Опухолевая обструкция мочеточника

Анатомия малого таза объясняет механизм обструкции мочеточника злокачественными новообразованиями органов мочевыделительной системы.

При злокачественных новообразованиях таких органов как: толстой кишки, желудка, лимфомы, молочных желез, бронхов возможно метастатическое поражение тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. Это может привести к одно- или двустороннему сдавлению мочеточников. Опухолевая обструкция одного мочеточника клинически практически не проявляется, так как функции контралатеральной почки не нарушены. Двусторонняя обструкция мочеточников клинически проявляется олигурией с последующей анурией и почечной недостаточностью.

Пациенты с острой почечной недостаточностью, которые могут и не знать о наличии злокачественного новообразования, нуждаются в экстренной госпитализации. Клиническая картина включает повышение уровня креатинина крови и симптомы почечной недостаточности: недомогание, тошноту, рвоту, в некоторых случаях олигурию или анурию. Последние обусловлены вовлечением в опухолевый процесс мочеточников или их обструкцией метастатически увеличенными лимфатическими узлами. Данная ситуация может быть ошибочно принята за задержку мочи, особенно если она сопровождается болью в низу живота. Однако при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря или его катетеризации объем мочи в мочевом пузыре будет недостаточным, а уровень креатинина после катетеризации не снизится.

У женщин при влагалищном исследовании могут быть выявлены уплотнение и неровность контуров шейки матки.

В ходе общего осмотра возможно выявление симптомов злокачественных опухолей: кахексии, пальпируемой опухоли в брюшной полости, асцита или кожных узелков. В целях определения лимфаденопатии необходим осмотр подмышечных и шейных лимфатических узлов. Определение уровня креатинина является одним из рутинных анализов крови. Компьютерная томография брюшной полости может выявить наличие тазовой или забрюшинной лимфаденопатии.

Неотложная терапия

В случаях рака предстательной железы было показано, что назначение высоких доз дексаметазона приводит к увеличению диуреза и снижению уровня сывороточного креатинина в течение 24—48 ч. Терапию начинают с внутривенного болюсного введения дексаметазона. Все случаи требуют обсуждения на междисциплинарном консилиуме с привлечением онкологов и терапевтов.

Выявление у пациента уремии или повышения уровня калия может потребовать неотложного лечения.

В данном случае методом выбора является чрескожная нефростомия. Однако, если состояние пациента слишком тяжелое и выполнение чрескожной нефростомии невозможно, показано срочное проведение гемодиализа.

По опыту, попытка ретроградной установки мочеточникового стента в экстренной ситуации зачастую является неудачной или сопряжена с выраженными техническими трудностями (невозможно провести проводник через зону обструкции мочеточника). Нефростомия позволяет впоследствии выполнить антеградную установку JJ-стента. Это может стать окончательным методом дренирования почки с периодической (раз в несколько месяцев) заменой мочеточникового стента. В случае рака предстательной железы необходимо немедленно начать гормональную терапию (если она не проводится), которая включает экстренную орхиэктомию или медикаментозную андрогенную блокаду с последующей терапией агонистами р(ЛГРГ).

Существуют определенные разногласия в отношении долгосрочного прогноза у таких пациентов. Продолжительность жизни пациентов, страдающих раком предстательной железы или раком шейки матки, может составлять месяцы с момента обструкции мочеточника, в то время как при наличии у пациента рака другой локализации продолжительность жизни значительно меньше. По данным исследования Fallon etal., средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих раком предстательной железы, после нефростомии, выполненной в связи с билатеральной обструкцией мочеточников, составила 7 мес, при этом у 55% пациентов продолжительность жизни была более 1 года.

У больных раком шейки матки средняя продолжительность жизни составляет 18 мес.