Питание на разных этапах хирургического лечения

Несмотря на значимое количество данных статистики о неблагоприятном исходе у пациентов с нарушением питания, нутриционной подготовке к хирургическому вмешательству уделяется слишком мало внимания.

Патогенез белково-энергетической недостаточности

Хирургическое вмешательство как стрессорный фактор приводит к развитию каскада реакций, приводящих к изменению структуры метаболизма. Тяжесть метаболического ответа напрямую зависит от объема и травматич-ности хирургического вмешательства. Однако ответ будет всегда идентичным и протекать в 3 фазы:

1. Ebb-фаза, или ранняя шоковая фаза, — снижение метаболизма;
2. катаболическая фаза, или Flow-фаза;
3. стадия реконвалесценции, или анаболическая фаза.

Основные потери в энергии и белке происходят во вторую фазу. В течение этой фазы увеличивается скорость метаболизма, растет производство эндогенной глюкозы, происходит протеолиз в периферических тканях, возрастает потребность во всех энергетических и пластических субстратах и одновременно нарушается толерантность к потребляемым пищевым субстратам.

Производство эндогенной глюкозы, или глюконеогенез, происходит из аминокислот, получаемых в процессе протеолиза. При тяжелом стрессе, таком как сепсис или тяжелая травма, расходы белка для производства глюкозы могут составлять до 260 г в сутки. В результате увеличения производства глюкозы возникает гипергликемия, связанная со стрессом.

Основные термины и определения

Для того чтобы разговаривать с читателем на одном языке, необходимо определиться с интерпретацией основных употребляемых терминов. Эти термины не предполагают утвержденной и единой классификации, однако помогут понять смысл изложенного ниже.

Питание пациентов подразделяется на обычный рацион, нутриционную поддержку и искусственное питание.

Обычный рацион может быть представлен в виде больничного рациона (общий вариант стандартной диеты и др.) или обычного рациона, который пациент потребляет самостоятельно в домашних условиях.

Нутриционная поддержка — это дополнение обычного рациона специализированным клиническим питанием. Оно может быть доставлено любым необходимым пациенту способом.

Искусственное питание предполагает полное замещение рациона из обычных продуктов смесями для клинического питания. Они могут доставляться пациенту энтерально, парентерально или в виде комбинированного питания.

По способу введения пищевых субстратов выделяют энтеральное питание, при котором пищевые субстраты вводятся в организм пациента посредством желудочно-кишечного тракта, и парентеральное питание, когда пищевые субстраты вводятся пациенту внутривенно.

Условно энтеральное питание можно разделить на пероральное, сиппинг и зондовое питание. Как правило, перорально пациент съедает свой обычный рацион. Сиппинг (маленький глоток). Это потребление специального клинического питания маленькими глоточками. Зондовое питание может проводиться как правило специализированными смесями для клинического питания.

Скрининг нутриционного статуса

Уже на этапе первичного обращения пациента за плановой хирургической помощью врачу-хирургу необходимо провести скрининг риска нутриционного статуса и установить контроль за рационом питания своего пациента.

Существует много шкал, разработанных для контроля риска развития недостаточности питания. В повседневной практике врачей чаше всего используется две шкалы: NRS-2002 и MUST.

Шкала NRS-2002 состоит из двух блоков, а именно предварительного и окончательного скрининга.

В блоке предварительного скрининга врачу необходимо ответить на 4 вопроса: о величине индекса массы тела пациента, потери массы тела пациентом за последние 3 мес, уменьшился ли объем принимаемой пищи пациентом и имеется ли у него серьезное заболевание.

В блоке «Окончательный скрининг» врачу предлагается выбрать состояния, которые в наибольшей степени соответствуют данному пациенту присвоив за каждое состояние, определенный балл. В результате суммирования баллов пациенты подразделяются на три группы.

1. Нет риска недостаточности питания (0 баллов) — пациенты не нуждаются в дополнительной коррекции нутриционного статуса.
2. Умеренный риск развития недостаточности питания (1—2 балла) — пациенты, за которыми необходим усиленный контроль и при необходимости коррекция нутриционного статуса.
3. Высокий риск развития недостаточности питания (3 балла и выше) — пациенты, которым требуется коррекция нутриционного статуса.

Чем выше сумма баллов, тем более интенсивная коррекция требуется пациенту.

Несложная в использовании шкала NRS-2002 дает возможность врачу уже при первичном обращении данного пациента в течение нескольких минут определиться с необходимостью и интенсивностью коррекции нутриционного статуса пациента.

В шкале MUST отсутствует блок предварительного скрининга, что значительно упрощает ее использование даже по сравнению со шкалой NRS-2002.

Опросник шкалы MUST состоит из 5 шагов.

1. Измерение роста, массы тела и индекса массы тела.
2. Процент потери массы тела.
3. Есть ли у пациента острое и/или тяжелое заболевание.
4. Подсчет баллов.
5. Принятие решения о проведении коррекции нутриционного статуса.

На принятие решения о коррекции нутриционного статуса пациента влияет и количество съедаемой им пищи. По данным литературы, от 40 до 60% пищевого рациона выбрасывается в отходы. И для адекватной нутриционной подготовки пациента часто необходимо наладить нормальное потребление обычного пищевого рациона, разнообразив его за счет преимущественно любимых блюд пациента или добавив к рациону нутриционную поддержку.

