Инфекции мочевыводящих путей: лечение, симптомы, причины, признаки

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одни из самых распространённых у человека.

По распространённости они уступают лишь инфекциям ЖКТ и дыхательных путей. Бактериальные ИМП — самая частая причина внебольничных и нозокомиальных инфекций у пациентов стационаров в США. Прогноз и лечение ИМП, тем не менее, зависит от локализации инфекции и других предрасполагающих факторов.

Определения

Следует определить некоторые понятия, поскольку ИМП могут быть результатом внедрения в ткани микробов на любом участке от наружного отверстия уретры до коркового вещества почки. Инфекция и сопутствующая симптоматика могут быть ограничены одним участком мочевыводящих путей, однако присутствие бактерий в моче (бактериурия) предрасполагает к их инвазии на всём протяжении мочевыделительной системы.

Анатомическое расположение

В первую очередь различают инфекции верхних мочевыводящих путей (почки) и нижних (мочевой пузырь, простата и уретра). Воспаление мочевого пузыря (цистит), уретры (уретрит) и простаты (простатит) часто вызывают дизурию, учащённое мочеиспускание и потребность в экстренной помощи.

Рецидив ИМП

Рецидив ИМП может быть результатом собственно рецидива или реинфекции, такое различие клинически важно. Реинфекция — это повторное заражение различными микроорганизмами, обычно чувствительными к антибиотикам. Большинство повторных случаев цистоуретрита — результат реинфекции. Рецидив — повторная инфекция, вызванная тем же самым микроорганизмом, обычно устойчивым к лекарственным препаратам. Большинство рецидивов возникает после лечения острого пиелонефрита или простатита. Наконец, бессимптомная бактериурия — важный показатель паренхиматозного поражения мочевыводящих путей, однако значимость такой инфекции и необходимость лечения зависят от возраста, пола и состояния здоровья пациента.

Осложнённая и неосложнённая инфекция мочевыводящих путей

Для практикующих врачей важно различать осложнённую и неосложнённую инфекции. Неосложнённая инфекция — эпизод цистоуретрита вследствие колонизации бактериями уретры и слизистой оболочки мочевого пузыря при отсутствии поражения вышележащих отделов. Такой неосложнённый тип заболевания редко приводит к возникновению осложнений и становится результатом реинфекции у женщин. Осложнённая ИМП встречается при беременности, диабете, иммуносупрессии, структурных аномалиях мочевыводящих путей, симптомах длительностью более 2 нед и предшествующем пиелонефрите. Молодые женщины — категория пациентов с острым неосложнённым пиелонефритом, хорошо реагирующие на лечение, с низким риском возникновения осложнений. Напротив, осложнённые инфекции поражают паренхиму (пиелонефрит или простатит) и часто встречаются при обструктивной уропатии или после инструментальных исследований. Такие заболевания могут быть устойчивыми к терапии, часто приводят к рецидивам и иногда к серьёзным осложнениям (сепсису, метастатическим абсцессам) и редко — к ОПН.

Клиническая классификация ИМП

Коллектив авторов предложил клиническую классификацию ИМП для практических врачей.

Бессимптомная бактериурия.
Острый неосложнённый цистит у женщин.
Рецидивирующие инфекции у женщин.
Острый неосложнённый пиелонефрит у женщин.
Осложнённые ИМП у лиц обоего пола.
ИМП, связанные с установкой катетера.

Факторы риска и причины инфекции мочевыводящих путей

Ранняя диагностика и возможность профилактики зависят от понимания патогенеза и эпидемиологии ИМП. Глубоко изучены факторы риска ИМП. Установлена связь ИМП с возрастом, беременностью, половым актом, использованием диафрагмы, презервативов и спермицидов, особенно 9-ноноксинола, задержкой мочеиспускания после полового акта, менопаузой, последним случаем ИМП. К факторам, не увеличивающим риск ИМП, относятся диета, использование тампонов, удобная одежда, личная гигиена, включая очищение кожи после дефекации и приём ванн. Изучение патогенеза ИМП позволило получить информацию о взаимодействии организма и микробов, причинно связанном с бактериурией. Представители кишечной флоры периодически оказываются в мочеполовой системе. Неизвестно, каким образом эти бактерии активно мигрируют из ЖКТ до периуретры, вероятным фактором у женщин может быть близость заднего прохода. Биологический феномен, определяющий последующее возникновение стойкой бактериурии, — бактериальная колонизация эпителия мочевых путей. Бактериурии из мочевого пузыря часто предшествует бактериурия из периуретральной области. Штаммы Escherichia coli, имеющие β-фимбрии, связываются с гликолипидными рецепторами клеток мочевыводящих путей, секретирующими антигены групп крови у женщин. Е. coli с ворсинками I типа, содержащими адгезин Н, поражают множество клеток, что может привести к развитию цистита, сепсиса и менингита. Пациентов со сниженным иммунитетом могут поражать и менее вирулентные штаммы Е. coli. Колонизации препятствуют несколько факторов, наиболее важными из которых считают кислый рН среды, нормальную вагинальную флору и типоспецифические цервиковагинальные антитела.

После периуретральной колонизации уропатогены проникают через уретру в мочевой пузырь, затем в мочеточники и почки, а также в уретру через семявыносящие протоки. Уретра и уретеровезикальное соединение — механические барьеры для восходящей инфекции. Кроме проведения инструментальных исследований и механической обструкции, механизмы продвижения бактерий по восходящим путям неясны. В мочевом пузыре множество микроорганизмов колонизируют слизистую оболочку и внедряются в неё. Несмотря на то, что моча представляет питательную среду для размножения большинства уропатогенов, мочевой пузырь имеет несколько механизмов, предотвращающих бактериурию:

мукополисахариды (мочевая слизь), покрывающие эпителий мочевого пузыря, препятствуют колонизации;
белок Тамма-Хорсфолла — компонент мочевой слизи, соединяющийся с β-фимбриями, также препятствует колонизации;
мочеиспускание и последующее сокращение мочевого пузыря предотвращают стаз мочи и размножение бактерий.

