Главная»Здоровье»Медицина»Эндокринология»Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ): причины, лечение, симптомы, признаки

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ): причины, лечение, симптомы, признаки

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ): причины, лечение, симптомы, признаки

Гиперсекреция АДГ — ведущее проявление патологического состояния, которое называют синдромом неадекватной секреции АДГ.

.

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) вызван избыточной или неадекватной секрецией или действием АДГ, что сопровождается:

  • гипонатриемией разведения с клиническими проявлениями гиперволемии (также называемой эуволемической);
  • сниженной осмолярностью плазмы;
  • нарушением экскреции воды с понижением объёма выделяемой мочи.

Поскольку не у всех больных происходит повышение содержания АДГ, то в названии синдрома используют термин «неадекватная», а не «повышенная» секреция АДГ. Некоторые авторы также отличают истинный СНАДГ от «нефрогенного неадекватного антидиуреза» (вызванного почечными механизмами, отличными от действия АДГ).

Выделяют четыре типа СНАДГ.

  • Тип 1 — непредсказуемая гиперсекреция АДГ, не связанная с осмолярностью плазмы, встречается чаще всего (40%) и обычно обусловлена опухолью, секретирующей АДГ.
  • Тип 2 — «нарушенная установка осмостата», когда осморегуляция осуществляется вокруг нижней границы нормы осмолярности.
  • Тип 3 — «дефект осмостата», когда осморегуляция происходит нормально до тех пор, пока в крови не развивается гипотония плазмы и, несмотря на это, секреция АДГ продолжается.
  • Тип 4 — секреция вазопрсссина регулируется нормально, но при этом возможно нарушение со стороны рецепторов к АДГ или секретируется альтернативный АДГ.

Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) Травма головы
Инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс
Инсульт
Тромбоз кавернозного синуса
 Опухоли ЦНС
 Синдром Гийена-Барре
Эпилепсия
Порфирия
Гидроцефалия
 Синдром Шая-Дрейджера
 Рассеянный склероз
 Психозы
 Болезни органов дыхания (лёгких)       Инфекции: пневмония, туберкулёз, абсцесс, эмпиема
 Бронхиальная астма
 Пневмоторакс
 Сотрясение
Вентиляция с позитивным давлением
 Муковисцидоз
 Опухоли     Карцинома: лёгких, поджелудочной железы, мочевого пузыря, матки, предстательной железы
 Лимфома, лейкоз
 Саркома Эвинга, мезотелиома
 Тимома (карциноид)
 Лекарственные препараты
            
 Галоперидол
 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
 Ингибиторы моноаминоксидазы
 Карбамазепин
 Клофибрат
 Никотин
 Окситоцин
 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
 Тиазидовые диуретики
 Фенотиазины
 Хлорпропамид
 Циклофосфамид
 Трициклические антидепрессанты

Симптомы и признаки синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Система Жалобы Объективные признаки (анализ жалоб/осмотр/ тесты)
Общие признаки/симптомы

Прибавка массы тела.

Сонливость

Повышена массы тела
Подкожная жировая клетчатка Отёки Отёки
Система пищеварения

Снижение аппетита.

Анорексия.

Тошнота.

Рвота

Система мочевыделения Задержка жидкости Объём суточной мочи снижен
Нервная система

Головная боль.

Неожиданная потеря сознания. 

Судороги конечностей

Гипорефлексия

Несмотря на то обстоятельство, что гипо- и гиперсекреция АДГ — противоположные (симметричные) состояния, не весь набор симптомов этих состояний симметричен, а лишь некоторые. Клиницисту такой анализ полезно проводить для облегчения запоминания «симметричных» (противоположных) симптомов эндокринных болезней, отражающих симметричность патогенеза болезней: гипо- или гиперсекрецию гормона. Тем более что симметричные симптомы, как правило, специфичны — встречаются при ограниченном круге эндокринных болезней, поэтому служат базисными для организации дифференциально-диагностического поиска.

