Интубации трахеи: что это такое, техника, виды и наборы трубок, осложнения, проведение, подготовка

Не существует «идеальных» путей для искусственной вентиляции (100% защищенных от аспирации, с возможностью высокого вентиляционного давления, с простым и быстрым подключением, без смещения, без повреждения дыхательных путей, не оказывающих влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую систему или на внутричерепное давление, с незначительной потребностью в обезболивании и седации).

По результатам различных исследований сложность поддержания проходимости дыхательных путей являлась наиболее частым осложнением или причиной происшествий (в некоторых случаях 60-70%) при обеспечении анестезии, причем общая частота связанных с искусственной вентиляцией осложнений составляет менее 1%.

У находящихся в критическом состоянии пациентов осложнения интубации, сопровождающиеся повышенной частотой
гипоксии, аспирации и остановки сердца, отмечаются на 20-25% чаще.

Наряду с интубацией с помощью эндотрахеальной трубки в последние годы был разработан ряд альтернативных возможностей вентиляции. Следует упомянуть:

• Ларингеальную маску, которая часто используется в анестезиологии как полноценная альтернатива (обладающая даже некоторыми преимуществами) эндотрахеальной интубации
• Различные экстра- или надсвязочные способы обеспечения дыхания, которые используются в первую очередь на догоспитальном этапе или в экстренной ситуации, включают
  
  • Комбитубус (производства Тусо Healthcare)
  • Ларинкстубус (производства VBNMe-dizintechnik)
  • Изитубус (производства Riisch).

Общие сведения об интубации

В качестве показаний рассматриваются:

• Легочная недостаточность: недостаточность насосной функции или поражение паренхимы
• Отсутствие защитных рефлексов («защитная интубация»)
• Операция/диагностические мероприятия, для проведения которых необходима анестезия (например, МРТ беспокойных пациентов)

К недостаткам трансларингеальной интубации относятся:

• Большая потребность в седативных препаратах/иммобилизация пациента
• Повреждение гортани
• Подсвязочный стеноз
• Травмирование носа и глотки (особенно при повторных интубациях)
• Синуситы (в первую очередь при назальной интубации)
• Осложнения (вплоть до невозможности) перорального приема пищи;
• Затруднение ухода за полостью рта;
• Ограниченная способность пациентов к общению
• Затрудненный эндобронхиальный туалет
• Большее напряжение при самостоятельном дыхании (переводе пациента на самостоятельное дыхание).

Для эндотрахеальной интубации рекомендованы различные виды трубок:

• Магилл-тубус: стандартная трубка
• Ланц-тубус с высоким объемом и низким давлением (HiLo): Принцип: за счет большей площади просвета и выравнивания давления между просветом манжетки и внешним воздушным резервуаром давление в просвете манжетки практически постоянно удерживается ниже 25 мм для уменьшения обусловленных давлением повреждений слизистой трахеи
• Оксфорд-тубус (неизогнутый): более короткая трубка для кратковременной (или затрудненной экстренной) интубации; преимущества: неправильное размещение трубки маловероятно в связи с ее длиной, трубка практически не ломается
• Вудбридж-тубус: металлическая спираль в стенке трубки препятствует ее перегибу;
• Двухпросветный тубус: для раздельного дыхания для каждой стороны, например, при операции на легком или ОРДС.

Подготовка

• Своевременно информировать средний персонал!
• По возможности обеспечить два венозных доступа (один для седации/обезболивания, второй для замещения просвета или для препаратов, поддерживающих кровообращение)
• В зависимости от обстоятельств обеспечить артериальный доступ для мониторинга кровообращения и газового состава крови
• Подготовить препараты: наркоз + обезболивающее и седирующее + релаксант, с возможностью замены каждого препарата
• Проверить ларингоскоп
• Выбрать трубку (для женщин: 7,8-8,5 мм, для мужчин: 8-9 мм) и проконтролировать манжетку
• Подготовить шприц объемом 20 мл для блокировки, направляющий стержень, воздуховод Гюделя, дыхательный мешок и маску
• Подготовить аспиратор
• Иметь наготове стетоскоп
• Положить пациента на спину
• Подготовить аппарат искусственного дыхания
• В случае, если ожидаются затруднения при интубации —> вызвать более опытного коллегу/заведующего отделением/ анестезиолога
• В некоторых случаях обсудить вопрос о бронхоскопической интубации

