Миопатии воспалительного генеза: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Общая заболеваемость составляет 2-8 случаев на 1 млн человек в год. Для них характерна мышечная слабость, боль и скованность встречаются реже.

Миопатии воспалительного генеза:

• Первичные
  
  • ДМ.
  • Миозит с внутриклеточными включениями.
  • ПМ
• Заболевания соединительной ткани
  
  • Смешанное заболевание соединительной ткани.
  • СКВ.
  • Склеродермия.
  • СШ.
  • РА
  • Инфекции
  • Вирусные (Коксаки, ВИЧ и т.д.).
  • Бактериальные.
  • Паразитарные
• Другие
  
  • Реакция «трансплантат против хозяина».
  • Эозинофильный миозит.
  • Макрофагальный миофасцит.
  • Саркоидоз.
  • Ассоциация с системным воспалением

У ДМ и ПМ схожее распределение поражения. Выражена слабость проксимальных мышц по сравнению с дистальными. Поражение мышц тазового пояса обычно предшествует поражению мышц плечевого пояса, и оно более выражено. Наиболее часто первыми симптомами становятся трудности вставания с кресла или при подъеме по лестнице. ДМ — заболевание, характеризующееся нарушением гуморального иммунитета, при котором связывание/отложение AT или иммунных комплексов приводит к повреждению капилляров, в результате чего развивается локальная атрофия или инфаркт. ДМ может проявиться в любом возрасте; 20% случаев, возникших в более позднем возрасте, связаны с злокачественным новообразованием. Связи с каким-либо определенным злокачественным образованием нет. У детей ДМ обычно не вызывает выраженную слабость, но более часто сопровождается кальцификацией подкожной клетчатки и покраснением лица. Однако характерная сыпь обычно отсутствует, и заболевание редко связано со злокачественным новообразованием. Начало ДМ обычно подострое, но он может развиться очень быстро и проявиться выраженными симптомами. Характерная сыпь, которая наблюдается у большинства пациентов, представляет собой фоточувствительную реакцию на щеках, открытых участках переднего отдела грудной клетки и на коже вокруг суставов. Она может быть похожа на сыпь при СКВ. Кожа век может быть пурпурного цвета, возможны чешуйчатые высыпания (признак Готтрона). Интерстициальная болезнь легких наблюдается с частотой до 30% случаев и более 60% у лиц, которые имеют AT к аминоацил-тРНК синтетазам. Повышенная смертность при ДМ связана с поражением легких, основным злокачественным новообразованием и в некоторых случаях с ассоциированным миокардитом. Сыворотка пациентов с заболеванием легких обычно положительна на AT к аминоацил-тРНК синтетазам (особенно анти-Jo).

ПМ намного менее распространен, чем другие два вида миопатий воспалительного генеза. Начало заболевания обычно более постепенное, чем при ДМ. ПМ не сопровождается поражениями кожи или основным злокачественным новообразованием. Гистологически он отличается от двух других заболеваний, но биопсия мышц может и не выявить характерных изменений у пациента с существующим ПМ. ПМ протекает преимущественно с нарушением клеточно-опосредованного иммунитета, когда CD⁸⁺-лимфоциты выявляются в мышцах, нарушая экспрессию Аг основного комплекса гистосовместимости I класса.

Миозит с внутриклеточными включениями классически поражает четырехглавую мышцу бедра и длинный сгибатель большого пальца кисти, что приводит соответственно к необъяснимым падениям, падениям на колени и к нарушению захвата предметов. В отличие от других двух заболеваний, симптомы могут быть асимметричными с поражением лица или дисфагией уже в ранней стадии. Характерен симптом свисающей стопы. Микроскопические проявления напоминают таковые при ПМ, возможен перекрест с иммуноцитохимическими проявлениями болезни Альцгеймера в головном мозге. Последнее включает образование вакуолей, очагов амилоида и фосфорилированных т-белков. Степень вовлечения механизмов аутоиммунности в патогенез заболевания еще не установлена. Наследственные формы хорошо описаны, они могут проявиться в раннем возрасте, что неудивительно. Миозит с внутриклеточными включениями чаще всего дебютирует на 6-м десятке жизни или позднее и в настоящее время относится к первичной миопатии воспалительного генеза, наиболее часто диагностируемой в этой возрастной группе. Описана связь с инфицированием ВИЧ и Т-клеточно-лимфотропным вирусом человека I типа (HTLV-1), он ассоциирован с другими аутоиммунными заболеваниями примерно в одной трети случаев. Миозит с внутриклеточными включениями часто упорно прогрессирует, а ответ на лечение неутешительный. Появляются доказательства в пользу применения лечения, направленного против Т-лимфоцитов, признана также терапия стволовыми клетками.

Определение активности сывороточной креатинкиназы — самый простой скрининговый метод. Небольшое повышение может быть при выполнении физических упражнений, травме или внутримышечных инъекциях. Мужчины имеют более высокие показатели, чем женщины, показатели также выше среди пациентов афрокарибского происхождения. ЭМГ показывает характерную линию по типу фибрилляции с остроконечными волнами.