Бактериурия в мочевом пузыре — предпосылка дальнейшей миграции микроорганизмов в почки, где такие микробы, как Е. coli, обладающие β-фимбриями, присоединяются к почечным канальцам. Фактически, при отсутствии обструктивной нефропатии, такие штаммы Е. coli — основная причина пиелонефрита. Однако при обструкции мочевыводящих путей бактериальная адгезия значения не имеет. Другие факторы, предотвращающие поражение почек, — это высокая осмоляльность мочи, высокая концентрация аммиака, фагоциты и увеличение скорости экскреции мочи.

Клинические условия

Симптоматические ИМП встречаются во всех возрастных группах. Среди новорождённых и младенцев, у мальчиков ИМП встречается чаще, чем у девочек. Когда мочевыводящие пути становятся источником неонатального сепсиса, при этом часто имеются серьёзные врождённые аномалии. В детстве стойкая бактериурия, при наличии или отсутствии симптомов ИМП, возникает у небольшой группы девочек школьного возраста (менее 2%). В этой группе девочек, а также у мальчиков школьного возраста с бактериурией при документированной ИМП следует провести урологическое обследование для выявления коррегируемых структурных аномалий мочевыводящих путей. Риск развития цистита значительно повышается у сексуально активных женщин. В 75-90% случаев преобладает Е. coli, Staphylococcus saprophytics обнаруживают в 5—15% случаев в основном у молодых женщин. Остальные случаи приходятся на энтерококки и грамотрицательные анаэробы, такие как Klebsiella и Proteus mirabilis.

У мужчин при отсутствии простатита бактериурия и симптоматические ИМП бывают редко. Фактически у мужчин, поступающих в стационар с ИМП, сопровождаемой лихорадочным состоянием, очень часто имеется бессимптомный простатит. Недавно уропатогенные штаммы Е. coli были признаны возбудителями цистита у молодых мужчин из-за гомосексуальных связей, анального секса, отсутствия обрезания или наличия партнёрши с колонизацией влагалища Е. coli с β-фимбриями. При наличии факторов риска, изменяющих ток мочи, лица обоего пола могут заболеть симптоматическими ИМП.

Нарушение оттока мочи.
- Врождённые аномалии.
- Почечные конкременты.
- Окклюзия мочеточников (частичная или тотальная).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Остаточная моча в мочевом пузыре.
- Нейрогенный мочевой пузырь.
- Стриктура уретры.
- Гипертрофия предстательной железы.
Инструментальные исследования мочевыводящих путей.
- Постоянный мочевой катетер.
- Катетеризация.
- Расширение уретры.
- Цистоскопия.

Симптомы и признаки инфекции мочевыводящих путей

Острый уретральный синдром

Более чем у 90% амбулаторных пациентов с острыми инфекциями мочеполовой системы возникают учащённое мочеиспускание и дизурия. Однако у 1/3—1/2 всех больных с дизурией нет значительной бактериурии, хотя у большинства отмечена пиурия. У этих пациентов имеется острый уретральный синдром, который может симулировать инфекции мочевого пузыря и почек. Частые причины острого уретрального синдрома — вагинит, уретрит и простатит. Можно провести дифференциальную диагностику этих состояний по клиническим признакам, тем не менее окончательный диагноз классической ИМП можно выставить после количественной оценки микроорганизмов в моче.

Вагинит. Приблизительно у 20% женщин в США бывает эпизод дизурии каждый год, половина из них обращаются за медицинской помощью. При отсутствии подтверждения ИМП с помощью посевов вероятной причиной дизурии при наличии патологических вагинальных выделений (лейкорея) и раздражения считают вагинит. Candida albicans — наиболее частый специфический возбудитель вагинита, его без труда можно обнаружить при посеве или при обнаружении дрожжевых клеток в мазках из влагалища, окрашенных по Граму, или в препарате с физиологическим раствором с добавлением гидроксида калия. При добавлении физиологического раствора можно обнаружить трихомонады — подвижные простейшие Trichomonas vaginalis. Неспецифический вагинит чаще всего связан с Gardnerella vaginalis. Основание для такого диагноза — множество маленьких грамотрицательных палочек на поверхности клеток влагалищного эпителия.

Уретрит. Внезапно возникшее учащение мочеиспускания, дизурия и пиурия при отсутствии вагинальных симптомов говорят в пользу диагноза уретрита или ИМП. Clilamydia trachomati — частая причина острого уретрального синдрома у женщин и неспецифического уретрита у мужчин. Neisseria gonorrhoea также широко распространённая причина уретрита и дизурии. В настоящее время диагностика и лечение гонореи достаточно хорошо стандартизированы. Причиной симптоматического уретрита с пиурией у молодых женщин в настоящее время признаны бактерии кишечной группы с низким числом колоний (100—1000 КОЕ). Вирус герпеса II типа — другой передаваемый половым путём возбудитель, вызывающий выраженную дизурию из-за образования язв в непосредственной близости от наружного отверстия уретры. Диагноз генитального герпеса подтверждают обнаружение гигантских многоядерных изменённых клеток в соскобах эпидермиса, окрашенных по Райту (мазок по Цанку, Tzank smear), изоляция вируса в культуре тканей или реакция прямой флуоресцентной агглютинации.

