Вакцинация больных воспалительными заболеваниями кишечника

Некоторые из этих инфекций могут протекать крайне тяжело, особенно у больных с подавленным иммунитетом. Некоторые исследования указывают, что пациенты с ВЗК в целом редко проходят вакцинацию. Кроме того, у них может нарушаться иммунный ответ на вакцины, особенно если их вводят на фоне подавления иммунитета. В связи с этим больных ВЗК необходимо держать в курсе современных рекомендаций по вакцинации. Большинство вакцин можно вводить вне зависимости от состояния иммунитета, и они, как показано, не вызывают обострения активности заболевания. Взрослым больным ВЗК рекомендуют несколько прививок, которые перечислены ниже. Пациентам с ВЗК следует попытаться пройти вакцинацию до начала лечения иммуносупрессорами, хотя большинство вакцин безопасны или хотя бы частично эффективны и при назначении больным, уже принимающим препараты для подавления иммунитета.

Вакцины против вируса гепатитов А и В, менингококка, пневмококка и ветряной оспы не являются обязательными для всех пациентов. Рекомендации по отдельным вакцинам представлены ниже.

• вакцина против вируса гепатита А рекомендована пациентам с хроническими заболеваниями печени, получающими переливания тромбоконцентрата, путешествующими в эндемические районы с высоким и промежуточным риском, использующими отдельные лекарственные препараты, а также мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами.
• Вакцина против вируса гепатита В рекомендована пациентам с диабетом моложе 60 лет, терминальной почечной недостаточностью, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, или хроническими заболеваниями печени; работникам здравоохранения, контактирующим с кровью или другими инфицированными выделениями организма; пациентам и персоналу учреждений для лиц с отставанием в развитии; пациентам с повышенным риском болезней, передаваемых половым путем, включая людей, не ведущих моногамный образ жизни, и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами; лицам, получающим или получавшим инъекционные наркотики; совместно проживающим или имеющим половые контакты с лицом, имеющим поверхностный антиген гепатита В; а также путешествующим в эндемичные районы с высокой и промежуточной распространенностью хронической инфекции вирусного гепатита В.
• Менингококковая вакцина рекомендована студентам колледжей первого курса, военнослужащим первого года, пациентам с аспленией, с хронической недостаточностью системы комплемента и людям, путешествующим в гиперэндемичные или эпидемичные районы. Ревакцинация каждые 5 лет рекомендована взрослым с сохраняющимся риском инфекций, например пациентам с аспленией, с хронической недостаточностью системы комплемента.
• Пневмококковый коньюгат (13-валентная вакцина) рекомендован взрослым 19 лет и старше с иммунодефицитными состояниями, аспленией, ликвореей или кохлеарными имплантатами.
• Пневмококковый полисахарид (23-валентная вакцина) рекомендован взрослым в возрасте 65 лет и старше; взрослым моложе 65 лет при наличии хронических заболеваний печени, алкоголизма, кохлеарных имплантатов, ликвореи, иммунодефицитных состояний и асплении; находящимся в домах престарелых или хосписах; а также взрослым курильщикам сигарет. Однократная ревакцинация через 5 лет после первого введения 23-валентной вакцины рекомендована пациентам в возрасте от 19 до 64 лет с хронической почечной недостаточностью или нефротическим синдромом, аспленией или иммунодефицитными состояниями.
• Вакцина против ветряной оспы рекомендована всем взрослым, не имеющим признаков иммунитета. Наличие иммунитета устанавливают при наличии в анамнезе двух введений вакцины против ветряной оспы с интервалом не менее 4 нед, при рождении в США до 1980 г., собственно ветряной оспы или опоясывающего герпеса, подтвержденных врачом или лабораторно.

Мужчины с перианальной БК, получающие иммуносупрессоры, и мужчины с ВЗК, имеющие половые контакты с мужчинами.

Интраназальная вакцина против гриппа относится к живым аттенуированным вакцинам и не должна назначаться пациентам в иммуносупрессии. Студенты колледжей или других высших и средних специальных учебных заведений, работники здравоохранения и путешествующие за рубеж должны получить две дозы вакцины против кори, краснухи и паротита.

