Инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии: причины, лечение, симптомы, признаки

Эпидемиология

Самые распространенные нозокомиальные инфекции инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии), инфекции мочевых путей и гематогенные инфекции/ бактериемии.

Факторы риска нозокомиальных инфекций:

• Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии > 48 часов
• Искусственная вентиляция легких
• Травмы/повреждения кожного барьера (раны, язвы, пролежни, катетеры)
• ЦБК—длительность нахождения > 72 часов
• Длительность нахождения мочевого катетера > 72часов
• Профилактика язв (например, ингибиторы протонового насоса)
• Эндогенные факторы: пожилой возраст, коморбидность (например, сахарный диабет)

Путями передачи инфекции могут быть:

• Контактный:
  
  • прямой: от одного человека к другому (медработник → пациент)
  • косвенный: например, пациент 1 → медработник (например, через руку) → пациент 2 или пациент 1 → предмет → пациент 2
• Воздушно-капельный: через кашель, чихание или при разговоре
• Аэрогенный: передается через воздух в помещении.

Лихорадка в отделении реанимации и интенсивной терапии

При подъеме измеренной ректально температуры тела > 38,3 °С говорят о лихорадке. Она возникает как реакция на подъем номинальной температуры тела, вызванный различными пирогенами. Лихорадку следует отличать от гипертермии, которая представляет собой выработку избыточного тепла в сочетании с повышенной температурой тела или нарушение теплоотдачи при нормальных показателях температуры.

Лихорадка это симптом, а не болезнь!

Причины повышения температуры тела:

• Инфекции (катетерная инфекция, раневая инфекция и т.д.);
• Неинфекционные факторы, в частности
  
  • синдром отмены алкоголя
  • наркотики (экстази, кокаин)
  • послеоперационный/посттравматический статус
  • панкреатит
  • ишемия, кровотечение, травма, отек, операция (→ нейрогенная лихорадка)
  • инфаркт миокарда
  • лекарственная лихорадка: аллопуринол, антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, эритромицин, имипенем, макролиды, миноциклин, пенициллин, рифампицин, сульфонамиды, ванкомицин), антигистаминные препараты, азатиоприн, барбитураты, карбамазепин, циметидин, фолиевая кислота, гидралазин, ибупрофен, метилдопа, фенитоин, триамтерен, атропин, нифедипин, гидрохлоротиазид, такролимус, микофенолата мофетил, гидроксимочевина, салицилаты, циклоспорин, противотуберкулезные препараты (изониазид, мебендазол, стрептомицин), нейролептики/злокачественный нейролептический синдром (например, клозапин, рисперидон,оланзапин, кветиапин)
  • бескаменный холецистит
  • симптом отдачи после предшествовавшей гипотермии
  • состояние после трансфузии
  • тиреотоксический криз
  • тромбоз глубоких вен
  • опухоли
  • тепловой удар
  • злокачественная гипертермия

Симптомы и признаки

При лихорадке, как правило, выделяют три клинические стадии:

• 1-я стадия: озноб вазоконстрикция и усиленная мышечная активность для повышения температура тела
• 2-я стадия: повышение температуры теплая, покрасневшая и сухая кожа, после повышения температуры наступает баланс между выработкой тепла и теплоотдачей
• 3-я стадия: испарина — расширение сосудов и усиление потоотделения для охлаждения (понижения фактической величины), когда температура снова смещается в диапазон нормы

Внимание: у пожилых пациентов в 20-30% случаев адаптационные механизмы выражены слабее или отсутствуют, и инфекции протекают афебрильно! У пациентов с почечной недостаточностью на диализе и без диализа, с сердечной недостаточностью и поздней стадией печеночной недостаточности инфекции могут присутствовать без повышения температуры. У таких пациентов следует обращать знимание на другие признаки, например, тахикардию,тахипноэ, артериальную гипотонию или спутанное сознание.

