Послеоперационный эндофтальмит глаза

Причины послеоперационных эндофтальмитов

Спектр возбудителей послеоперационных эндофтальмитов

Эпидемиология послеоперационных эндофтальмитов

С введением факоэмульсификации через роговичный разрез частота эндофтальмитов в настоящее время колеблется между 0,3-0,5 и 0,015%. Одной из важнейших причин развития эндофтальмитов после факоэмульсификации являются хирургические осложнения, увеличивающие риск развития эндофтальмита почти в 5 раз.

Ранние послеоперационные эндофтальмиты после гипотензивных вмешательств встречаются примерно в 0,1% случаев. Большинство эндофтальмитов после хирургического лечения глаукомы развивается спустя месяцы и даже годы после операции с частотой 0,2-0,7%. Одним из факторов риска является интраоперационное применение антиметаболитов.

Одним из основных факторов риска является инфицирование донорской роговицы.

Сопутствующие заболевания: от 14 до 21% пациентов, у которых развивается послеоперационный эндофтальмит, страдают СД. И хотя он не является самостоятельным фактором риска развития эндофтальмита после факоэмульсификации, в случае возникновения этого гнойного осложнения у больного СД функциональный прогноз менее благоприятен.

Пациенты, получающие местное или системное лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоиды, антиметаболиты) до операции, имеют значительно более высокий риск развития эндофтальмита. Однако изменений в составе микрофлоры на поверхности глаза, равно как и в спектре возбудителей эндофтальмита, у этой группы пациентов выявлено не было.

Профилактика эндофтальмита

Применение антисептиков. Цель предоперационного применения антисептиков заключается в снижении вероятности инфицирования глаза путем уничтожения бактерий на поверхности глазного яблока и на прилегающих областях. При антисептической обработке кожи периорбитальной области рекомендуется использовать 5-10% раствор повидон-йода в течение как минимум 3 мин. В случае, когда препараты йода противопоказаны (аллергия или гипертиреоз), обработка может быть произведена водным раствором хлоргексидина.

Для антисептической обработки конъюнктивы и роговицы повидон-йод является препаратом выбора. Количество бактерий на конъюнктиве и роговице перед операцией может быть уменьшено в 10-100 раз при использовании 5% раствора повидон-йода с его экспозицией не менее 3 мин. Установлено, что по сравнению с инстилляцией двух капель 5% повидон-йода в конъюнктивальную полость аппликация 10 мл 5% раствора повидон-йода при помощи тампона, помещенного поверх сомкнутых век, за 1 ч перед операцией приводит к значимому сокращению количества микроорганизмов на конъюнктиве непосредственно перед операцией и к концу вмешательства.

В настоящее время не определено, какая концентрация повидон-йода является оптимальной для обработки поверхности глаза. Было доказано, что обработка 1,25% раствором повидон-йода также приводит к значимому сокращению количества бактерий на поверхности конъюнктивы. С точки зрения переносимости имеются данные, что 10% раствор повидон-йода имеет низкую токсичность по отношению к поверхности роговицы. С другой стороны, должны приниматься во внимание побочные эффекты 5% раствора повидон-йода при его попадании в переднюю камеру. Раствор повидон-йода, содержащий в составе моющие средства, использоваться не должен, поскольку он может привести к необратимой коагуляции белка в роговице.

Промывание конъюнктивальной полости 0,05% хлоргексидином также признано удовлетворительным методом антисептической обработки глаза. 4% раствор хлоргексидина может вызвать повреждение роговицы.

Предоперационное применение топических антибиотиков для профилактики эндофтальмита. Основные правила антибиотикопрофилактики эндофтальмита заключаются в следующем:

• следует выбирать антибиотики, эффективные против большого спектра возбудителей;
• антибиотик должен быть назначен до момента проникновения микроорганизмов внутрь глаза;
• следует применять наименее токсичные и наиболее эффективные антибиотики;
• необходимо подбирать подходящую дозировку и длительность курса профилактики.

В последние годы принята предоперационная обработка поверхности глаза повидон-йодом в сочетании с инстилляциями глазных капель левофлоксацина, являющаяся высокоэффективным методом снижения количества бактерий на конъюнктиве и роговице по сравнению с изолированным применением повидон-йода. В 2013 г. ESCRS в своих директивах, основанных в значительной степени на данных шведского регистра лечения катаракты, указывало на нецелесообразность инстилляций антибиотиков как в до-, так и в послеоперационном периоде и рекомендовало ограничиться введением цефуроксима в переднюю камеру в конце операции. Идея использования цефуроксима вышла на общеевропейский уровень, хотя известно, что такие микроорганизмы, как Pseudomonas, Enterococcus, метициллин-резистентные S. aureus и S. epidermidis, устойчивы к действию цефуроксима.

В целях профилактики не рекомендуется использовать ванкоми-цин и другие антибиотики резерва.

Профилактика эндофтальмита с системным применением антибиотиков. Внутривенное введение антибиотиков для профилактики послеоперационного эндофтальмита обычно не используется. При таком способе введения внутрь глаза проникает незначительное количество АБП. Фторхинолоны для приема внутрь тем не менее создают достаточную концентрацию в передней камере (до 1,3 мкг/мл после приема трех таблеток левофлоксацина по 200 мг). Уровень концентрации увеличивается при сочетании с местным применением глазных капель левофлоксацина. Такой комбинированный метод профилактики может быть рекомендован пациентам с атопическими дерматитами и розовыми угрями, поскольку часто у этих пациентов наблюдается колонизация краев век S. aureus.