Инфекция мочевыводящих путей

Несмотря на сходство с другими синдромами, предполагаемый диагноз ИМП может быть установлен без применения дорогостоящих методов исследования, при исследовании мочи у пациентов с характерными, хотя и неспецифическими признаками и симптомами. Острая неосложнённая ИМП в основном встречается у женщин детородного возраста. По клиническим признакам можно предположительно установить локализацию инфекции. У пациентов с бактериальным цистоуретритом, в отличие от пациентов с уретритами, вызванными заболеваниями, передающимися половым путём, имеются предыдущие эпизоды заболевания, симптомы длятся меньше недели, бывает боль в надлобковой области.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей

Бактериологическое исследование мочи

Показания. Диагноз ИМП от простого цистита до осложнённого пиелонефрита с сепсисом можно точно установить только после одного количественного подсчёта колоний в посеве мочи. Основные показания для проведения бактериального посева мочи:

Пациенты с симптомами ИМП.
Во время и после лечения ИМП.
Удаление постоянного мочевого катетера.
Выявление бессимптомной бактериурии при беременности.
Перед проведением инструментальных исследований при обструктивной нефропатии и застое мочи.

В целом первые два показания не совсем экономически оправданы при диагностике ИМП у небеременных молодых женщин и женщин среднего возраста. Такие пациентки поступают с дизурией, учащённым мочеиспусканием и пиурией, вызванными неосложнённым цистоуретритом, с микрофлорой, чувствительной к многим противомикробным препаратам или возбудителями заболеваний, передающихся половым путём, такими как гонококки или хламидии. Кроме того, основная цель лечения — минимизирование заболеваемости и лишь затем профилактика опасных для жизни осложнений. Расходы на лабораторную диагностику и другие исследования можно снизить, если не проводить бактериального посева мочи до лечения в случаях, когда он не показан. Поэтому женщин с простым неосложнённым заболеванием нижнего отдела мочевыводящих путей и положительным диурезом можно лечить без проведения бактериологического исследования мочи. Кроме того, при хорошем ответе на лечение и исчезновении симптомов пациенты с неосложнёнными инфекциями не нуждаются в проведении бактериального посева мочи после окончания лечения.

Методы. Следует быстро, в течение 2 ч, проводить посев образцов мочи, или хранить их в холодильнике, или добавлять соответствующие консерванты (например, натриевую соль муравьиной и борной кислот). Допустимые методы сбора мочи:

Сбор средней порции мочи в стерильный контейнер после пцательного обмывания наружных половых органов водой или физиологическим раствором (любое мыло надо смыть).
Получение мочи после однократной катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря.
Аспирация мочи стерильной иглой из замкнутой дренажной системы (не следует отсоединять трубки для получения анализа).

Недопустим сбор мочи из постоянных мочевых катетеров из-за загрязнения и невозможности количественного учёта их наконечников и случайного сбора без соответствующей подготовки пациента. Всегда следует предпочесть методику сбора средней порции мочи после подмывания, поскольку это позволяет избежать внесения инфекции во время катетеризации пожилым пациентам, прикованным к постели, мужчинам с мочеприёмником-презервативом (condom catheter) и пациентам с дисфункцией мочевого пузыря вследствие диабета. Поскольку контаминация у обрезанных мужчин бывает очень редко, нет необходимости в применении методики сбора у них средней порции мочи. Иногда для подтверждения инфекции требуется надлобковая пункция мочевого пузыря. Эта техника наиболее полезна для получения анализов при возможном заражении у младенцев и взрослых, у которых повторный посев средней порции мочи дал сомнительный результат подсчёта колоний в посеве.

Обычные возбудители. Результаты посевов сильно зависят от клинических условий, при которых возникла бактериурия. Например, в моче 80—90% пациентов с острым неосложнённым циститом и острым неосложнённым пиелонефритом обнаруживают Е. coli. У многих пациентов с коралловыми камнями в почках в моче обнаруживают расщепляющие мочевину штаммы микроорганизма Proteus. В стационаре часто определяются Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. При отсутствии основного фактора риска обнаружение S. aureus в моче считают признаком сопутствующей стафилококковой бактериемии. Микроорганизмы молодых мужчин похожи на те, которые вызывают неосложнённые инфекции у женщин. У пожилых мужчин самые распространённые микроорганизмы — энтерококки и коагулазоотрицательные стафилококки, возможно, как следствие недавних инструментальных исследований или катетеризации. С. albicans выявляют редко, только у пациентов с постоянным катетером, нозокомиальными инфекциями или рецидивирующими инфекциями после множественных курсов антибиотикотерапии. Для начала эмпирической терапии неосложнённого цистита достаточно предположить вероятного возбудителя с обычной чувствительностью к антибиотикам. Для адекватного лечения острого бактериального пиелонефрита и осложнённой ИМП нужна точная терапия, основанная на выделении возбудителя и стандарт ном тесте чувствительности к антибиотикам, выполненном методом диффузии дисков, бульона или разведения агара.

Интерпретация бактериологического анализа мочи

Микробы, постоянно присутствующие в дистальной части уретры и на лобке, загрязняют препараты, взятые в чистых условиях. Такое бактериальное загрязнение следует отличать от истинной инфекции или выраженной бактериурии в бактериологических анализах мочи. Это различие можно сделать с помощью количественной бактериологии. Поскольку количественная оценка бактериурии клинически важна, методы выделения возбудителей в моче следует дополнять подсчётом количества потенциальных возбудителей в 1 мл мочи (КОЕ). Стандартный метод включает использование калиброванных бактериологических петель, с помощью которых на поверхность чашек с агаром помещают известное количество мочи. Методом посева на чашки с агаром достигают получения изолированных колоний, которые затем можно точно подсчитать.