Диагностика

• Измерение температуры: температура внутри тела и температура, измеряемая в прямой кишке, могут отличаться до 1 °С. Измерение в ухе сравнительно хорошо отражает температуру и быстро адаптируется к ее изменениям. Температуры в мочевом пузыре реагируют на изменения с некоторой латентностью. В принципе для измерения температуры подходит любая область, но в динамике измерения должны всегда проводиться в одной и той же области.
• Анамнез: перенесенные и сопутствующие заболевания, препараты, путешествия
• Клиническое обследование: легкие, живот, кожа, ротоглотка, анальная область и гениталии
• Лабораторная диагностика: картина крови, С-реактивный белок, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, АЛТ(СРТ), фибриноген, D-димер; культуры крови, статус/ культуры мочи, при поносе исследование стула на клостридии, сальмонеллы и т.д., по показаниям диагностика ликвора
• Визуализация: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при неясных результатах КТ органов грудной клетки/брюшной полости; при подозрении на синусит низкодозированная КТ лицевого черепа; при подозрении на инфекцию ЦНС—прежде всего в случае внутричерепных устройств КТ или МРТ черепа с контрастированием
• Заменить и мочевые и сосудистые катетеры (и при необходимости дренажи) и взять с них посевы

Этапы диагностики при инфекциях

• Анамнез/клиническая картина
• Лабораторные данные (картина крови, С-реактивный белок, фибриноген, по показаниям прокальцитонин при подозрении на сепсис)
• Идентификация возбудителя:
  • посевом на культуру крови:
  • взятие материала по возможности до начала терапии (или во время перерыва в терапии)
  • асептические мероприятия (дезинфекция рук, дезинфекция кожи на участке пункции)
  • объем крови ок. 20 мл на посев (10 мл на флакон)
  • материал берется на разных периферических участках (минимум 2-3), внимание: высокий риск контаминации, если кровь берется через ЦВК или артериальный катетер
  • флакон подписывается (имя, дата, время)
  • сопроводительное направление с указанием имени, даты, места взятия или венопункции, основного заболевания, лечения (предварительного) антибиотиками
  • немедленная транспортировка, или промежуточное хранение в инкубаторе либо при комнатной температуре
  • методом ПЦР: ввиду отсутствия однозначного мнения в современных исследованиях, метод еще пока не утвердился в рутинной клинической практике, недостаток: невозможно проверить резистентность
• По показаниям статус и культура ликвора
• Мазки из ран, статус/культура мочи, трахеальный секрет/бронхиальный лаваж, исследовать катетер/дренажи
• Рентгенография органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• Поиск очага согласно картине (клинических) жалоб (например, при болях в спине и подозрении на спинальный абсцесс/ спондилодисцит → МРТ позвоночника)
• По показаниям сцинтиграфия при неясном очаге

Дифференциально-диагностические аспекты при лихорадке неясного генеза

• При нейтропении → пробная терапия антибиотиками широкого спектра/комбинированная терапия, по показаниям также антимикотики
• Нейтропения отсутствует → искать абсцесс, эндокардит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, оппортунистические инфекции
• Нозокомиальная лихорадка → искать или помнить об инфекциях, ассоциированных с катетерами, инфекциях мочевых путей, пневмонии, тромбозе глубоких вен/эмболии легких
• Послеоперационная лихорадка → искать или помнить о раневой инфекции, нозокомиальных пневмониях и инфекциях мочевых путей, тромбозе глубоких вен/ эмболии легких
• Исключить эксикоз и лекарственную лихорадку

Лечение

• Лечение провоцирующей причины!
• Препараты (Внимание: перечисленные препараты действуют только при лихорадке, поскольку снижают номинальную температуру. На пациентов с гипертермией эти препараты не действуют.):
  • Аспирин: 2-4 г/сутки
  • Парацетамол: максимально 4 г/сутки (внимание: гепатотоксичность)
  • метамизол: максимально 5 г/сутки (внимание: при быстром внутривенном введении падает артериальное давление, анафилактические реакции)
  • диклофенак: до 150-200 мг/сутки
  • ибупрофен: до 1800 мг/сутки
• Замещение жидкости:
  • Расчет количества жидкости, необходимой для компенсации потерь: 300-500 мл/м2 площади поверхности тела/сутки/°С повышения температуры
  • практически ок. 1000 мл дополнительно на 1 °С повышения температуры в сутки (осторожно при сердечной недостаточности)
• Метаболический контроль:
  • При лихорадке возможны нарушения в обмене глюкозы
  • Вследствие потери жидкости может нарушиться баланс электролитов
  • Поскольку лихорадка означает физический стресс, повышается потребность в энергии и кислороде
• Физические мероприятия:
  • Снять ненужную одежду и постельное белье
  • Компресс на икры; важно: ноги с компрессом нужно оставить раскрытыми, поскольку теплу также надо дать возможность испаряться
• Прохладные обтирания (но не спиртом ввиду быстрой резорбции)
  • Лед в паховую и подмышечную области (внимание: повышен риск пролежней)
  • Холодные инфузии внутривенно, холодные жидкости через желудочный зонд
  • Воздушное охлаждение поверхности тела (например, CoolTouch)
  • Эндоваскулярное охлаждение (например, Coolguard)