Предпосылки проблем при интубации или масочном дыхании

• Случаи сложностей при интубации в анамнезе
• Ожирение
• Короткая толстая шея («бычья шея»)
• Зоб
• Выступающие резцы
• Неполный зубной ряд, зубные протезы
• Расшатанные передние зубы
• Высокое небо
• Микростомия
• Макроглоссия
• Маленький подбородок
• Возможность раскрытия рта менее 3 см
• Нарушение функции суставов челюсти
• Ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), расстояние от грудины до подбородка менее 13,5 см
• Нестабильность шейного отдела позвоночника (перелом, вывих)
• Ограниченная подвижность гортани
• Ригидность мягких тканей шеи и ротовой полости
• Патологические дыхательные шумы
• Состояние после операции/лучевой терапии ЛОР-органов
• Опухоль/отек ЛОР-органов
• Отек/воспаление/ингаляционная травма/ гематома верхних дыхательных путей
• Беременность
• .. .а также отсутствие опыта, знаний и тренингов/навыков «интубационой команды» (врачей + среднего персонала!), плохая подготовка/ассистирование, неудачное положение (на полу, тесное помещение, плохое освещение и т.д.), стресс, беспокойство.

При наличии предпосылок к сложной интубации в дополнение к основному доступу к дыхательным путям следует держать наготове не менее двух альтернативных возможностей!

Краш-интубация

Краш-интубацией (синонимы: rapid sequence induction или инициация непроходимости желудочно-кишечного тракта) называют стремительную интубацию с одновременным предотвращением аспирации.

Краш-интубация является методом выбора у пациентов с повышенным риском аспирации:

• Экстренная интубация, проводимая не натощак
• Пациенты, находящиеся в коме, алкогольном или токсическом опьянении
• Пациенты с повышенным внутричерепным давлением (склонность к рвоте)
• Пациенты с непроходимостью кишечника
• Пациенты с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
• Беременные (повышенное внутрибрюшное давление)

Подготовка и проведение

• Провести достаточную преоксигенацию — не менее пяти минут
• Установить желудочный зонд и откачать содержимое желудка, затем желудочный зонд удалить
• Верхнюю часть туловища слегка приподнять (15-20°)
• При необходимости внутривенно ввести дроперидол или метоклопрамид (противорвотные средства)
• Не использовать масочное дыхание (из-за попадания воздуха в желудок)!
• Приготовить аспиратор большим просветом (аспирационную трубку Янкауэра)
• Подготовить трубку (проверить манжетку) и шприц для мгновенного блокирования
• Быстрый ввод в наркоз и миорелаксация
  
  • Мидазоламот З до 5-10мг + этомидат 0,2-3 мг/кг (1-2 ампулы) + суксаметоний/сукцинилхолин 1 мг/кг (пример доз для пациента массой 70-100 кг: 5 мг мидазолама + 20 мг этомидата +100 мг сукцинилхолина (=3x1 амп.))
  • В некоторых случаях фентанил 0,2-0,3 мг (4-6 мл) —важно: рвотный рефлекс и опасность аспирации.

В настоящее время имеется достаточно указаний, что вместо сукцинилхолина возможно применение релаксантов, рокурониума в достаточной дозе (0,8-1,2 мг/кг)

• Интубация с использованием направляющего стержня и мгновенным блокированием
• При регургитации в случае «интубации» для снятия ЭКГ в пищеводном отведении оставить трубку в пищеводе; затем интубировать трахею второй трубкой в положении с опущенным головным концом кровати (внимание: повреждения пищевода)
• Установить желудочный зонд.

Применявшийся в течение многих лет прием давления на перстневидный хрящ по Селику при краш-интубации больше не рекомендуется в связи с недостаточностью данных, подтверждающих положительный эффект, и результатами новых исследований, в которых обсуждаются множественные побочные эффекты данного метода.

