Кровотечение: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Что такое кровотечение

Кровотечение — всегда следствие либо нарушения целостности сосудистой стенки при её повреждении (например, в результате травмы), либо дефекта в системе гемостаза. Последнее может быть проявлением дефицита одного или нескольких факторов свёртывания, тромбоцитопении или, что наблюдают редко, усиленного фибринолиза, например на фоне тромболитической терапии (с применением tPA или стрептокиназы).

Диагностика кровотечения

Перед лабораторным обследованием важно собрать подробный анамнез с описанием всех проявлений кровоточивости и тщательно осмотреть больного. При сборе анамнеза больной обычно упоминает о неоднократной повышенной кровоточивости, особенно при экстракции зубов. Так, если лунка после удаления зуба кровоточит в течение 2 сут, вероятнее всего, это будет повторяться и в последующем. Важно оценить следующие моменты.

• Локализация. Кровоизлияния в мышцы и суставы указывают на дефект в коагуляционной системе. Пурпура, долго неостанавливающиеся кровотечения из поверхностных порезов, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, обильные менструации свидетельствуют о нарушениях со стороны тромбоцитарного звена, тромбоцитопении или болезни Виллебранда. Рецидивирующие кровотечения одной локализации позволяют говорить о возможных морфологических изменениях в тканях.
• Длительность анамнеза. Давность синдрома кровоточивости позволяет оценить, какое это нарушение — врождённое или приобретённое.
• Дополнительные факторы. Возникновение спонтанных кровотечений указывает на более тяжёлый дефект в системе гемостаза, чем дефект при кровотечениях, связанных только с травмой.
• Хирургия. Необходимо расспросить пациента обо всех перенесённых операциях. Экстракция зубов, тонзиллэктомия, обрезание — особенно стрессовая проверка системы гемостаза на прочность. Кровотечение, которое началось сразу после операции, указывает на дефект образования тромба и первичного гемостаза. Напротив, кровотечение, возникшее спустя несколько часов, предполагает нарушение коагуляции.
• Семейный анамнез. Отсутствие у родственников синдрома кровоточивости не исключает наличия наследственного геморрагического диатеза. Примерно у одной трети больных гемофилией семейного анамнеза заболевания нет.
• Системные заболевания. Многие заболевания (или их лечение) могут сопровождаться синдромом кровоточивости. Особенно это необходимо учитывать при печёночной или почечной недостаточности, парапротеинемиях и ревматических болезнях.
• Лекарства. Почти каждый медицинский препарат потенциально способен вызвать кровотечение либо за счёт угнетения костного мозга с последующей тромбоцитопенией, либо через взаимодействие с варфарином в случае его применения пациентом. НПВС подавляют функцию тромбоцитов, причём эффект, например, аспирина, может продолжаться до 10 сут после приёма одной таблетки.

Физикальное обследование

При осмотре кожного покрова обращают на себя внимание кровоподтёки и пурпура, грубые рубцы из-за плохого заживления ран после продолжительных наружных кровотечений. Телеангиэктазии в области губ и языка указывают на такое заболевание, как наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Тщательно осматривают суставы для выявления гемартрозов. Важно провести максимально полный осмотр, так как его результаты могут дать в руки врача ключ к диагностике определённых состояний (например, патологические знаки при болезнях печени; спленомегалия как причина тромбоцитопении из-за гиперспленизма).

Исследования

Сведения о дополнительных методах исследования и интерпретации их результатов представлены в соответствующем разделе. Если из анамнеза больного чётко следует вывод о возможном нарушении гемостаза, но всё предварительное обследование указало на норму, необходим дальнейший диагностический поиск. В решении вопроса, нужно ли основное внимание направить на определение функции тромбоцитов (например, при болезни Виллебранда), или на выявление коагуляционных нарушений (например, при гемофилии), надёжное подспорье — анамнез.