Хорошей альтернативой для диагностики неосложнённой ИМП — dipslide-метод, который особенно 'aatrnbdty для количественных бактериологических исследований мочи в небольших клиниках. Для скрининга анализов мочи на наличие бактерий всё шире используют ускоренные методы, основанные на фильтрации, колориметрии, биолюминесценции, кинетике роста и биохимических реакциях. Чувствительность этих методов находится в пределах 104—105 КОЕ/мл. Самый простой тест — это определение с помощью бумажной полоски эстеразы лейкоцитов и нитрита в утренней порции мочи. Однако эти методы не заменяют стандартных методик бактериологического исследования мочи у пациентов с осложнённой ИМП.

Количество колоний. Количество колоний более 105 КОЕ/мл в правильно собранных и доставленных образцах для исследования обычно указывает на наличие инфекции. У нелеченых пациентов с истинной ИМП редко бывает 103 КОЕ/мл и меньше. Такое количество можно обнаружить у молодых женщин с пиурией и уретритом, у которых можно принимать во внимание число колоний Е. coli около 10 при условии, что моча была получена путём однократной катетеризации. Среднее количество, особенно при смешанной флоре, указывает на неправильный сбор или задержку транспортировки образцов мочи и посевов. Выраженный диурез может на время уменьшить большое число колоний.

Надлонная аспирация мочи иглой. Любой рост культур из мочи, полученной путём надлонной аспирации, имеет большое значение. Использование петли для посева, захватывающей 0,01 мл аспирированной мочи, позволяет обнаружить только 100 КОЕ/мл. Две и более колоний того же микроорганизма (менее или равно 200 КОЕ/мл) гарантируют беспримесность роста таких посевов и позволяют использовать стандартные методы определения чувствительности к антибиотикам. Подобные критерии следует применять к пациентам, получающий противомикробные препараты в момент проведения посева. Кроме необычных обстоятельств, выделение дифтероидов, α-гемолитических стрептококков и лактобацилл указывает на загрязнение анализа мочи влагалищной или периуретральной микрофлорой.

Секрет предстательной железы. У мужчин следует различать источник инфекции в моче и в простате. У здоровых мужчин при исследовании секрета простаты редко обнаруживают лейкоциты (более 10—15 водном поле зрения при большом увеличении) и наполненные липидами макрофаги. Это показатели воспаления в предстательной железе.

Поэтому при выраженной пиурии в первой порции мочи или получении колоний при посеве простатического секрета следует искать источник инфекции в предстательной железе. На ИМП простатического происхождения указывает количество колоний 105 и более КОЕ/мл одного и того же микроорганизма во всех четырёх анализах. Урологи и врачи общей практики владеют этой процедурой. В одном из исследований использовали двухступенчатую процедуру, состоящую из микроскопического исследования и посева мочи до и после массажа простаты в сравнении с четырёхступенчатой процедурой. Такой упрощённый подход позволил установить соответствующий диагноз в 91% случаев. Для оценки этого подхода необходимы дальнейшие исследования, что позволит шире ввести его в практику.

Микроскопическое исследование мочи

Методики микроскопического исследования мочи плохо стандартизированы, тем не менее обнаружение в препарате бактерий, лейкоцитов и эпителиальных клеток может дать врачу немного полезной информации для постановки предварительного диагноза ИМП. Преимущество микроскопического исследования — общедоступность и низкая стоимость. Недостатки, в зависимости от метода, — это низкая чувствительность, специфичность или то и другое вместе. Поставить точный диагноз можно исключительно на основании должным образом собранных и упакованных анализов мочи для количественного бактериологического исследования. Микроскопическое исследование мочи можно проводить из осадка отстоявшейся мочи или полученного при центрифугировании. Наличие клеток плоского эпителия и смешанной бактериальной флоры указывает на контаминацию анализов, в этом случае исследование нужно повторить.

Нецентрифугированная моча. При микроскопии свежей, нецентрифугированной мочи пациентов со значительной бактериурией (>105 КОЕ/мл) при увеличении (х1000) с масляной иммерсией в каждом поле зрения в 90% препаратов обнаруживают одну или несколько бактерий, в 75% препаратов — 1 лейкоцит или более. Обнаружение около 10 лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи при исследовании в счётной камере однозначно указывает на пиурию.

Центрифугированный осадок. 10 мл мочи центрифугируют в лабораторной центрифуге в стандартной 15-миллилитро-вой конической пробирке 5 мин при 2500 оборотов в минуту. 3—4 капли осадка исследуют под покровным стеклом при большом увеличении (х400) в проходящем свете. У пациентов со значительной бактериурией в осадке мочи обычно обнаруживают палочки, тогда как приблизительно у 10% пациентов с менее 105 КОЕ/мл обнаруживают бактерии. При микроскопии осадка средней порции мочи при большом увеличении приблизительно у 60—80% пациентов со значительной бактериурией обнаруживают 10 лейкоцитов в каждом поле зрения и более, однако у 25% пациентов с отрицательным результатом посева мочи также имеется пиурия (10 лейкоцитов и более в каждом поле зрения при большом увеличении) и только у 40% пациентов с пиурией при проведении количественного бактериологического исследования содержание бактерий в 1 мл достигает 105 КОЕ и более. Главная ошибка — получение ложноположительного результата пиурии из-за лейкоцитов, содержащихся во влагалищных выделениях, попавших в мочу.

Окрашивание по Граму. Микроскопия обычного мазка нецентрифугированной мочи или осадка центрифугированной мочи, окрашенного по Граму, может увеличить специфичность анализа, поскольку на основании морфологии и окраски можно идентифицировать возможного возбудителя и назначить эмпирическую терапию.

