Перикардиальный выпот и тампонада сердца

Перикардиальный выпот: патологическое скопление жидкости в перикардиальной сумке.

Тампонада сердца: когда перикардиальный выпот приводит к серьезному нарушению гемодинамики. Тампонада развивается обычно после сравнительно быстрого увеличения объема жидкости - постепенное увеличение переносится легче (даже при больших выпотах), поэтому объем перикардиальной жидкости не является надежным критерием тампонады.

Причины перикардиального выпота

• Те же, что и при перикардите.
• Может возникать как осложнение чрескожного вмешательства на коронарных артериях и электрофизиологических процедур, часто заканчивается тампонадой из-за быстрого скопления жидкости - внимательно следить за пациентами с гипотонией, только что доставленными в палату после этих процедур.
• Массивный выпот обычно связан со злокачественными опухолями, уремией и туберкулезом.
• Тампонада без признаков воспаления (боли, трения, жара, диффузного подъема сегмента ST) обычно возникает при злокачественных опухолях.

Проявления

• Дискомфорт в груди.
• Нарушение дыхания.
• Кашель и нарушение глотания.

При тампонаде

• Бледность, обморок.
• Признаки снижения сердечного выброса (почечная недостаточность, ишемия печени и т. д.).

Клинические признаки (все указывают на тампонаду)

• Почти всегда - тахикардия (> 100 уд./мин), ЧСС при гипотиреозе и уремии может быть меньше.
• Снижение пульсового давления.
• Гипотония (при артериальной гипертонии в анамнезе давление может быть нормальным).
• Набухание яремных вен.
• Парадоксальный пульс превышает 10 мм рт. ст. На вдохе пульс не прощупывается.
• Глухие тоны сердца.
• Одышка или учащенное дыхание при чистых легких на РГК.

Исследования:

ЭКГ- сниженный вольтаж, меняющаяся ось (сердце колеблется в жидкости).

РГК- шаровидное сердце, левая граница сердца закругленная или сглажена.

Трансторакальная эхокардиография - при тампонаде обычно наблюдается следующее:

• диастолическое пролабирование свободной стенки правых желудочка и предсердия;
• расширение нижней полой вены без спадения на вдохе и без обратного тока при сокращении предсердий;
• транстрикуспидальный поток на вдохе повышается;
• трансмитральный поток на вдохе снижается.

Лечение

Выпоты без осложнений

Обычно проходят со временем, как правило не требуют перикардиоцентеза (если только он не поможет для выявления причины). Следует искать причину, проводить регулярную эхокардиографию.

Тампонада сердца

• Срочно провести перикардиоцентез - удаление даже малого количества жидкости может существенно улучшить гемодинамику.
• Возмещение жидкости - но не откладывайте перикардиоцентез.

Как определить парадоксальный пульс

Парадоксальный пульс - крайнее проявление нормальной физиологии, несмотря на название. В норме существует небольшое различие в АД на вдохе и выдохе (отрицательное внутригрудное давление при вдохе снижает ток в ЛА, что ведет к незначительному падению в АД). При тампонаде сердца оно больше зависит от объема, и небольшое падение в давлении наполнения ведет к более выраженным снижениям сердечного выброса, чем в норме. Это отражается в более значительных колебаниях АД во время дыхательного цикла, что в тяжелых случаях может ощущаться пациентом.

Порядок действий

• Надуть манжетку для АД выше самого высокого систолического значения.
• Снижать давление в манжете очень медленно, внимательно выслушивая звуки.
• Когда первые звуки появятся (это будет только на выдохе, при вдохе - тишина), отметьте давление в манжете.
• Вновь медленно снижайте давление в манжете до появления звуков на протяжении всего дыхательного цикла - зафиксируйте это второе давление.
• Разница между данными двумя значениями АД и является «парадоксом».