Для эффективного контроля за потреблением рациона можно использовать метод «Четверти тарелки». Это метод позволяет быстро и просто определить количество пищи, съеденное пациентом за день, и при необходимости принять решение о виде и способе коррекции. Этим методом можно пользоваться в домашних условиях, а в стационаре, обязанности по контролю за количеством употребленного в пищу рациона можно возложить на средний и младший медицинский персонал. Метод прост и удобен в использовании. Достаточно указать, какое количество пищи пациент оставил на тарелке. После этого можно рассчитать, какое количество энергии и белка пациент не получил, и произвести коррекцию исходя из данных о состоянии пациента и причин отказа от приема пищи.

Энтеральное питание

Наиболее физиологичным, а следовательно, и наиболее предпочтительным способом доставки пациенту необходимых пищевых субстратов является энтеральный путь. Необходимо по возможности сохранять именно этот вид доставки пищи.

Имеются абсолютные противопоказания для применения энтерального питания:

1. противопоказания для искусственного питания;
2. обструкция кишечника;
3. непроходимость кишечника;
4. шок;
5. ишемия кишечника;
6. острый абдоминальный синдром;
7. перфорация полого органа;
8. продолжающееся ЖК кровотечения.

Во всех остальных случаях необходимо продолжать энтеральное питание с учетом переносимости и тяжести состояния пациента.

При невозможности покрыть все потребности пациента с помощью обычного рациона необходимо скорректировать его добавлением нутрипионной поддержки. Начинать нутриционную поддержку следует с назначения сиппинга.

Показания для назначения сиппинга:

1. коррекция рациона пациента для полного покрытия белково-энергетических затрат;
2. выраженная общая слабость;
3. нарушения жевательной функции;
4. дисфагия с поперхиванием при приеме твердой пищи;
5. индекс массы тела менее 16 кг/м².

Однако если пациент не способен съедать более чем 60% от своего рациона перорально в течение 3 дней и более, следует назначить энтеральное питание через зонд.

Парентеральное питание

Полное парентеральное питание проводится только в исключительных случаях, если абсолютно невозможно проведения энтерального питания. Парентеральное питание не содержит витаминов, микроэлементом, глутамина. Для того чтобы парентеральное питание было полноценным, следует помнить, что его необходимо дополнять суточной нормой глутамина, витаминов и микроэлементов. В России в настоящее время нет возможности проводить парентеральное питание на дому. Если пациенту в процессе подготовки к хирургическому вмешательству нужно проведение парентерального питания, то его следует госпитализировать заблаговременно.

При введении парентерального питания требуется обеспечить контроль за безопасностью его проведения.

1. глюкоза крови;
2. электролиты;
3. газы артериальной крови и кислотно-основное состояние;
4. мочевина и креатинин;
5. аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза;
6. тритлицериды.

Лабораторный и инструментальный контроль эффективности проведения нутриционной поддержки

В арсенале врача не так много возможностей контроля за проводимой нутрционной поддержкой. Для лабораторного контроля ее эффективности следует использовать короткоживущие белки, такие как трансферрин (период синтеза 7—8 дней), преальубмин (период синтеза 24-48 ч).

Для инструментального подтверждения эффективности нутриционной поддержки можно использовать систематическое измерение массы тела, ориентируясь при этом не на абсолютные значения, а на их динамику. Использование УЗИ может помочь в определении действительной мышечной массы.

Синдром возобновленного кормления (re-feeding syndrome)

При начале нутриционной поддержки у пациентов, имеющих риск развития синдрома возобновленного кормления, необходимо тщательное наблюдение и контроль за безопасностью нутриционной поддержки.

Синдром возобновленного кормления опасен летальным исходом для пациента, и при риске его возникновения решение вопроса о возобновлении питания и способах его проведения следует совместно с нутрициологом.

Перед операцией

Если у пациента нет недостаточности питания или отсутствует риск ее возникновения, для улучшения течения послеоперационного периода и улучшения исходов можно добавить к рациону пациента смеси для сиппинга, содержащие фармаконутриенты, в частности аргинин. Применение аргинин-содержащих смесей показало улучшение исходов оперативного лечения.

Если у пациента имеется недостаточность питания, то необходимо провести коррекцию нутриционного статуса перед выполнением планового хирургического вмешательства. Следует помнить, что чем объемнее и травматичнее будет оперативного вмешательство, тем более выраженным будет метаболический ответ, а следовательно, потребуется и более интенсивная коррекция.

Всегда, когда это возможно, необходимо дать пациенту не позже чем за 2 ч перед операцией углеводную нагрузку, что позволить снизить послеоперационный катаболизм и снизить риск развития гипергликемии. В России только готовится к регистрации специальная смесь для проведения такой процедуры. Сейчас в качестве углеводной нагрузки можно использовать сладкий чай.

После операции

Кормить пациента следует начинать в ранний послеоперационный период, по возможности энтеральным путем, начиная с малых доз и/или очень низких скоростей под строгим контролем переносимости пациентом энтерального питания, с постепенным увеличением дозировки.

Питание само по себе не способно решить хирургическую задачу. Однако если подходить к подготовке пациента к плановому оперативному вмешательству с учетом коррекции его нутриционного статуса, то можно при высокой хирургической технике и адекватном анестезиологическом пособии добиться улучшения исходов хирургического лечения.