Плановая интубация

Выполнение

• Непрерывный мониторинг должен включать ЭКГ, артериальное давление и оксигенацию
• Через маску не менее 3 минут проводится преоксигенация в объеме 15 л 100% кислорода → Цель: фракция выдоха O₂ > 0,8
  Правильно проведенная преоксигенация приводит к повышению концентрации кислорода приблизительно в 15 раз и формирует временной задел около 5-6 минут (с точки зрения эффективного пула O₂)
• При необходимости установить желудочный зонд и удалить содержимое желудка (защита от аспирации!)
• Проверить, возможно ли проведение масочного дыхания, в первую очередь размер и прилегание маски. Важно: избегать вдувания воздуха в же/гудок!
• Решить, проводить интубацию под наркозом или с применением местной анестезии и легкой седации (преимущества состояния бодрствования: самостоятельное дыхание, незначительная опасность аспирации с связи с сохранением защитных рефлексов)
• Введение в наркоз
  
  • Мидазолам 3-5 (до 10) мг + этомидат 0,2-0,3 мг/кг (практические рекомендации по дозировке: приблизительно 20-40 мг=1-2 ампулы) + фентанил 0,2-0,3 мг (4-6 мл = приблизительно 1/2 ампулы); альтернативные опиоидные препараты: альфентанил, рамифенТанил
  • вместо мидазолама: пропофол 1-2 мг/кг (100-200 мг, 1/2-1 ампула 1% пропофола) + фентанил 0,2-0,3 мл (4-6 мл).
• Правильно расположить пациента: улучшенное положение Джексона (клинок для интубации в «нюхающем положении»;).
• Проводить вентиляцию через маску; если дыхание через маску невозможно → поиск причин проблемы:
  
  • Противодействие со стороны пациента → усилить седацию/релаксацию
  • Обструкция дыхательных путей → отсасывание содержимого
  • Неплотное прилегание маски → изменить методику дыхания, заменить маску
  • Неудачное положение пациента → изменить положение
• Только при возможности дыхания через маску при необходимости ввести рокурониум (эсмерон) для релаксации при проведении интубации — приблизительно 0,6 мг/кг (5-мл ампула = 50 мг, 1 мл = 10 мг, начальная доза около 1 ампулы).
• Ларингоскоп (держать в левой руке) ввести через правый угол рта, упереться в язык и продвигать ларингоскоп в направлении гортани. Под контролем зрения ввести ларингоскоп в голосовую щель, «вытягивая вверх и вперед в направлении ручки»
• Ввести разомкнутую трубку и продвигать ее через видимые «светлые» голосовые связки;ориентировочная глубина положения трубки: для женщин 21-23 см, для мужчин 22-24 см от зубного ряда
• Замкнуть трубку и проводить дыхание с помощью мешка
• Провести аускультацию эпигастральной области → «бульканье» в желудке означает, что интубационная трубка находится в пищеводе
• При ошибочной интубации пищевода в зависимости от обстоятельств оставить там трубку и предпринять новую попытку интубации (внимание: существует опасность повреждения пищевода, преимущество: трубка помогает в отведении рвотных масс).
• Вопросы, ответ на которые следует получить после интубации:
  
  • Возможна ли искусственная вентиляция легких?
  • Происходят ли экскурсии грудной клетки?
  • Вздут ли живот? → если да, то проконтролировать положение трубки
  • Симметричны ли дыхательные шумы при двусторонней аускультации? → в противном случае потянуть трубку на себя до тех пор, пока шумы не станут симметричными
  • В норме ли насыщение крови кислородом?
  • В норме ли содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе?
• При необходимости провести бронхоскопический контроль положения трубки; фиксировать трубку после коррекции ее положения.
• Отметить глубину положения трубки, при необходимости выполнить рентгенографию органов грудной клетки
• Подключить пациента к дыхательному аппарату
• Для защиты от смещения/отсоединения трубки использовать трубку «гусиное горло»
• Своевременно контролировать газовый состав крови

При нестабильной гемодинамике или астматическом статусе: мидазолам + эскетамин (кетанест S): 0,5-1 мг/кг (1-2 ампулы, 2-мл ампулы = 50 мг)

В случае, если миорелаксанты не используются, рекомендовано использование снотворных и опиатов в достаточно высоких дозах для обеспечения хороших условий для интубации (внимание: при этом усиливаются побочные действия, в первую очередь со стороны гемодинамики)!