АутоАТ к ядерным или цитоплазматическим Аг имеют 19% пациентов с миопатией воспалительного генеза. Миозит-специфические AT направлены против цитоплазматических РНП и определяются в 30% случаев. AT к аминоацил-тРНК синтетазам обнаруживают в особенности у лиц с быстрым началом заболевания, сыпью на коже и интерстициальной болезнью легких. Описаны AT к 6 из 20 аминоацил-тРНК синтетаз. Наиболее часто определяемые анти-Jo AT (направлены против гистидил-тРНК синтетазы) представлены примерно в 10% случаев. AT к частице узнавания сигнала (SRP; вовлечена в транспорт полипептидов через эндоплазматический ретикулум) обнаружены у женщин, в особенности у афроамериканок, ассоциированы с острым началом, распространенными поражениями (в том числе сердца) и плохим прогнозом. М1-2 представляет собой нуклеарный Аг, AT к которому обнаружены при ДМ.

Необходимо выполнить биопсию мышц при вероятной опасности заболевания и если может потребоваться иммуносупрессивное лечение. Для биопсии обычно используют дельтовидную мышцу или четырехглавую мышцу бедра. Наилучший выбор — пораженная мышца, но без значительного поражения, поскольку биопсия в таком случае сможет выявить лишь выраженную атрофию. Используется открытая или пункционная биопсия, также можно выполнить МРТ или КТ для выбора места биопсии. МРТ может быть информативна при диагностике и мониторинге патологического процесса. Возможно также проведение УЗИ.

Лечение миопатий воспалительного генеза

Физические упражнения важны для того, чтобы убедиться, что у пациента сохранна остаточная мышечная сила. Пассивные движения помогают минимизировать риск развития контрактур. Всем пациентам показана помощь квалифицированного физиотерапевта. Необходимо обеспечить адекватную энергетическую ценность и количество белков, чтобы свести к минимуму катаболизм в мышцах, особенно если у пациента дисфагия. Основой лечения служат глюкокортикоиды. Начальное внутривенное введение преднизолона в дозе 500 мг в течение 5 сут может индуцировать ремиссию. Затем принимают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки, постепенно снижая дозу при уменьшении активности креатинкиназы в крови. Эффективны и другие иммуносупрессивные препараты: метотрексат (до 30 мг/нед) или азатиоприн (2,5 мг/кг массы тела в сутки), циклоспорин и циклофосфамид. При ДМ или ПМ эффективно внутривенное введение препаратов иммуноглобулинов. Миозит с внутриклеточными включениями намного более устойчив к действию глюкокортикоидов или других иммуносупрессивных препаратов.

Результаты последних исследований

Все больше увеличивается опыт применения биологических препаратов, несмотря на то что при редком заболевании нет контролируемых исследований. Рапамицин или моноклональные AT используют как препараты, действующие против Т-лимфоцитов. Есть опыт применения ингибиторов ФНО-α (этанерцепт и инфликсимаб). Как и при других заболеваниях соединительной ткани, применяют AT против В-лимфоцитов (CD20) — ритуксимаб. Применяют также экулизумабр, препарат моноклональных AT, подавляющий распад компонента комплемента С5.

Патогенез миозита с внутриклеточными включениями становится более понятным. Несмотря на то что часто сопровождается иммунными нарушениями, он может быть первично дегенеративным заболеванием. Накопление протеина амилоида р и его предшественников, признаки окислительного стресса, аномальная укладка белков и нарушенное протеосомальное разрушение белков — все может способствовать патологическим проявлениям.

Определение других антигенных мишеней и иммунных нарушений может улучшить наше понимание патогенеза, но не ясно, будет ли это способствовать оптимизации диагностики и тактики ведения. Недавно было описано повышение экспрессии ИЛ-18 при ДМ и ПМ, при сохранении Tx1-доминантного иммунного ответа. У японских пациентов описаны два новых нуклеарных Аг с молекулярными массами 140 кДа и 155 кДа. Наличие AT к данным Аг может быть строго связано с наличием сопутствующего злокачественного новообразования.

Важно диагностировать миопатии воспалительного генеза, несмотря на их редкость. Они обусловливают значительную смертность, но прогноз улучшается при использовании современных диагностических технологий и иммуносупрессивной терапии. Пациентов с предполагаемой миопатией необходимо тщательно и полностью обследовать, а в основе точного диагноза лежит биопсия мышц. Следует выяснять и выявлять у пациентов поражения кожи, легких и сердца, а также злокачественное новообразование при ДМ. Последнего может и не быть на момент постановки диагноза, но обычно проявляется в течение 1-го года после появления симптомов ДМ. Глюкокортикоиды служат препаратами первого выбора, лечение которыми следует начинать с достаточно высоких доз для быстрого контроля активности заболевания. Необходимо также быстро снижать дозу, когда заболевание становится менее активным. Если этого не происходит, следует принять решение о добавлении или замене на другие иммуносупрессивные препараты. Прогноз для пациентов с миопатиями воспалительного генеза улучшается в последние годы вследствие более эффективной диагностики и доступности более широкого спектра лекарственных препаратов.