Несоблюдение правил приема контрацептивов

В США половина (48%) всех беременностей являются незапланированными, и установлено, что у половины всех женщин в США в возрасте от 15 до 44 лет была хотя бы одна незапланированная беременность. Врачу общей практики необходимо осознавать, что многие из этих случаев незапланированного наступления беременности возникают на фоне применения контрацепции. В течение 1 года после начала применения обратимого метода контрацепции у 9 % женщин случаются неудачи. Из них 7 % возникает на фоне приема таблеток, 9 % — на фоне использования мужчинами презервативов и 19% — при использовании метода прерывания полового акта.

Данные, с которыми знакомят студентов медицинских факультетов, отличаются от аналогичных показателей при использовании метода комбинированной оральной контрацепции (< 1 %) и применении таблеток с высвобождением прогестерона. Эти различия аналогичны различию между «идеальным пациентом» и «типичным пациентом».

Даже взрослому достаточно сложно помнить о необходимости ежедневного приема таблеток, а в случае мини-пили — в один и тот же 3-часовой промежуток времени, а вспомните время, когда вы были подростком и какой образ жизни вы вели перед тем, как стали работать и придерживаться более размеренного распорядка дня. Становится понятно, почему возникают неудачи при нарушении правил использования контрацептивов: из-за того, что вы проспали, не находились дома, забыли открыть новую упаковку или спрятали таблетки, чтобы не нашли родители, и забыли о них, потому что они не на виду.

Истинная неэффективность контрацепции случается редко. Неудачи, связанные с неэффективным применением, обусловлены, как правило, двумя причинами: несоблюдением правил и, прекращением использования.

Как часто встречается низкая приверженность к применению контрацептивов?

В исследовании по изучению приверженности к приему оральных контрацептивов с помощью вопросника было показано, что 47% пациентов пропускают одну или более таблеток за цикл, а 22% пропускают две или более таблеток. В этом же исследовании было обнаружено, что у женщин, у которых не было стабильного графика приема таблеток, которые не прочитали информацию в листке-вкладыше или у которых возникали кровянистые выделения из влагалища или массивные кровотечения, вероятность пропуска приема таблеток была выше. Интересно отметить, что 22% пациенток минимум один раз сообщали врачу о развитии побочных эффектов от приема таблеток, а около 9 % пациентов обращались к врачу минимум один раз по той же причине.

В более сложном исследовании определялась частота отсутствия приверженности к приему контрацептивов с помощью микроэлектронного устройства, которое фиксировало каждый случай извлечения таблетки из упаковки. Исследователи сравнили электронные данные с информацией, полученной непосредственно от женщин, которые вели дневник по приему препаратов в течение того же времени. За 3 мес. применения электронные данные и данные, полученные от женщин, относительно дней пропуска приема препаратов совпадали только в 45 % случаев. Уровень совпадения снижался с 55 % в первый месяц до 38 % в третий месяц. В каждом месяце доля принятых вовремя таблеток была намного выше в сообщениях женщин, чем по электронным данным (53-59 vs 19-33 %), а доля пропуска минимум трех таблеток по электронным данным была в три раза выше, чем по сообщениям самих женщин (30-51 vs 10-14%). Кроме того, электронными устройствами было зарегистрировано значительно больше эпизодов пропуска приема таблеток в течение двух последовательных дней (88 vs 30). Эти цифры поразительно высоки, и остается только удивляться, как оральные контрацептивы могут быть эффективными вообще.

Низкая приверженность к использованию инъекционных контрацептивов

Отмечается также относительно низкая приверженность к применению инъекционных контрацептивов, таких как Депо-Провера. Инъекции Депо-Провера следует выполнять каждые 12 нед. с возможностью отклонения от схемы на 2 нед. Однако зачастую врачи отмечают, что женщины приходят на очередную инъекцию на несколько недель позже назначенного срока. В исследовании, проведенном в Южной Африке, 30,4% женщин, получавших инъекционные контрацептивы, и 18,4% женщин, получавших оральные контрацептивы, временно прекращали использовать выбранный метод с дальнейшим возвращением к нему же (так называемый сегмент неиспользования). В этот период женщины не применяли никакого другого способа контрацепции. Практически треть (31,2%) женщин, использовавших инъекционные контрацептивы, хотя бы один раз выполнили инъекцию препарата с опозданием. Хотя почти у всех женщин, использовавших инъекционные контрацептивы, отмечались нарушения менструального цикла, около трети из них (38,5%) не были проинформированы врачом относительно возможности их возникновения. Многие женщины в качестве причины отказа от использования контрацептивов указывали именно нарушения менструального цикла.

Как часто встречается неприверженность к барьерным методам контрацепции?