Охлаждающие мероприятия должны проводиться только тогда, когда фактическое значение температуры не ниже номинального уровня повышенной температуры (клинически: потоотделение у пациента), поскольку применение холода в фазе теплообразования может привести к сужению сосудов и ознобу, что будет являться дополнительной нагрузкой.

Внимание: поверхностное и эндоваскулярное охлаждение применяется только у седированного пациента, поскольку может активироваться симпатическая нервная система и, как следствие, возникнуть неприятный озноб.

Основные терапевтические этапы в случае инфекций обобщены в так называемой «Таррагонской стратегии»:

• Осмотреть пациента: индивидуальная оценка спектра возбудителей и факторов риска.
• Оценить больницу: принять во внимание локальную статистику резистентности по больнице/отделению
• Лечить целенаправленно=первично «широкий спектр» + комбинация + высокие дозы.
• Цель максимально раннее начало лечения и минимальная продолжительность (→ антибиограмма).
• Выявить очаг: санировать очаг (рана, бронхоальвеолярный лаваж, ЦВК и т.д.).

Санирование очага = основа терапии

• Удаление катетеров и имплантатов
• Открытие раны, некрэктомия, фасциотомия, вскрытие/дренаж абсцесса
• Лечение перитонита и т.д.
• Бронхоальвеолярный лаваж

Антибиотикотерапия

• Антибиотик не является антипиретиком!
• Показание для антибиотикотерапии имеется только при четком подтверждении наличия инфекции не каждое повышение С-реактивного белка требует антибиотикотерапии
• Антибиотики следует применять строго целенаправленно (повышение моторики кишечника)
• Терапию начинают рано
• Оценивают спектр возбудителей (вне-больничная и нозокомиальная инфекция)
• Учитывают тканевую проницаемость
• Назначают достаточно высокую дозу
• При необходимости проводят комбинированную терапию
• Целенаправленно применяют резервные антибиотики
• Всегда стремятся к целенаправленной терапии путем выделения возбудителя
• Антибиотикограмма не является основанием для решения о терапии, а лишь показывает резистентность
• Учитывают местную ситуацию резистентности
• Терапию повторно оценивают каждые 48-72 часа:
  • Дает ли терапия эффект?
  • Имеется ли резистентность?
  • Имеются ли признаки токсичности (антибиотиков)? При необходимости начинают деэскалационную терапию.
• Длительность терапии должна составлять 7-20 дней (в зависимости от клинической ситуации)
• Чем дольше применяются антибиотики, тем выше опасность селекции резистентных микробов, нежелательных лекарственных побочных действий и токсичности
• При отсутствии эффекта следует искать:
  • проблемные микроорганизмы → провести посевы на культуры крови, получить антибиограмму, при необходимости откорректировать антибиоз
  • инфекцию резистентными штаммами MRSA → комбинированная терапия
  • грибковую инфекцию → антимикотик

Антибиотики аргументация и рекомендации

Выбор действующего вещества антибиотика один из важнейших и в то же время наиболее тяжелых этапов в достижении положительного течения заболевания. Успех антибиотикотерапии зависит от различных факторов, таких как, например, ситуация с резистентностью или пенетрация в ткани, эти факторы будут рассматриваться далее.

Резистентность к антибиотикам и мультирезистентные возбудители

Если антибиотик не препятствует размножению возбудителей в месте инфекции, то причиной может быть как недостаточная концентрация антибиотика, так и пониженная чувствительность возбудителя. В ходе микробиологического тестирования возбудитель оценивается как резистентный, если превышаются определенные соответствующим образом минимальные ингибирующие концентрации (МИК).