Не поворачивать ларингоскоп и не давить на него! Внимание: не допускать повреждения зубов и слизистой оболочки, аспирировать выделения при плохой видимости.

Варианты решения проблемы при трудностях в процессе интубации

• Улучшить обзор, аспирировать отделяемое так часто, как это необходимо
• Изменить положение головы
• В некоторых случаях заменить шпатель ларингоскопа (на больший или меньший по размеру, прямой шпатель)
• Надавливание на гортань может улучшить обзор: BURP-прием — надавливание (Pressure) на гортань в направлении назад (Backwards) — вверх (Upwards) — вправо (Right)
• Использовать трубку другой формы или другого размера
• Усилить релаксацию
• В некоторых случаях зондировать гортань при помощи проводника (уже вложенного в трубку) и продвигать трубку вслед за ним (внимание: повышается вероятность повреждения, метод не относится к стандартным манипуляциям)
• В некоторых случаях рассмотреть возможность интубации с помощью проводника Эшмана или Кука

Осложнения интубации

• Повреждения полости глотки
• Повреждения гортани
• Повреждения трахеи (острые и хронические)
• Разрыв трахеи/бронха
• Повреждение/смещение зубов
• Кровотечения и отеки
• При интубации пищевода → опасность гипоксии и аспирации
• Отдаленные последствия: повышенная опасность инфекции (пневмонии, синуситов), повреждений слизистой трахеи, повреждений гортани
• • Проблема вдувания воздуха в желудок— порочный круг: Нарастающее вдувание воздуха в желудок → возрастающее внутрижелудочное давление — нарастающее смещение диафрагмы уменьшение подвижности легких → уменьшение растяжимости легких → увеличение дыхательного давления → перераспределение давления от легких к желудку возрастание вдувания воздуха в желудок

«Сложные дыхательные пути»:

• Затрудненное масочное дыхание: поддержание достаточного насыщения кислородом или вентиляция через маску невозможны.
• Затрудненное поддержание проходимости дыхательных путей в области глотки: после многократных попыток не удается установить в глотке инструмент, обеспечивающий интубацию.
• Затрудненная ларингоскопия: после многократных попыток не удается увидеть голосовые связки.
• Затрудненная интубация: необходимы многократные попытки интубации — при наличии патологии гортани или трахеи или без нее.

Сложные дыхательные пути» (интубация невозможна, вентиляция невозможна)— варианты решения

• Сохранять спокойствие, обдумать ситуацию, попросить о помощи
• Оптимизировать масочное дыхание: установить воздуховод Гюделя, плотно прижать маску (в некоторых случаях требуется два человека: один прижимает маску, другой осуществляет вентиляцию)
• Поменять тип трубки (при затрудненной интубации во многих случаях легче установить трубку Oxford)
• Использовать вспомогательные средства для интубации:
• проводник Кука (катетер с каналом для вентиляции)
• использовать проводник Эшмана (с вспомогательной трубкой для бужирования) = гибкий проводник, согнутый или в прямой модификации
• Усилить релаксацию
• Использовать прямой шпатель для удержания надгортанника
• Использовать ларингеальную маску (например, интубационную ларингеальную маску Fastrach)
• Использовать ларингеальную трубку
• Рассмотреть возможность/попытаться выполнить бронхоскопическую интубацию
• Проводить вентиляцию через катетер с каналом для вентиляции (проводник Кука)
• Проводить транстрахеальную вентиляцию через канюлю диаметром 14 G с помощью мешка для вентиляции
• Проводить транстрахеальную высокочастотную джет-вентиляцию
• Провести коникотомию (скальпель №11, диаметр трубки 5,0 мм)
• Провести экстренную трахеотомию

Альтернативные возможности интубации

Ларингеальные маски

Ларингеальные маски используются прежде всего в операционном блоке и в качестве альтернативного метода поддержания проходимости дыхательных путей при сложной интубации или введении в кратковременный наркоз. Для длительной интубации в условиях отделения интенсивной терапии они не рекомендованы.

