Офтальмологические осложнения, возникающие при системной фармакотерапии

Побочные эффекты каждого препарата тщательно изучаются специалистами каждой соответствующей области медицины. Когда речь идет о лечении общих заболеваний, наличие субъективных и объективных признаков отклонений от нормы со стороны глаза и его придатков обычно не является существенным, так как оно вызвано не местным введением медикаментов. Краткие указания в текстах инструкций, как правило, недостаточно информируют офтальмологов, которые должны оценить состояние глаза и высказаться в пользу продолжения лечения основного заболевания или рекомендовать отмену либо замену препарата.

Собственно патологические изменения, которые могут быть расценены в качестве осложнений, обычно указываются очень кратко: «неясность зрения, затуманивание зрения, раздражение глаз» и т.д. Такие жалобы могут возникать при изменениях и слизистой оболочки, и роговицы, а также аккомодационного аппарата, хрусталика, сетчатки и ЗН. Это означает разную значимость поражения как с точки зрения чисто офтальмологической, так и с точки зрения необходимости отмены лекарства или жизненной важности его дальнейшего применения у конкретного больного.

Наиболее часто упоминаемые жалобы со стороны органа зрения, по-видимому, можно отнести к дисфункции прероговичной СП, так как большинство широко применяющихся в клинической практике групп препаратов вызывают угнетение слезопродукции — важнейшего компонента в формировании ССГ.

Это антигистаминные, гипотензивные, контрацептивные, антиаритмические, НПВП и многие другие препараты. Как правило, в таких случаях проявление ССГ протекает в легкой форме, проявляясь типичными объективными и субъективными признаками. Для купирования неприятных ощущений существует обширный арсенал препаратов «искусственной слезы», которые замещают дефицит слезной жидкости и стабилизируют СП, существенно улучшая качество жизни пациента, несмотря на продолжающуюся терапию основного заболевания.

Целый ряд фармакологических препаратов вызывает поражение роговицы. К числу наиболее известных и изученных относится амиодароновая (кордароновая) кератопатия. Амиодарон (Кордарон) — широко распространенное антиаритмическое средство, отличающееся длительным выведением из организма. При длительном применении в глубоких слоях эпителия роговицы обоих глаз откладываются частицы липидов (отражение генерализованного липидоза). Клинически чаще всего эти отложения располагаются на границе между средней и нижней третями роговицы и похожи на тонкую горизонтально лежащую веточку, имеющую желтоватый цвет. На отдельных ее участках видно, что она составлена из темных частичек. Увидеть эту картину можно при биомикроскопии, причем она характерна и хорошо запоминается. Острота зрения не страдает. Иногда больные обращают внимание на легкий туман перед глазами при взгляде вниз.

Появление такой клинической картины имеет четкую зависимость от доз амиодарона. Этот побочный эффект проявляется обычно в первые 1-4 мес после начала приема лекарства в дозе 200-400 мг/день. Однако отмены препарата не требуется. Целесообразно наблюдать за таким пациентом, применять препараты «искусственной слезы», если есть признаки «сухого глаза».

Тяжелая амиодароновая кератопатия развивается редко, после принятия большой суммарной дозы лекарства за несколько лет (исчисляют ее даже в килограммах — до 3 кг, по некоторым сведениям).

В таких случаях отложения, которые имеют вид тонкого раскрытого веера, захватывают оптическую зону роговицы и снижают остроту зрения, дают чувство тумана перед глазами. При таком развитии побочного эффекта, конечно, желательно заменить амиодарон на другое лекарственное средство. Описанные отложения самостоятельно рассасываются примерно через 3 мес после отмены амиодарона.

Таким образом, диагностика этого вида кератопатии несложна из-за характерного вида роговицы; тем, у кого есть жалобы, следует назначить лубриканты на постоянной основе, контролируя периодически динамику процесса. Кератотоксическим действием с отложением липидов в эпителии роговицы обладают многие препараты, например хлорохин, индометацин, антималярийные препараты, нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные средства и др.

Целый ряд системных средств обладает катарактогенным побочным эффектом. Наиболее известными в этом отношении являются глюкокортикоиды при длительном применении. Нежные помутнения появляются сначала под задней, а затем и под передней капсулой хрусталика. Считается, что у детей чаще, чем у взрослых возникает стероидная катаракта. Однако во многом реакция на стероидную терапию является индивидуальной (генетической), поэтому трудно определить понятие «безопасной» дозы.

При выявлении начинающейся катаракты следует по возможности изменить медикаментозное лечение или перейти на интермиттирующую терапию, что снизит риск развития осложнений. Следует учитывать, что даже отмена лекарства (если это возможно) не всегда приводит к стабилизации процесса помутнения. Хотя иногда это все же возможно, но в самом начале развития катаракты.

Другими катарактогенными препаратами являются нейролептики (хлорпромазин), противомалярийные средства, амиодарон, препараты золота.