Пиурия. Хотя наличие пиурии в средней порции мочи — слабое указание на значительную бактериурию, она — чувствительный индикатор воспаления. Потому, для диагностики «истинной» инфекции пиурия более точный показатель, чем бактериурия. У 95% пациентов с пиурией имеется инфекция мочеполовой системы, однако её наличие не позволяет отличить бактериальную ИМП от острого уретрального синдрома. В дополнение к ИМП любой случай острого уретрального синдрома может проявляться пиурией. Например, туберкулёз может быть причиной пиурии с отрицательным результатом стандартных бактериологических исследований мочи, хотя посев на микобактерии оказывается положительным в 90% случаев. Бактериурия также бывает при нефропатии, вызванной приёмом анальгетиков, интерстициальном нефрите, околопочечном абсцессе, абсцессе коркового слоя почки, диссеминированной грибковой инфекции и аппендиците.

Биохимические тесты на бактериурию

Большая часть бактериальных возбудителей ИМП используют 2 метаболических пути: использование глюкозы и восстановление нитратов в нитриты, что характерно для всех энтеробактерий. В норме в моче присутствует небольшое количество глюкозы и нитрата, поэтому наличие в моче значительного числа бактерий проявляется отсутствием глюкозы и появлением нитрита. В продаже есть тесты для определения обоих веществ. Исследования с помощью индикаторных полосок на нитриты показывают, что у 85% женщин и детей с подтверждённой бактериологическими исследованиями значительной бактериурией, во всех трёх пробах утренней мочи получают положительный результат. Для теста на наличие нитрита предпочтительна утренняя моча, поскольку большинству бактерий требуется 4-6 ч для превращения нитрата в нитрит. Отрицательный нитритный тест бывает у пациентов, принимающих диуретики, и при наличии микроорганизмов, не продуцирующих нитратредуктазу (стафилококки, энтерококки и P. aeruginosa). Чувствительность теста на глюкозу у пациентов при отсутствии сахарного диабета составляет 90—95%. Обычные биохимические тесты дают менее 5% ложноположительных результатов. Поэтому использование пациентами или их родителями биохимических тестов после предварительного инструктирования позволяет определить необходимость проведения количественных бактериологических исследований при рецидивах ИМП. При использовании тестовых полосок следует избегать погрешности. Тестовые полоски следует применять только при симптомах ИМП (т.е. высокой вероятности ИМП), а не для выявления бессимптомных случаев, как при беременности.

Определение локализации инфекции

Локализация ИМП имеет огромное прогностическое и терапевтическое значение. Инфекция верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит) с большой долей вероятности указывает на уропатию (врождённые аномалии, камни в почках, окклюзию мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь или гипертрофию предстательной железы) или предшествующие инструментальные исследования. При пиелонефрите или хроническом бактериальном простатите распространены рецидивы, вызванные одними и теми же микробами, часто множественно антибиотикоустойчивыми. Лечение бывает длительным (минимум 10-14 дней) и трудным. С другой стороны, цистит редко бывает осложнённым, и лечение обычно непродолжительное (однократный приём препаратов или лечение в течение 3 дней) и лёгким. Не существует простых лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы различить инфекцию верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. Описаны трудности в проведении дифференциальной диагностики на основании одних клинических признаков. Прежние косвенные методы (сывороточные антитела, проба на концентрацию мочи, активность β-глюкуронидазы мочи) нечувствительны и неспецифичны. Прямые методы определения локализации (катетеризация мочеточников, биопсия почек, метод промывания мочевого пузыря) рискованны, дороги или то и другое. Практический метод определения локализации инфекции в мочевом пузыре или уретре — исчезновение бактериурии после однократного приёма или короткого курса (3 дня) антибиотиков у симптоматических пациентов с неосложнённым течением заболевания.

Рентгенография и другие диагностические методы. Показания

Принципиальная роль рентгенографии и урологических исследований у пациентов с ИМП состоит в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса, камней в почках и потенциально устранимых нарушений, вызывающих нарушение оттока мочи и её застой. Неосложнённые реинфекции (цистит и уретрит) у женщин, реагирующие на короткий курс противомикробной терапии, не считают показанием для проведения рентгенографических и цистоскопических исследований мочевыводящих путей. Рентгенографическое и урологическое обследование следует проводить всем детям с первым эпизодом ИМП (кроме девочек школьного возраста). Особый акцент следует делать на раннее обнаружение урологических аномалий у всех маленьких детей и впервые заболевших мальчиков, а также у всех детей с пиелонефритом или осложнённым течением заболевания. Обзор методов диагностической визуализации у детей с ИМП диктует необходимость в более детальном изучении результатов исследований в этой области. В прошлом все случаи ИМП у мужчин считали осложнёнными. Всё ещё существуют традиционные рекомендации для мужчин, поступивших с первым эпизодом ИМП по прохождению урологического обследования для выявления предрасполагающих анатомических и функциональных аномалий. Однако, по данным некоторых исследований, только 20% мужчин имеют ранее не выявленные аномалии. У некоторых сексуально активных мужчин повышен риск возникновения цистита (гомосексуалисты, мужчины, имеющие партнёра—носителя уропатогенов, необрезанные мужчины). Значение урологического исследования в этой группе высокого риска при единичном эпизоде неосложнённого цистита неизвестно. В общем, проведение урологических исследований рекомендуют в следующих ситуациях:

первый эпизод ИМП у мужчин;
все пациенты с осложнённой инфекцией или бактериемией;
подозрение на обструкцию или камни в почках;
гематурия во время инфекции;
отсутствие ответа на адекватную антибиотикотерапию;
пациенты с рецидивирующими инфекциями.