При проникающем ранении глаза системное (в том числе внутривенное) применение антибиотиков оправданно. Обычно препаратами выбора являются ванкомицин, клиндамицин или гентамицин.

Примерно 60% опрошенных офтальмохирургов в Германии, 35% — в США, 8,5% — в Англии и 8% — в Австралии применяют антибиотики в растворах для ирригации (ванкомицин, гентамицин или цефазолин). И хотя известно, что подобный способ профилактики имеет положительные стороны, он не способен существенно снизить риск развития эндофтальмитов по сравнению с другими.

Многие антибиотики, в частности ванкомицин, начинают действовать через 3-4 ч после начала применения, и максимальная их активность развивается обычно на следующий день. Но Т_1/2 антибиотика из передней камеры составляет 3 ч. Кроме того, существует риск передозировки (аминогликозиды ретинотоксичны) и опасности развития резистентности к такому антибиотику резерва, как ванкомицин. Поэтому применение антибиотиков (ванкомицина, гентамицина) в растворах для ирригации не рекомендовано.

Введение антибиотиков в переднюю камеру в конце операции. В Швеции офтальмохирургами принято вводить цефуроксим в конце факоэмульсификации. В настоящее время эффективность данного метода подтверждена многоцентровым исследованием ESCRS.

Помимо цефуроксима в переднюю камеру с профилактическими целями некоторые хирурги вводят ванкомицин (эффективен только в отношении грамположительных бактерий), гентамицин и клиндамицин в комбинации с гентамицином. Научных исследований, посвященных подтверждению эффективности данных антибиотиков для снижения числа послеоперационных эндофтальмитов, не проводилось.

Ранняя постановка диагноза и начало адекватной антибиотикотерапии имеют важнейшее значение для успешного лечения эндофтальмита.

Лечение эндофтальмита

Если, несмотря надо-, интра- и послеоперационную профилактику, поставлен диагноз эндофтальмита, необходимо:

1. срочно выполнить эхографическое исследование для определения состояния стекловидного тела и сетчатки;
2. взять посевы на флору камерной влаги и стекловидного тела;
3. до получения результатов микробиологических исследований ввести в центр стекловидной камеры (в разных шприцах!) 1 мг ванкомицина в сочетании с каким-либо антибиотиком из группы цефалоспоринов или ванкомицина и амикацина в разных шприцах; ввести в стекловидную камеру  бесконсервантного дексаметазона;
4. в течение минимум 48 часов проводить системную терапию теми же антибиотиками, которые применялись для интравитреального введения.

Стандартом лечения острого послеоперационного эндофтальми-та является тотальная витрэктомия, выполняемая через плоскую часть ресничного тела. Выполнение витрэктомии показано, если при первом осмотре обнаружено резкое снижение остроты зрения; проводимая терапия не дает ожидаемых результатов и если невозможно проведение офтальмоскопии из-за помутнения оптических сред.

Лечение больных с хроническим эндофтальмитом можно начинать как с проведения ранней витрэктомии в сочетании с капсулотомией и интраокулярным введением антибиотиков и глюкокортикоидов, так и с консервативного лечения кларитромицином. Кларитромицин является производным эритромицина, хорошо всасывается из ЖКТ и проникает внутрь глаза. Эффективен против грамположительных и многих атипичных бактерий. Прогноз лечения хронического эндофтальмита лучше, чем острого. Острота зрения 0,05 и выше сохраняется у более 80% больных.

В случае грибковой инфекции показано интравитреальное введение амфотерицина В (5-10 мкг). Противогрибковые препараты широкого спектра действия должны применяться до получения данных лабораторной диагностики о типе возбудителя. Для больных с эндофтальмитом, вызванным грибками рода Candida, амфотерицин В является препаратом выбора.

После фистулизирующих гипотензивных вмешательств основными входными воротами для инфекции являются тонкие, кистозно измененные фильтрационные подушки (ФП). К факторам риска развития эндофтапьмита у больных, прооперированных по поводу глаукомы, относятся: конъюнктивиты, инстилляции инфицированных гипотензивных препаратов, ношение КЛ. Несмотря на позднее начало, эндофтальмит после фистулизирующих операций необходимо лечить как острый послеоперационный, поскольку причиной его возникновения часто бывают весьма вирулентные микроорганизмы. Исход лечения эндофтапьмита, особенно ассоциированного с кистозными ФП, после применения митомицина С, как правило, неблагоприятный.

В комплекс лечения посттравматического эндофтальмита входит тщательная хирургическая обработка ранения. Развитие эндофтальмита напрямую зависит от сроков проведения первичной хирургической обработки. Если она выполнена в первые сутки после травмы, эндофтальмит развивается в 3,5% случаев. Если обработка выполняется позднее, частота увеличивается до 13,4%. При наличии внутриглазного инородного тела частота эндофтальмита возрастает до 6,9-16,7%. После удаления внутриглазное инородное тело должно быть подвергнуто бактериологическому исследованию. Использование в лечении глюкокортикоидов оправданно, если не подтверждена грибковая природа инфекции. Из-за высокой вирулентности возбудителей, смешанной инфекции, повреждения тканей глаза при травме прогноз при посттравматических эндофтапьмитах обычно неблагоприятный. Окончательная острота зрения выше 0,05 достигается в 17-54% случаев.