Симметричные симптомы при нарушении секреции антидиуретического гормона

Гипосекреция АДГ Гиперсекреция АДГ Система
Масса тела снижается Масса тела повышается Общие
Полиурия Пониженное выделение суточной мочи Мочевыделение
Признаки дегидратации Отёки

Остальные симптомы при нарушении секреции АДГ, если не совпадают, то не являются симметричными.

Патогенез симптомов и признаков

Если больной с СНАДГ потребляет нормальный объём жидкости, то она в организме задерживается вследствие повышенной секреции АДГ. Гиперволемия стимулирует секрецию предсердного натрийуретического пептида, который усиливает потерю натрия с мочой. В результате разведения крови и повышения экскреции натрия содержание натрия в крови падает (гипонатриемия), и осмолярность крови снижается.

Источником повышенной секреции АДГ может быть гипофиз (90% случаев) или эктопическая секреция. При СНАДГ выделяют несколько вариантов нарушения секреции АДГ:

  • нерегулярные пики секреции АДГ, чаще всего из эктопических опухолей;
  • неадекватно повышенный и неподавляемый базальный уровень АДГ;
  • нарушение порогового значения для триггерной стимуляции секреции АДГ: более низкий, чем в норме, уровень осмолярности плазмы, стимулирует секрецию АДГ.

Часто обнаруживаемая при СНАДГ гипоурикемия вызвана повышенным клиренсом мочевой кислоты за счёт стимуляции рецептора вазопрессина VI.

Интерлейкин-6 вызывает СНАДГ при недомогании, воспалении и стрессе, так как стимулирует секрецию АДГ.

Многие болезни лёгких сочетаются с СНАДГ, хотя механизм развития при них СНАДГ в большинстве случаев неясен. Наиболее вероятный фактор — интерлейкин-6, так как он стимулирует секрецию АДГ как in vitro, так и in vivo.

Очевиден механизм развития СНАДГ при мелкоклеточном раке лёгкого, когда раковые клетки синтезируют и секретируют АДГ или АДГ-подобные вещества, которые иммунологически и биологически неотличимы от АДГ, синтезируемого в гипоталамусе.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии.

  • Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле: ЭО = 2 (Na+ + К+) + гликемия, (размерности концентрации натрия и калия — в мЭкв/л, а глюкозы в крови — в ммоль/л).
  • Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.
  • Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т.е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).
  • Повышена экскреция натрия с мочой, несмотря на нормальное потребление натрия и воды.

Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.

Проба с водной нагрузкой

Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na < 125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.

Подготовка

  • Пробу проводят натощак.
  • В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет,
  • Следует избегать приёма кофеина и курения.
  • Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).
  • Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.

Водная нагрузка

  • До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).
  • Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.
  • Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.
  • Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.

Фаза восстановления

  • Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.
  • Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.

Интерпретация

У здорового человека за 4 ч выводится 78—82% принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30-40%. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.

Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях. Один из способов дифференцировать эти состояния — вводить 2 сут (48 ч) 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л.

Сравнение различных гипонатриемических состояний

Причина гипонатриемии Сосудистый объём Концентрация натрия в моче. мЭкв/л Фракционная потеря натрия
СНАДГ Нормоволемический >20 >1
Гипонатриемия разведения Гиповолемический >20 >1
Почечная Гиповолемический <10 <1
Экстраренальная Гиповолемический <10 <1

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.

  • Идиопатический СНАДГ.
  • Задержка воды.
  • Гипонатриемия.
  • Гипокалиемия.
  • Гипомагниемия.
  • Гипокальциемия.
  • Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.
  • Гипоосмолярное состояние.
  • Галлюцинации.
  • Судороги/малые эпилептические припадки.
  • Кома/нарушение сознания.

Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.

  • Ограничение жидкости до 500—750 мл/сут.
  • Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан.
  • В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга.
  • Оцените материал
    (4 голосов)
  • Прочитано 8510 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...