На начальном этапе рентгенологических исследований у большинства взрослых пациентов ультразвуковое исследование с обзорной рентгенограммой брюшной полости заменило экскреторную урографию. Для детальной оценки уретеровезикального соединения, мочевого пузыря и уретры может потребоваться проведение цистоуретерограммы во время мочеиспускания с последующим измерением объёма остаточной мочи. Если после лечения острой инфекции есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, требуется консультация уролога. В этом случае обоснованно проведение цистоскопии. Камни в почках обычно можно обнаружить на обзорном рентгенологическом снимке брюшной полости. При проведении экскреторной урографии можно установить наличие и локализацию камней, выявить рентгеноконтрастные камни (менее 10% камней почек) и степень обструкции идилатации. Обычно не рекомендуют проводить рентгенологические исследования в течение 6 нед после острых инфекций.

Грамотрицательные палочки могут вызвать нарушение перистальтики мочеточников. Часто при остром пиелонефрите по время проведения экскреторной урографии выявляют преходящие нарушения в виде гидроуретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса, ускорения пиелограммы, потери контура почек, увеличения их размера. При остром пиелонефрите с обструкцией мочеточников требуется хирургическое лечение, также хирургическое дренирование нужно при околопочечном абсцессе. Однако эти осложнения проще всего обнаружить при проведении ультразвукового исследования и К.Т. Во избежание возникновения рентгеноконтраст-индуцированной ОПН ни в каком случае не следует проводить экскреторную урографию и другие рентгеноконтрастные исследования пациентам с уровнем креатинина выше 1,5 мг/дл, сахарным диабетом, дегидратацией и больным пожилого возраста.

Лечение инфекций мочевыводящих путей

Основные принципы лечения и ведения

Для успешного лечения ИМП клиницисту следует знать чувствительность микроорганизмов и механизмы развития устойчивости к антибиотикам, фармакокинетику и фармакодинамику, состояние защитных сил организма. Во-первых, большинство уропатогенов чувствительны к широкому спектру антибиотиков, однако у пациентов с постоянными катетерами, нарушением иммунитета и рецидивирующей бактериурией часто обнаруживают устойчивые грамотрицательные бактерии. Во-вторых, большая часть антибиотиков фильтруется через почки, поэтому их концентрация в моче во много раз выше, чем минимальная ингибирующая концентрация. В-третьих, несмотря на то, что большая часть антибиотиков достигает адекватных концентраций в почечной ткани, только тетрациклины, триметоприм+сульфаметоксазол и фторхинолоны достигают приемлемой концентрации в предстательной железе. Наконец, у пациентов с системными или местными нарушениями защитных сил организма обычно развиваются почечные инфекции, не поддающиеся лечению. В этом случае предпочтительно использовать бактерицидные антибиотики, достигающие адекватных концентраций в сыворотке крови, а не бактериостатические средства. Основные предпосылки эффективного лечения ИМП следующие.

Количество колоний у пациентов без клинических симптомов должно быть больше или равно 100 000/мл, по крайней мере, двукратно перед назначением лечения.
При отсутствии симптомов не следует пытаться устранить бактериурию до удаления катетеров, камней и устранения обструкции.
Отдельным пациентам с хронической бактериурией может стать лучше при проведении супрессивной терапии.
Пациентов с бактериурией, развившейся в результате катетеризации, следует лечить до восстановления стерильности мочи.
Противомикробные препараты, используемые для лечения, должны быть самыми безопасными и дешёвыми из тех, к которым у возбудителей имеется чувствительность.
Эффективность лечения следует оценивать путём проведения бактериологического исследования мочи через неделю после окончания лечения, кроме случаев лечения небеременных с адекватным ответом на лечение неосложнённого цистита и пиелонефрита.

Противомикробные препараты

β-Лактамные антибиотики

В условиях возросшей устойчивости Е. coli к антибактериальным препаратам не рекомендуют для лечения применять амоксициллин и ампициллин, если только энтерококки не являются возбудителями осложнённых ИМП. Из-за лучшей биодоступности и возможности более редкого приёма пероральная форма амоксициллина заменила ампициллин. Амоксициллин эффективен при лечении неосложнённого цистита, но при проведении краткосрочного курса лечения (однократный или трёхдневный приём) эффективность триметоприма+сульфаметоксазола или фторхино-лонов выше. Представители III поколения цефалоспоринов для перорального приёма, такие как цефиксим и цефподоксим, обладают расширенной активностью против кишечных грамотрицательных бактерий, более длительным периодом полураспада в сыворотке крови и возможностью более редкого приёма, чем представители I поколения. В целом парентеральные формы β-лактамных антибиотиков предназначены для лечения более осложнённых инфекций. Цефтриаксон — цефалоспорин III поколения с хорошей активностью против большинства внебольничных грамотрицательных кишечных бактерий (кроме P. aeruginosa). Цефтазидим и цефепим— цефалоспорины с хорошей активностью против многих грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa.

