и заблаговременном помещении в родильный дом беременных женщин, у которых возможен в родах разрыв. К этой группе относятся беременные с узким тазом, с поперечным и косым положения-ми плода, с переношенной беременностью, многорожавшие с дряблыми брюшными стенками, у которых в конце беременности легко прощупываются через живот мелкие части плода, беременные с отягченным акушерским анамнезом (очень длительные тяжелые роды, если даже они закончились без оперативного вмешательства), беременные, перенесшие операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброзных узлов, зашивание перфорационного отверстия и т. п.). В родах в особом внимании нуждаются все роженицы с функционально узким тазом, аномалиями вставления головки, с поперечным и косым положением плода и др.
Чрезвычайно важное значение для предужреждения разрыва матки имеет правильное, бережное ведение родов, правильный учет показаний и условий к родоразрешающим операциям, особенно к повороту плода на ножку и наложению на головку акушерских щипцов, а также своевременное выявление признаков угрожающего или начинающегося разрыва матки и проведение при этом соответствующих мероприятий.

Распознавание каждой из перечисленных форм разрывов матки основывается на указанных симптомах и не представляет значительных трудностей. Иногда диагноз ставят во время контрольного ручного обследования полости матки, производимого после акушерских операций: после поворота плода на ножку при давно отошедших водах, декапитации, извлечения плода за тазовый конец, когда освобождение плечевого пояса и последующей головки было трудным, и др.

Лечение. При выборе того или другого метода хирургического вмешательства следует придерживаться принципа строгой индивидуализации, а именно: зашивание разрыва матки с сохранением, органа производится лишь при недавно происшедшем разрыве. Если же разрыву предшествовало длительное лихорадочное состояние или оно развилось после совершившегося разрыва, если от момента разрыва прошло 18 часов и больше, если матка изуродована разрывами, размозжением тканей, обширными кровоизлияниями и т. п. следует прибегать к надвлагалищной ампутации или полному удалению матки.
Перед операцией и после нее проводят противошоковые мероприятия, переливание донорской крови (до операции не менее 500 мл) как средства борьбы с малокровием и шоком. Во время операции в брюшную полость и забрюшинное пространство засыпают 5—10 г сульфаниламидных препаратов (белый стрептоцид, сульфатиазол и др.) или вливают растворы пенициллина или стрептомицина. По окончании операции переливание крови производится капельным методом. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по борьбе с малокровием и шоком и возможной инфекцией.
Разрывам матки в 3% сопутствуют повреждения мочевых путей и влагалища, в том числе и влекущие за собой образование мочеполовых свищей.