Осложнения при пересадке почки

Помимо специфических проблем, наблюдающихся при пересадке (задержка начала функционирования трансплантата, его острое отторжение, рецидив заболевания почек, хроническая нефропатия вследствие иммунного повреждения), у больных с трансплантированной почкой может развиться почечная недостаточность и по тем же причинам, которые вызывают её у населения в целом. Первые 48 ч после пересадки основные осложнения связаны с техническими ошибками во время операции или задержкой начала функционирования трансплантата. После этого срока можно ожидать признаков гиповолемии, токсического действия лекарственных средств, обструкции мочевыводящих путей. Иногда наблюдается ОТН вследствие артериальной гипотензии, сепсиса или применения рентгеноконтрастных препаратов. Если причины тубулярного некроза неясны, можно подозревать острое отторжение трансплантата.

Задержка начала функционирования трансплантата

Диагноз ставят тем пациентам с трансплантированной почкой, у которых в течение первых 7 дней после пересадки сохраняется потребность в диализе. Задержку наблюдают примерно у 20% лиц, которым трансплантированы почки умерших доноров. При трансплантации почек живых доноров задержка начала функционирования трансплантата наблюдается исключительно редко. Хотя причиной могут быть технические ошибки или другие факторы, которые повреждают донорскую почку, но чаще всего это осложнение считают результатом острого постишемического тубулярного некроза. Ишемия у донорской почки развивается из-за гиповолемии и гипотензии у донора и вследствие избыточно длительной холодовой или тепловой ишемии в ходе извлечения и последующего хранения. Кроме того, что задержка начала функционирования трансплантата увеличивает время пребывания реципиента в стационаре и, следовательно, стоимость его лечения, это осложнение, как правило, ухудшает кратко- и долгосрочный прогнозы выживаемости трансплантата. Для выяснения причин задержки следует провести УЗИ пересаженной почки (выявляющее технические ошибки при трансплантации), а при высоком иммунологическом риске — провести биопсию пересаженного органа для выявления острого его отторжения.

Острое отторжение трансплантата

Отторжение трансплантата — результат иммунного ответа организма реципиента на пересаженный орган. Выделяют несколько типов острого отторжения. Сверхострое отторжение наблюдается очень редко и связано с присутствием у реципиента антител против антигенов донора в момент трансплантации. Результат — немедленная деструкция пересаженной почки почти сразу после восстановления её кровоснабжения. Ускоренное острое отторжение развивается через 2—3 дня после пересадки. Оно также связано с появляющимися в организме реципиента антителами против донорского органа. Но для такого типа реакции требуется, чтобы реципиент был предварительно сенсибилизирован к антигенам донора — например, вследствие переливаний крови, уже имевших место ранее пересадок или беременности. Острое клеточное отторжение — иммунный ответ, опосредуемый Т-лимфоцитами. Он может развиться в любое время, но наиболее часто наблюдается на 5—7-й дни после пересадки почки. Вероятность острого Т-клеточного отторжения сохраняется на относительно высоком уровне на протяжении 4 нед после трансплантации, но затем, к 6-му месяцу, постепенно падает. Клинически это осложнение проявляется в виде несильной лихорадки и отёка пересаженной почки (которая при пальпации кажется напряжённой), сопровождающихся олигурией. При современных методах иммуносупрессии классическую картину острого Т-клеточного отторжения удаётся наблюдать нечасто.

Для своевременного выявления начала острого отторжения (а его всегда нужно иметь в виду) необходим постоянный лабораторный контроль за функцией пересаженного органа. Первый признак — постепенное ослабление функциональной активности трансплантата, проявляющееся в виде нарастания содержания креатинина в крови реципиента. Но иногда отторжение начинается и без видимого угнетения функции пересаженной почки. В таких случаях принято говорить о «субклиническом течении» отторжения. В некоторых нефрологических центрах в обязательном порядке проводится биопсия пересаженной почки, что позволяет вовремя выявить субклинические типы отторжения и другие аномалии в трансплантате. Нужно заметить, что введение в клиническую практику новых иммуносупрессантов позволило снизить частоту развития острого отторжения пересаженной почки в течение первого года после трансплантации до менее чем 20%. При этом успешно выживает в течение 1 года 90% почек, полученных от умерших людей. Наблюдаются и признаки улучшения результатов трансплантаций в долгосрочном плане. Для верификации диагноза «острое отторжение» требуется проводимая под контролем УЗИ биопсия. Степень тяжести процесса оценивается с использованием Банфф-критериев. Естественно, следует исключить все другие патологии, которые могут повреждать пересаженную почку. Следует заметить, что у больных, у которых эпизодов острого отторжения не было, пересаженные почки функционируют в 2—3 раза дольше, чем у пациентов, у которых это осложнение наблюдалось. Термином острое гуморальное отторжение обозначают отторжение трансплантата, опосредуемое антителами. Его можно дифференцировать от клеточного по инфильтрации пери-капиллярного пространства пересаженной почки продуктом распада комплемента C4d, нейтрофилёзному гломерулиту, присутствию антител к антигенам донора в крови реципиента и, иногда, фибриноидному некрозу кровеносных сосудов трансплантата. Этот тип отторжения плохо поддаётся лечению глюкокортикоидами и антителами, и прогноз его исхода менее благоприятен, чем при остром отторжении клеточного типа. Терапия острого гуморального отторжения состоит в проведении плазмафереза, внутривенном введении иммуноглобулина, иммуноадсорбции и назначении такролимуса или микофенолата мофетил. Но, строго говоря, эффективная терапия не разработана.

