Влагалищное исследование: алгоритм, техника, методика
Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование начинают раздвигая половую щель и вводя во влагалище указательный палец правой кисти, обращенный ладонной поверхностью кверху.
Болезненность свод во влагалище при пальпации является признаком острых гинекологических состояний (апоплексия яичника, внематочная беременность). Исследуют пассивную смещаемость шейки матки, сопровождающую ее болезненность, наличие в ней объемных образований.
Появление болезненности при девиации шейки матки — чрезвычайно ценный симптом для дифференциального диагноза между острым аппендицитом и апоплексией яичника, нарушенной эктопической беременностью, сальпингоофоритом, периметритом, параметритом и пельвио-перитонитом.
Уместно привести общие сведения об острых гинекологических состояниях, являющихся причиной острого живота.
Воспалительные процессы придатков матки, например, пиовар, возникают при распространении гнойного процесса с маточных труб; пельвиоперитонит как осложнение аднексита со смещением матки и ее придатков вызывает резко выраженную болезненность над лобком, обусловленную натяжением ее связочного аппарата — симптом Промптова. Отметим, что при остром аппендиците без наличия гнойного выпота в малом тазу девиация матки не вызывает болезненных ощущений в животе.
Опухоль яичника определяется как овальное или неправильной формы новообразование с бугристой поверхностью, плотное, ограниченно подвижное и (или) неподвижное, малоболезненное (первичный, вторичный или метастатический рак).
Состояние параметрия, стенок таза, окружающих матку органов, влагалищно-прямокишечной перегородки определяют в ходе комбинированного вагинального и ректального исследования в сочетании с пальпацией живота.
Данное исследование необходимо выполнять уже при первичном осмотре у женщины с подозрением на злокачественную опухоль внутренних половых органов. В ходе исследования у пациентки с доказанным раком шейки матки можно установить распространение злокачественной опухоли за пределы шейки (раковую инфильтрацию верхней, средней и нижней третей влагалища, тела матки, параметрия, стенок таза). Выполненные позже ректороманоскопия, цистоскопия, КТ, МРТ, лимфография, во-первых, уточнят выставленный при первичном осмотре диагноз, во-вторых, помогут установить клиническую стадию процесса, что позволит обосновать характер комбинированного лечения.
Вообще, комбинированное (вагинально-ректальное) исследование рекомендовано проводить женщинам старше 40 лет и обязательно в постменопуазе для своевременной диагностики заболеваний прямой кишки.
У девственниц бимануальное обследование проводят через прямую кишку.
Пункцию брюшной полости выполняют сразу после двуручного исследования, на гинекологическом кресле (иногда — без обязательного по протоколу УЗИ). Получаемая информация чрезвычайно важна для определения хирургической тактики. При осмотре аспирированной жидкости оценивают ее характер, цвет и прозрачность. При нарушенной эктопической беременности пунктат представлен несворачивающейся кровью темного цвета, при апоплексии яичника — серозно-кровянистой жидкостью. В этих случаях оперативное лечение проводят врачи гинекологического отделения. Выявление жидкого гноя свидетельствует о пельвиоперитоните (область дугласова пространства), возможном местном диффузном перитоните; в этом случае чревосечение выполняет бригада хирургов.