Эритроцитарные энзимопатии

АТФ образуется посредством анаэробного гликолиза по пути Эмбдена— Мейерхофа, гексозомонофосфатный шунт, дающий НАДФ, и глутатион защищают от окислительного стресса. Глубина функциональных и количественных нарушений в ферментных системах зависит от важности этапов, которых коснулось повреждение, и альтернативных путей метаболизма. В общем, повреждения на уровне гексозомонофосфатного шунта выливаются в периодический гемолиз при окислительном стрессе, а сбой в метаболической цепочке Эмбдена-Мейерхофа укорачивает жизнь эритроцитов и вызывает хронический гемолиз.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Этот энзим играет ведущую роль в обеспечении активности гексозомонофосфатного шунта и выработке НАДФ для защиты эритроцитов от окислительного стресса. Дефицит этого фермента — самая частая энзимопатия человека, выявляющаяся у 10% мировой популяции с географическим представительством, параллельным распространению малярии, так как гетерозиготы защищены от инвазии малярийного паразита. Фермент характеризуется гетеромерной структурой, составленной из каталитических субъединиц, которые кодируются одним геном на Х-хромосоме. Дефицит поражает мужчин, но переносят ген женщины, которые обычно поражаются им только в неонатальном периоде или при выраженной лионизации или гомозиготности. Описано 400 подтипов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Наиболее распространённые типы с нормальной активностью — В⁺-фермент, имеющийся у большинства кавказцев и у 70% лиц афрокарибского происхождения, и А⁺-вариант — у 20% последних. Два самых частых варианта со сниженной активностью — А~-вариант примерно у 10% лиц афрокарибского происхождения и жителей Средиземноморья, и В^--вариант у кавказцев. В восточной и западной Африке дефицитом охвачены до 20% мужчин и 4% женщин (гомозиготы), и имеют уровень ферментов около 15%. Дефицит у кавказцев и восточных народов более тяжёлый, с уровнем энзимов ниже 1%.

Лечение больных с дефицитом Г-6-ФДГ — отмена всех лекарственных препаратов, лечение любых очагов фоновой инфекции. Экстренная трансфузия может быть выполнена по жизненным показаниям.

Клинические признаки

• Острый лекарственный гемолиз (примеры)
  
  • Анальгетики: аспирин, фенацетин.
  • Противомалярийные средства: примахин, хинин, хлорохин, пириметамин.
  • Антибактериальные препараты: сульфаниламиды, нитрофурантоин, ципрофлоксацин.
  • Разнородные препараты: хинидин, пробенецид, витамин К, дапсон.
• Хронический компенсированный гемолиз Инфекции или острые заболевания Желтуха новорождённых
  
  • Может быть признаком В -фермента
• Фавизм или острый гемолиз после употребления в пищу кормовых бобов Vicia faba

Лабораторные признаки

• Несфероцитарный внутрисосудистый гемолиз во время приступа
• В мазке крови:
  
  • «Укушенные» клетки (эритроциты с «отщеплённой» частью мембраны).
  • Пузырчатые клетки (эритроциты с пузырьками на мембране).
  • Мелкие клетки разной формы.
  • Полихромазия, обусловленная ретикулоцитозом.
  • Денатурированный гемоглобин в виде телец Гейнца в цитоплазме эритроцитов при суправитальной окраске метиловым фиолетовым
• Уровень Г-6-ФДГ
  
  • Можно определять непрямыми скрининговыми методами, основанными на увеличении способности восстанавливать красители.
  • Прямое определение Г-6-ФДГ осуществляют, если скрининговым методом выявляют низкую активность.
  • Анализ следует проводить вскоре после эпизода острого гемолиза, так как ретикулоциты могут иметь нормальный уровень фермента и дать ложнонормальный результат.

Дефицит пируваткиназы

Дефицит пируваткиназы — вторая по частоте из распространённых эритроцитарных ферментопатий и поражает тысячи людей во всём мире, заключается в недостаточной продукции АТФ и развитии хронического гемолиза. Дефицит наследуют по аутосомно-рецессивному принципу. Степень выраженности анемии может быть различной; в мазке крови видны характерные «колючие клетки», которые напоминают листья дуба. Активность фермента составляет только 5-20% нормы. Поддерживающая трансфузия может быть необходима.

Дефицит пиримидин-5'-нуклеотидазы

Этот фермент катализирует дефосфорилирование нуклеозидмонофосфатов и важен для процесса распада РНК в ретикулоцитах. Дефицит наследуют как аутосомно-рецессивный признак, он распространён так же, как и дефицит пируваткиназы, среди жителей Средиземноморья, африканцев и евреев. Накопление избытка рибонуклеопротеинов приводит к грубой базофильной пункцитации в сочетании с хроническим гемолизом. Фермент крайне чувствителен к ингибирующему влиянию свинца, поэтому базофильная пунктация — признак отравления свинцом.