Рецидив имевшегося заболевания почек

Диагноз рецидива имевшегося заболевания почек может быть установлен на основании имеющейся клинической картины и знания того, какие формы болезней почек могут поражать трансплантат. У больных с гломерулонефритом, например, рецидив заболевания — третья по значимости причина потери пересаженной почки [после хронической иммуногенной нефропатии (ХИН) и смерти с функционирующим траснплантатом]. Рецидив нефрита обычно проявляется в виде протеинурии, нефротического синдрома, микроскопической гематурии и постепенной утраты функции пересаженной почкой. Отличить рецидив имеющейся болезни от других патологий (хронической дисфункции пересаженной почки, заболевания гломерул, развившегося de novo) можно с помощью биопсии. У больных с трансплантированными почками частота рецидивов и вероятность потери вследствие них трансплантата сильно зависят от типа имевшейся патологии почек. Например, фокальный и сегментарный гломерулосклероз и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит типа 1 рецидивируют соответственно в 30—60 и 20—30% случаев, но часто приводят к потере пересаженного органа. Напротив, связанная с IgA нефропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит типа 2 и сахарный диабет типа 1 рецидивируют соответственно в 50, 50—100 и 100% случаев, но эти рецидивы редко приводят к потере почки. Системная красная волчанка также может рецидивировать на микроскопическом уровне, но клинически это проявляется редко. Оксалоз — системное заболевание, которое обычно вызывает потерю пересаженной почки, если вместе с почкой не трансплантируется печень. Цистиноз обычно не рецидивирует. Аутосомно-доминантный поликистоз почек не рецидивирует, если, конечно, у донора не имеется аналогичной мутации. Хотя рецидивы имевшихся заболеваний, судя по данным, полученным в Европе, являются причиной потери первой пересаженной почки только в 3% случаев, вторая трансплантированная почка у 48% таких больных также будет потеряна вследствие рецидива.

Хроническая иммуногенная нефропатия

ХИН — синдром, клинически проявляющийся в виде прогрессирующей почечной недостаточности, протеинурии и АГ. Патогистологическая картина состоит из атрофии почечных канальцев, интерстициального фиброза и изменений в структуре матрикса гломерул, кровеносных сосудов и мезангиума. Причины этой патологии неизвестны, но предполагается, что нефропатия — результат действия комплекса иммунологических и неиммунологических факторов. Отсюда вытекает другое название этого осложнения — «хроническое отторжение». Несмотря на успехи профилактики острого отторжения пересаженных почек и других органов, до сих пор 40% трансплантатов поражаются ХИН, и это осложнение — главная причина потерь пересаженных почек в период после 1 года с момента трансплантации. Значимость иммунных факторов в патогенезе ХИН доказывается тем, что вероятность развития этой патологии хорошо коррелирует с наличием у больных эпизодов острого отторжения, количеством антител против НLA-антигенов донора в крови реципиента, степенью иммунологических различий между донором и реципиентом и выраженностью инфильтрации трансплантированной почки C4d. Но, с другой стороны, вероятность ХИН зависит также и от неиммунологических моментов: возраста пациента, времени ишемизации донорской почки, наличия у реципиента АГ, гиперлипидемии, протеинурии, курения, степени совпадения донорского органа с требуемыми реципиенту размерами. При некоторых из указанных обстоятельств количество нефронов в пересаженной почке оказывается недостаточно, в результате развивается гиперфильтрационное их повреждение. В ответ ткани почки высвобождают провоспалительные и способствующие развитию фиброза факторы роста и цитокины, например трансформирующий фактор роста β (ТФРβ), тромбоцитарный фактор роста (ТрФР) и т.д. Эти агенты и запускают каскад событий, заканчивающийся развитием ХИН. На скорость процесса оказывают влияние и возрастные изменения. Изменения, близкие к тем, которые характерны для ХИН, наблюдаются и вследствие нефротоксического действия на почки ингибиторов кальциневрина. До сих пор неясно, влияет ли их использование на частоту развития ХИН. Способы лечения этого осложнения до сих пор не разработаны. Рекомендуют контроль величины АД и концентрации липидов в крови. Иммуносупрессия обычно результатов не даёт, но разработка новых подходов к терапии ХИН продолжается.