К факторам риска развития резистентности к антибиотикам относятся:

• Предшествующая терапия антибиотиками: антибиотики узкого спектра → антибиотики широкого спектра
  «Неправильная» терапия антибиотиками: слишком длительная, низкими дозами, препаратами узкого спектра

Чтобы добиться достаточного антибактериального действия, необходимо, в зависимости от фармакодинамического профиля антибиотика, корректировать его дозировку и интервалы дозирования (эффекты, зависящие от концентрации и времени приема).

Неэффективность антибиотиков проявляется в следующих случаях:

• Преждевременная смерть
• Стойкая лихорадка или гипертермия, тахипноэ, кашель и мокрота, гнойный секрет, диспноэ, артериальная гипотония, нарушения сознания
• Дисфункция органов: дыхательная недостаточность (например, S_pO₂ < 90%, S_aO₂ < 55%), артериальная гипотония, септический шок, синдром полиорганной недостаточности
• Повышение титра лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонина
• Стойкие или увеличивающиеся инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки
• Необходимость изменения или интенсификации терапии
• Смена антибиотика
• Интенсивные методы лечения
• Поддержка функции органов: вазоактивные вещества, ИВЛ.

Возможности уменьшения резистентности к антибиотикам:

• Соблюдение стандартов и рекомендаций; разработка внутрибольничных «клинических путей»
• Обучение и повышение квалификации медперсонала
• Регулярное составление списков возбудителей и статистики резистентности
• Строгое выполнение гигиенических мероприятий (например, дезинфекция рук)
• Обоснованное и целенаправленное применение антибиотиков
• Адекватная дозировка и длительность терапии
• Корректировка терапии после получения результатов микробиологического исследования
• Фармакокинетическая и динамическая направленность дозировки антибиотиков (например, учет антибиотического действия в зависимости от времени приема и концентрации препарата)
• Деэскалационная терапия
• В динамике смена начальной внутривенной терапии на пероральную терапию

Нет четких данных относительно:

• Цикличности антибиотиков (чередования антибиотиков в отделении)
• Комбинированной терапии (показана преимущественно при тяжелых инфекциях с высокой вероятностью развития резистентности при монотерапии)

Проблемные микроорганизмы это мультирезистетные возбудители, которые возникают вследствие селекции или индуцированной резистентности.

К ним относятся:

• Мультирезистентные неферментеры (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.): резистетны к действию карбапенема, цефалоспоринов, фторхинолона и аминогликозидов;
• MRSA-штаммы (резистентные к метициллину штаммы Staphylococcus aureus) : ответственные почти за Уз нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии, тенденция к распространению в мире растет (в США иногда почти 60%).

Различают госпитальный, внебольничный и приобретенный от домашнего скота MRSA (= передается из сельскохозяйственных зон). Обычно MRS А колонизирует кожу и слизистые (преддверие полости носа).
Риск MRSA повышен у требующих периодического ухода хронических больных, при наличии катетеров, потребности в диализе, в случае хронических ран/раневых инфекций, у пациентов, госпитализированных за границей, при поступлении из других учреждений (домов престарелых и инвалидов, больниц), в случае предыдущего стационарного лечения, при положительном MRSA-анамнезе.

Внимание: часто имеется одновременная резистентность к макролидам, линкозамидам, фторхинолонамиаминогликозидам.

• Ванкомицин-резистентные энтерококки: чаще всего Enterococcus faecium, место колонизации кишечник. Причиной нередко является давление отбора со слишком частым применением антибиотиков, неэффективных против энтерококков (фторхинолоны, цефалоспорины).
• Резервуар возбудителей, продуцирующих беталактамазу расширенного спектра (например, Escherichia coli, Klebsiellen, Etiterokokken), находится в кишечнике. Эти микроорганизмы резистентны к пенициллинам, цефалоспоринам 3-го поколения (например, цефотаксиму и цефтазидиму), хинолонам и частично аминогликозидам. Сообщалось также о резистентности к карбапенему.
• Резистентные к пенициллину штаммы Streptococcus pneumoniae
• Мультирезистентные штаммы Mycobacterium tuberculosis
• Резистентные к флуконазолу Candida spp.
• Резистентные к ганцикловиру вирусы цитомегалии человека (HCMV).
• Продуцирующие токсины клостридии появляются, в частности, после тех видов антибиотикотерапии, которые приводят к уменьшению нормальной флоры кишечника, и создают, таким образом, преимущество в колонизации для Clostridium difficile. При длительной госпитализации этим микроорганизмом колонизированы до 50% пациентов. Clostridium difficile имеет в настоящее время штаммы, резистентные к фторхинолонам и цефало-споринам. Частично подтверждена также резистентность к ванкомицину и метронидазолу. Споры часто также резистентны к спиртовым дезинфицирующим растворам.