В анализе факторов, влияющих на правильность применения барьерных методов, причины низкой приверженности были разделены на причины со стороны самого метода и причины со стороны пациентки. Характеристики метода включают степень его влияния на возникновение спонтанного сексуального желания и наслаждения, на необходимое адекватное участие со стороны партнера и способность метода защитить от ВИЧ-инфекции и других ИППП. К причинам со стороны пациентки относятся желание избежать нежелательной беременности, возможность планировать сексуальные контакты, их комфортность и применение контрацептивов в прошлом. Занятость в секс-индустрии, характеристики взаимоотношений, а также физическое и сексуальное насилие служат важными ситуационными факторами. Эти факторы до определенной степени универсальны для всех методов контрацепции.

Почему и когда женщины прекращают применение контрацептивов?

Факторы, которые приводят к прекращению применения контрацептивов, аналогичны факторам, описанным выше для приверженности к их использованию. Один из наиболее серьезных факторов — знания женщин о контрацепции. Это особенно важно в случае гормональных контрацептивов. До сих пор распространены старые мифы: они вызывают рак, бесплодие, необходимость время от времени делать перерыв в их использовании, они способствуют увеличению массы тела и вызывают ухудшение состояния кожи. Как показывает опыт, другим важным фактором у некоторых женщин может быть стремление выяснить, могут ли они на самом деле зачать ребенка.

То, насколько быстро некоторые женщины прекращают использовать контрацептивы, может показаться удивительным для врачей, которые обычно назначают препарат на 12 мес. и поэтому наблюдают пациентку не очень часто. Trussell и Vaughan обнаружили, что в целом 31 % женщин прекращают применение обратимой контрацепции по причинам, связанным с самим методом, в течение 6 мес. после начала его применения, а 44% прекращают использовать контрацептив в течение 12 мес.

Что может сделать врач для повышения приверженности к применению контрацепции, снижения частоты прерывания контрацепции и, следовательно, уменьшения частоты наступления незапланированной беременности?

Ответ состоит в проведении качественного консультирования. Во-первых, женщина должна выбрать вид контрацепции, которому она сможет следовать успешнее всего и который лучше всего подходит ей и ее обстоятельствам. На практике это означает, что врач во время консультации должен задать два важных вопроса:

1. Насколько важно для вас в настоящий момент не забеременеть?
2. Насколько важно для вас иметь прогнозируемые и хорошо контролируемые месячные?

Ответы на эти вопросы будут определять вид контрацепции, который лучше всего подходит данной женщине.

Врач должен быть хорошо знаком с методом, который он назначает, и должен предоставить женщине подробную информацию относительно побочных эффектов и возможных опасностей при его использовании. Эта информация должна включать сведения о том, будут ли побочные эффекты сохраняться длительное время и что женщине следует предпринять при их появлении. Одна из основных задач врача состоит в том, чтобы убедить женщину не прекращать контрацепцию до консультации с ним, что даст врачу возможность предотвратить прерывание контрацепции и помочь в разрешении проблем или сомнений, возникших у пациентки.

Два важных вопроса, которые помогут выбрать метод контрацепции:

1. Насколько важно для вас в настоящий момент не забеременеть?
2. Насколько важно для вас иметь прогнозируемые и контролируемые месячные?

В ходе консультации следует спросить женщину, слышала ли она что-нибудь о конкретном методе контрацепции. Это даст вам возможность развеять любые мифы. Если это молодая женщина, спросите ее, обсудила ли она способ контрацепции со своей матерью и что ей посоветовала мать. Вы можете затем обучить не только пациентку, но и ее мать.

Отсутствие приверженности к контрацепции представляет реальную проблему и зачастую обусловлено распространенными мифами относительно разных видов контрацепции.

Консультирование следует использовать также как возможность предвидеть любые ситуации, которые могут привести к снижению приверженности к использованию выбранного метода. Спросите у женщины, в какое время она будет принимать таблетки, и дайте ей несколько практических советов, чтобы избежать пропуска их приема. Например, она может хранить упаковку с таблетками рядом с зубной щеткой. Таким образом, каждое утро во время чистки зубов она будет видеть таблетки и помнить о необходимости их приема. Другим полезным советом может быть ношение запасной упаковки таблеток в сумочке. Если на работе она вспомнит, что забыла принять таблетку утром, она сможет принять ее. Если для контрацепции используются презервативы, то женщине следует помнить, что у нее в сумочке всегда должна быть пара презервативов... на всякий случай!

Для врача наиболее важно всегда иметь под рукой образовательные материалы с целью демонстрации их пациентам. Они широко доступны и могут дополнить иногда смущающую или пугающую информацию. У вашего локального фармпредставителя также должна быть хорошая подборка буклетов с вопросами и ответами, которые можно предоставить пациентке во время консультации.

И последнее, что вы должны сделать, — это проинформировать женщину о возможности экстренной контрацепции. Лучше всего заранее выписать ей препарат для экстренной контрацепции и объяснить, как его использовать в случае надобности.

Выполнив все эти действия, вы можете быть уверены, что сделали все возможное для снижения вероятности прерывания контрацепции и для предотвращения снижения приверженности к ее применению.