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин активен против многих уропатогенов, включая Е. coli, Staphylococcus saprophyticus и Enterococcusfaecalis. Если бы некоторые грамотрицательные бактерии были чувствительны к нитрофурантоину (Klebsiella, Enterobacter и Pseudomonas), то он был бы практически идеальным препаратом для лечения осложнённых ИМП. Клинически значимых примеров устойчивости к данному препарату не описано. Однако этот препарат значительно менее активен против аэробных грамотрицательных бактерий, не относящихся к Е. coli, чем фторхинолоны и триметоприм+сульфаметоксазол, и не действует на микробы рода Proteus и Pseudomonas. Основное применение нитрофурантоина — лечение неосложнённого цистита, и использование в качестве альтернативного препарата для лечения цистита, вызванного S.faecalis. Доза для перорального приёма взрослыми кристаллической и макрокристаллической форм препарата составляет 50—100 мг каждые 6 ч на протяжении 7 дней. Несмотря на эффективность трёхдневного курса лечения пациентов с неосложнённым циститом, в одном из клинических исследований установлено, что назначение триметоприма+сульфаметоксазола в таком режиме более эффективно, чем назначение нитрофурантоина. Не следует назначать этот препарат пациентам с почечной недостаточностью (КК <60 мл/мин). Нитрофурантоин принимали беременные [США, Управление по контролю за продовольствием и лекарственными препаратами (FDA), категория Б], несмотря на то что он противопоказан кормящим матерям, на ранних сроках беременности и новорождённым (из-за развития гемолитической анемии). Его с успехом можно использовать для лечения некоторых больных, хотя такие редкие побочные эффекты, как периферическая нейропатия, пневмонит и гепатит, ограничивают возможность его длительного использования.

Триметоприм-сульфаметоксазол и триметоприм

Триметоприм-сульфаметоксазол — препарат с широким спектром активности против многих уропатогенов. Однако недостаточная активность против энтерококков и повышение резистентности некоторых грамотрицательных кишечных бактерий (Klebsiella и Enterobacter) мешают ему стать идеальным препаратом для лечения осложнённых ИМП. В дополнение к этому, по данным микробиологических исследований устойчивости микроорганизмов, установлено, что устойчивость к триметоприму-сульфаметоксазолу варьирует в зависимости от места. На юго-востоке и западе США отмечена 18% устойчивость к этому препарату у женщин с острым циститом, перенёсших ИМП в последние 6 мес. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать триметоприм-сульфаметоксазол только в случаях:

местной устойчивости менее 20%;
при отсутствии аллергии на серу;
если не используются новые антибиотики.

Интересно, что, несмотря на распространённость устойчивости в некоторых местах до 30%, по крайней мере у половины женщин при лечении триметопримом-сульфаметоксазолом в 80—85% случаев наблюдалось клиническое и микробиологическое выздоровление.

Триметоприм-сульфаметоксазол хорошо переносится большинством больных. Побочные эффекты сульфаниламидов хорошо известны и включают желудочно-кишечные расстройства, кратковременное повышение ККС, гематологические и дерматологические реакции. Сульфаниламиды вытесняют варфарин и гипогликемические препараты из соединения с альбумином, усиливая таким образом действие этих препаратов. Триметоприм-сульфаметоксазол высокоэффективен для профилактики и лечения неосложнённого цистита и неосложнённого пиелонефрита. При проведении рандомизированного исследования трёхдневного курса лечения женщин с неосложнённым острым циститом четырьмя различными препаратами было установлено, что наиболее рентабельно назначение в таком режиме триметоприма-сульфаметоксазола. При назначении препарата при осложнённых ИМП, особенно катетер-ассоциированных инфекций и нозокомиальных ИМП, рекомендуют вначале провести исследование чувствительности к нему in vitro. Триметоприм-сульфаметоксазол используется при беременности, но его применение не одобрено FDA. При беременности предпочтительнее использовать амоксициллин, нитрофурантоин и цефалоспорины.

Некоторые эксперты для профилактики и лечения неосложнённого цистита предпочитают использовать только триметоприм, поскольку действие его такое же, а побочных эффектов меньше (из-за отсутствия сульфаметоксазола). Этот препарат не следует использовать для монотерапии осложнённых ИМП.

Монотерапия триметопримом позволяет достичь хороших концентраций в предстательной железе, поэтому препарат можно использовать как альтернативу фторхинолонам в зависимости от структуры чувствительности бактерий.

Фторхинолоны

В настоящее время для клинического использования доступно множество препаратов группы фторхинолонов.

Эти препараты достигают очень высокой концентрации в моче и почечной ткани, значительно превышающей минимальную ингибирующую концентрацию большинства уропатогенов. Фторхинолоны не следует использовать в качестве препаратов первого выбора при лечении неосложнённого цистита из-за возможности развития резистентности и высокой стоимости. Однако при лечении осложнённых ИМП — это лучший выбор для эмпирической терапии из-за противомикробного спектра активности и низкой частоты развития побочных эффектов. Препараты этой группы обладают практически одинаковой клинической эффективностью, за исключением моксифлоксацинаг, который не достигает достаточной концентрации в моче и поэтому не показан для лечения ИМП. Фторхинолоны не следует использовать при энтерококковых ИМП (чувствительность 60-70%), беременности и у детей (пока нет достаточной информации). При пероральном приёме фторхинолонов не следует одновременно с ними назначать антациды, содержащие алюминий и магний, а также препараты железа, кальция и цинка из-за значительного снижения абсорбции. В целом большинство пациентов хорошо переносят эти препараты. Наиболее частые побочные эффекты наблюдают со стороны ЖКТ и ЦНС, но они редко приводят к отмене препаратов. Использование некоторых препаратов (ломефлоксацина, спарфлоксацина) может вызвать фоточувствительность. Большинство препаратов доступно в форме для перорально-го и парентерального введения. Переход с парентерального введения на пероральный приём препаратов (step-down-терапия) следует проводить при условии клинически стабильного состояния пациентов и переносимости перорального приёма. Серьёзные основания в пользу лечения пероральными формами препаратов: отличная биодоступность и хороший клинический эффект после перорального приёма, высокая стоимость препаратов для внутривенного введения и осложнения, связанные с установкой внутривенного катетера.