Факторы риска инфекции, вызванной мультирезистентными возбудителями:

• Нахождение на стационарном лечении > 5 дней
• Терапия антибиотиками в течение последних трех месяцев
• Предыдущее нахождение в стационаре в течение последних трех месяцев
• Иммуносупрессия
• Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей в учреждении (больнице, доме престарелых и инвалидов)
• Пребывание в доме престарелых
• Амбулаторная инфузионная терапия
• Хронический диализ
• Периодическое амбулаторное лечение хронических ран
• Члены семьи с мультирезистентными возбудителями
• Пребывание за границей (отпуск, медицинский туризм).

Терапевтические возможности в случае «проблемных» микроорганизмов

• MRSA → ванкомицин, иногда в комбинации с рифампицином или фосфомицином, или котримазолом, альтернативно также в зависимости от показаний линезолид, тигециклин или даптомицин; кроме того, многие MRSA-изоляты чувствительны к доксициклину;
• Pseudomonas aeruginosa → при необходимости определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и прием повышенных доз меропенема или цефтазидима;
• Возбудители, продуцирующие бета-лактамазу расширенного спектра → карбапенем, фторхинолон, тигециклин;
• Устойчивые к ванкомицину энтерококки → линезолид, даптомицин, тигециклин, квинопристин/дальфопристин;
• Clostridium difficile → метронидазол, ванкомицин, иногда тигециклин.

При выборе антибиотиков следует принимать во внимание общие данные о резистентности и, прежде всего, местную ситуацию с резистентностью в конкретном отделении.

К возможностям профилактики резистентности относится, кроме применения антибиотика по строгим показаниям (например, исключение терапии бессимптомной микробной колонизации), проведение короткой высокодозированной и целенаправленной антибиотикотерапии. Целенаправленное лечение проводится согласно антибиограмме.

Другие важные мероприятия включают такие пути противодействия дальнейшей передаче инфекции, как изолирование контактов и обширные гигиенические мероприятия (защитная одежда, перчатки, дезинфекция рук, предметы ухода используются строго для одного пациента и оставляются в его палате, бутылки дезинфицируют и т.д.). При поступлении в стационар все пациенты из групп риска подлежат профилактическому скринингу (мазки берутся с различных участков тела).

Насколько целесообразна регулярная смена антибиотиков в отделении (цикличность), пока окончательно не выяснено.

Внимание: было показано, что даже после прекращения поносов, вызванных токсином, который продуцируют микроорганизмы Clostridium difficile, более чем у 50% пациентов возбудитель еще находится на коже в течение последующих 1 -4 недель.

Тканевая проницаемость антибиотика

Еще одним важным фактором успешной антибиотикотерапии особенно также при инфекциях ЦНС является тканевая проницаемость антибиотика.

Профилактика инфекций

• Соблюдать общие гигиенические мероприятия (мыть руки, дезинфицировать кожу, стерильно устанавливать катетеры и т.д.)
• Изолировать пациентов с иммунной недостаточностью
• Изолировать, например, пациентов с диареей (Clostridium difficile, норовирус) или инфекцией/обсеменением «проблемными микроорганизмами» (например, MRSA)
• При госпитализации проводить скрининг, прежде всего, пациентов, ранее находившихся в клинике или поступивших из учреждений для престарелых и инвалидов, хронически больных, часто получающих терапию, имеющих хронические раны или установленные медицинские «приборы»
• Сократить время ИВЛ (протоколы постепенного отказа от системы жизнеобеспечения, меньшая глубина седации, добиваться спонтанного дыхания)
• Мобилизовать пациентов, дыхательная терапия
• Добиваться раннего энтерального питания, по показаниям иммунопитание
• Интенсифицировать инсулинотерапию у оперированных пациентов
• По показаниям добиваться селективной деконтаминации кишечника.