Распространенными заболеваниями, которые можно предотвратить вакцинацией, являются грипп, пневмококковая инфекция, ветряная оспа, гепатиты А и В и столбняк (с дифтерией). На момент установления диагноза ВЗК большинство детей уже успевают привиться от наиболее распространенных детских инфекций, включая корь, краснуху и паротит (вакциной MMR), полиомиелит, столбняк, дифтерию и коклюш. Тем не менее, несмотря на высокий риск инфекций, многие взрослые больные ВЗК не в курсе современной схемы вакцинации. Большинство исследований результатов вакцинации указывают на нормальную частоту образования антител у больных ВЗК с неослабленным иммунитетом и на некоторое ее снижение при приеме иммуносупрессоров, особенно при комбинации анти-ФНО-препаратов и иммуномодуляторов.

Схемы вакцинации

Все взрослые больные ВЗК должны ежегодно получать вакцину против гриппа и по показаниям против гепатита В, пневмококка и ревакцинацию против столбняка, дифтерии и коклюша. Живые аттенуированные вакцины стараются вводить до начала терапии иммуносупрессорами, а сами иммуносупрессоры лучше не назначать в течение 4-12 нед после введения живой вакцины. В целом пациенты с подавленным иммунитетом не должны получать живые аттенуированные вакцины. Тем не менее из этого правила могут быть исключения, если преимущества вакцинации перевешивают теоретические риски. К примеру, высокая частота инфекции вирусом опоясывающего герпеса заставляет задуматься о возможной вакцинации (живой аттенуированной вакциной) пациентов на «низкой дозе» иммуносупрессоров, что включает терапию кортикостероидами в дозе >20 мг в день в пересчете на преднизолон, меркаптопурином в дозе 1,5 мг/кг в день или меньше и азатиоприном в дозе 2 мг/кг вы день или меньше. Недавно полученные данные свидетельствуют, что вакцина против опоясывающего герпеса может подойти даже пациентам на анти-ФНО-терапии, хотя в рекомендациях это еще не отражено.

Больные ВЗК, планирующие зарубежную поездку, должны обратиться за консультацией по поводу профилактической вакцинации до выезда из страны. Большинство вводимых в этой ситуации вакцин относятся к инактивированным, хотя вакцина против желтой лихорадки и пероральная тифозная вакцина являются живыми аттенуированными и противопоказаны пациентам в состоянии иммуносупрессии.

Следует с внимательностью оценить необходимость вакцинации и женщин, и мужчин с ВЗК моложе 26 лет против вируса папилломы человека, чтобы защититься от рака шейки матки и анального канала.

Члены семьи, получающие вакцины

Лица, проживающие совместно и тесно контактирующие с пациентом, принимающим иммуносупрессоры, могут получать все необходимые по возрасту вакцины, кроме вакцины против вируса ветряной оспы. Им также следует проводить ежегодную вакцинацию против гриппа (неживой инъекционной вакциной). Члены семьи, у которых после вакцинации против вируса ветряной оспы/опоясывающего герпеса появилась сыпь, должны избегать контакта с пациентом, принимающим иммуносупрессоры, до исчезновения сыпи. Все проживающие совместно с пациентом должны мыть руки после переодевания подгузника у ребенка, вакцинированного против ротавируса, чтобы сократить риск передачи инфекции.

Предлагаемый подход

При первой консультации по поводу ВЗК:

• собрать анамнез вакцинаций;
• проверить на факторы риска инфекций, предотвращаемых вакцинацией, включая риски, связанные с профессией и путешествиями;
• предложить вакцинацию против гриппа и пневмококка и при необходимости другие вакцины;
• оценить наличие протективных антител к кори, краснухе, паротиту, гепатиту В и ветряной оспе, если иммунный статус неясен.

При последующих визитах:

• повторно подчеркнуть важность своевременных вакцинаций;
• предложить ежегодную вакцинацию против гриппа.