Лечение рецидивирующих почечных инфекций (рецидивы)

Хронический бактериальный пиелонефрит — одна из наиболее труднорешаемых проблем клинической медицины; частота рецидивов достигает 90%. Это гетерогенное заболевание с множеством факторов, лежащих в его основе.

Факторы риска. Для улучшения результатов лечения предельно важно устранить любое поражение, поддающееся коррекции, по возможности устранить препятствия оттоку мочи и инородные тела (постоянные мочевые катетеры или коралловидные камни). При невозможности освобождения от факторов риска практически невозможно устранить бактериурию на длительный срок. В таких условиях попытки устранения бактериурии приводят только к появлению большего количества устойчивых микроорганизмов или грибков, следовательно, врач должен отказаться от лечения у отдельных пациентов симптоматических эпизодов заболевания и подавления бактериурии.

Острая симптоматическая инфекция. Лечение острых симптомов и проявлений ИМП у пациентов с хронической почечной бактериурией такое же, как и лечение острого бактериального пиелонефрита. Важно провести бактериологическое исследование мочи для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Пациентам с токсическими проявлениями также следует провести бактериологическое исследование крови.

Длительное лечение. Некоторым пациентам с рецидивом бактериурии после 2 нед лечения требуется терапия в течение 6 нед. Такое лечение особенно показано пациентам без структурных аномалий мочевыводящих путей. Мужчин с лихорадочным течением ИМП следует лечить анитибиотиками на протяжении 6-12 нед, так как у 90% из них есть сопутствующий бессимптомный простатит. Пациенты, прекратившие длительное лечение, имеющие повторные эпизоды симптоматических инфекций с прогрессированием заболевания почек, несмотря на адекватное лечение, — кандидаты на проведение супрессивной химиотерапии.

Супрессивная терапия. Пациентам, отобранным для проведения супрессивной терапии, для уменьшения числа колоний в моче проводят 2-3-дневный курс лечения специфическими высокими дозами противомикробных препаратов, к которым выявлена чувствительность возбудителей. Предпочтительный препарат для длительной супрессивной терапии — метенамин, у взрослых дозировка 1 г 4 раза в сут. Для большей эффективности препарата следует поддерживать рН мочи ниже 5,5, что достигается приёмом 500 мг аскорбиновой кислоты 2-4 раза в сут. В качестве альтернативы возможно увеличение дозы метенамина при приёме его без других препаратов от 8 до 12 г/сут. Дозу следует корректировать таким образом, чтобы пациент принимал то минимальное количество препарата, при котором нет бактериурии. У пациентов с почечной недостаточностью, для предотвращения метаболического ацидоза дозу метенамина следует уменьшить до 2 г/сут. При КК, не превышающем 10 мл/мин, метенамин не используют. В качестве альтернативы можно использовать триметоприм-сульфаметоксазол (таблетки 160 мг/800 мг 2 раза в сут) или нитрофурантоин (50-100 мг 1-2 раза в сут).

Прогноз. Несмотря на то, что ИМП часто бывают причиной осложнённого течения заболевания, они не играют основной роли в патогенезе развития терминальной стадии почечной недостаточности. У пациентов с хроническим бактериальным пиелонефритом, обращающихся по поводу ГД или трансплантации почек, практически всегда есть основной структурный дефект. Чаше всего поражение почек при хроническом атрофическом пиелонефрите связано пузырно-мочеточниковым рефлюксом, возникшим в раннем детстве. Роль хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса не определена, несмотря на многолетние дебаты, однако бесспорно, что для предотвращения прогрессирующего сморщивания почек и почечной недостаточности в юношеском возрасте следует тщательно лечить инфекции у детей.

Катетер-ассоциированные инфекции

Катетер-ассоциированную бактериурию лечат только при наличии клинических симптомов. После принятия решения о лечении пациента необходимо удалить катетер. Если инфицированный катетер не извлечь, наверняка возникнут рецидивы. Взаимодействие между микроорганизмами и катетером (инородное тело) приводит к образованию биоплёнки (тонкого слоя микроорганизмов) или пространства, в котором антибиотики не способны полностью уничтожить все микробы. Рекомендации для проведения эмпирической терапии такие же, как при осложнённых ИМП. Выбор эмпирической терапии основан на микроскопии мазка мочи, окрашенного по Граму до начала лечения, локальной чувствительности микроорганизмов, состоянии организма пациента и недавнем использовании антибиотиков. Пациентов с быстрым ответом можно лечить на протяжении 7 дней, вообще определить длительность терапии очень трудно.

Пациентов с кандидурией можно разделить на несколько клинических групп. Здоровым пациентам с бессимптомной кандидурией часто нужна только замена мочевого катетера без проведения противогрибковой терапии. Другая крайность — это пациенты с ослабленным иммунитетом, у которых кандидурия может привести к диссеминированной инфекции. Пациентов сдиссеминированным кандидозом нужно лечить системно, с применением флуконазола или амфотерицина В или липосомных препаратов амфотерицина. Общие рекомендации по лечению пациентов с кандидурией без признаков диссеминированной инфекции включают удаление мочевого катетера и прекращение приёма антибиотиков. Противогрибковые препараты: флуконазол (200 мг в первые сут и по 100 мг в следующие 4 сут), постоянное орошение мочевого пузыря амфотерицином В (50 мг на 1 л стерильной воды, через трёхпросветный катетер на протяжении 5 сут) или внутривенное введение низкой дозы амфотерицина (0,3 мг/кг однократно). В некоторых случаях требуется более длительная системная терапия с пероральным приёмом флуцитозина, внутривенным введением амфотерицина В или обоих этих препаратов в комплексе.