К достоинствам ларингеальных масок относятся:

• а Простая для освоения методика
• Исключена ошибочная односторонняя интубация бронха или пищевода
• Поддержание проходимости дыхательных путей при сложной интубации
• Низкая частота случайного повреждения дыхательных путей = редкие случаи смерти, вследствие повреждения дыхательных путей
• Меньшая потребность в препаратах для наркоза —> более легкое восстановление спонтанного дыхания и меньшая нагрузка на систему кровообращения
• Меньший риск повреждения (при давлении в манжетке менее 60 см водн.ст.)
• Меньшая частота спазмов гортани и бронхов.

Проблемы при использовании ларингеальных масок:

• Утечка кислорода, если маска сидит неплотно или манжетка переполнена
• Обструкция дыхательных путей при неправильном положении маски (например, маска находится на входе в гортань)
• Большая опасность аспирации при неоптимальном положении (например, недостаточно погружен, кончик в таком случае не достигает пищевода или завернут в обратную сторону), кроме того, опасность вдувания воздуха в желудок
• Спазм гортани при неадекватной глубине наркоза
• Ограниченный набор показаний.

Наряду с классической ларингеальной маской появились новые модели, которые, к примеру, включают в себя дренажную (= для отведение воздуха и жидкости) пищеводную трубку. Кроме того, манжетки изменены таким образом, что возможно создание более высокого дыхательного давления.

Существуют ларингеальные маски для одноразового использования и с возможностью повторной обработки для многократного использования. Выпускаются различные размеры для пациентов с различной массой тела (например, размеры LMA Unique для однократного использования: LMA 3 = 30-50 кг, LMA 4 = 50-70 кг, LMA 5 = 70-100 кг).

Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка представляет собой надсвязочный воздуховод, предназначенный для применения во время общей анестезии при самостоятельном дыхании или ИВЛ с положительным давлением. В экстренных случаях данный прибор является идеальным вспомогательным средством для под держания проходимости дыхательных путей и альтернативой масочному дыханию и эндотрахеальной интубации. Существует также вариант с двухпросветной трубкой, сочетающей преимущества ларингеальной маски (простота использования) и комбинированной трубки (защита от аспирации). Канал для отсасывания отделяемого позволяет вводить желудочный зонд или катетер для отсасывания.

Дистальный конец ларингеальной трубки находится в пищеводе. Манжетки (дистальная манжетка в пищеводе, проксимальная — в глотке) фиксируются с помощью рекомендованного давления 60 см водн.ст., то есть воздух проникает только в трахею.

Повторная интубация

К ситуациям, когда рассматривается вопрос о повторной интубации, относятся:

• Непроходимость трубки (из-за мокроты, аспирата и т.д.)
• Неплотное прилегание манжетки
• Замена, к примеру, трубки Оксфорд на трубку Магилл
• Замена трубки с маленьким просветом на трубку с большим просветом (например, при проблемах с прекращением искусственной вентиляции).

Проведение

• Провести предварительную оксигенацию, усилить обезболивание (в некоторых случаях ввести болюсно), в случае необходимости дополнительно ввести релаксанты.
• Уложить пациента, подготовить трубку, проконтролировать манжетку, держать наготове дыхательный мешок.
• Обеспечить доступ к голосовой щели.
• Принять решение об использовании при повторной интубации катетера с каналом для вентиляции (проводник Кука); при плохом обзоре и недостаточной стабильности состояния пациента всегда проводить интубацию с «направляющим проводником».
• Ввести проводник над «старой» трубкой, разблокировать и удалить трубку, чтобы проводник остался в трахее.
• Ввести новую трубку над катетером, заблокировать и проконтролировать ее положение (см. выше «Проведение плановой интубации»),
• При сложностях: первое время дыхание возможно через катетер с каналом для вентиляции.