Внебольничная пневмония МКБ 10: что это такое, лечение, причины, признаки, симптомы

Что такое внематочная пневмония

Пневмония, которая развивается через 48 ч и более от момента госпитализации, называется внутрибольничной (нозокомиальной). Свидетельствует о наличии внутрибольничной инфекции, например резистентной микрофлоры, и требует проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Выделяют спорадическую заболеваемость, характерную для данного сезона года на данной территории (единичные случаи), и эпидемическую заболеваемость (вспышки в воинских коллективах, домах престарелых).

Причины внебольничной пневмонии

Еще более редким возбудителем заболевания является Pseudomonas aeruginosa, которая развивается у больных бронхоэктазами, муковисцидозом.

В 5—15% случаев этиологическим фактором развития пневмонии являются вирусы, в частности вирус гриппа, представляющий особую опасность для беременных, пожилых людей и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Патогенез. Основным путем проникновения возбудителей заболевания при пневмонии является бронхогенный, когда условно-патогенные микроорганизмы проникают из ротоглотки в нижние дыхательные пути. Условием для колонизации микроорганизмов является переохлаждение, способствующее нарушению нервно-рефлекторной регуляции кашлевого рефлекса, а также процессов самоочищения ввиду нарушения мукоцилиарного транспорта (у пожилых людей, под влиянием алкоголя).

Важное значение в развитии болезни имеет аспирационный пульт проникновения патогенных микроорганизмов (микоплазма, легионелла, хламидии) и вирусов.

Реже происходит гематогенное внедрение возбудителя из другого очага и при сепсисе. Возможно непосредственное распространение возбудителя при травмах и ранениях грудной клетки.

Микроорганизмы повреждают легочную ткань путем адгезии на альвеолоцитах и выделения протеаз, кислородных радикалов. В ответ развивается типичная воспалительная реакция с внедрением в очаг воспаления клеток крови (нейтрофилы, макрофаги), которые при избыточном поступлении в легочную ткань могут усилить процесс альтерации путем выброса из лизосом протеаз и кислородных радикалов. Происходит активация калликреин-кининовой системы с образованием брадикинина, расширяющего артериолы и повышающего проницаемость сосудов. Происходит образование лейкоцитами цитокинов (интерлейкины). Из моноцитов образуются макрофаги, очищающие очаг.воспаления от чужеродных структур.

Отмечаются особенности характера воспаления от воздействия возбудителя. При поражении пневмококком развивается фибринозное воспаление. Стрептококковое поражение сопровождается развитием некроза ткани легкого, а стафилококковое может сопровождаться деструкцией легких, вызванной Klebsiella pneumoniae — развитием обширных некрозов вследствие тромбоза артерий.

Классификация внебольничной пневмонии

1. 1. Клинические формы:
   
   • внебольничная;
   • внутрибольничная (госпитальная):
   • аспирационная;
2. Этиология:
   
   • бактериальная;
   • вирусная (гриппозная, коревая и др.);
   • микоплазменная, хламидийная и легионеллезная;
   • вызванная другими возбудителями (при микозах, при паразитозах и др.);
   • смешанная;
   • неуточненной этиологии.
3. Степень тяжести:
   
   • нетяжелая;
   • тяжелая.
4. Течение:
   
   • остротекущая;
   • затяжная.
5. Локализация:
   
   • правое или левое легкое, доля, сегмент;
   • двустороннее поражение.
6. Наличие осложнений.

Симптомы и признаки внебольничной пневмонии

Заболевание развивается постепенно, возникает сухой кашель или его вообще нет, преобладание внелегочных проявлений. Изменений на рентгенограмме может не быть или они проявляются в виде усиления легочного рисунка.

Осложнения внебольничной пневмонии

Дыхательная недостаточность (ДН) I степени (незначительная) характеризуется возникновением одышки при доступных ранее усилиях. Парциальное давление кислорода (PO₂, мм рт. ст.) более 80, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) — 70-80%. Дыхательная недостаточность II степени (умеренная) возникает при обычных нагрузках. Выявляется цианоз. Пульс в покое учащен. PO₂ - 79-65%, ОФВ, - 69-50%. ДН III степени (выраженная) сопровождается одышкой и выраженным цианозом в покое, учащением пульса.

Диагностика внебольничной пневмонии

В ходе диагностики пневмонии необходимо: подтвердить диагноз рентгенологически, исключить другие заболевания, симулирующие пневмонию, оценить тяжесть пневмонии, выставить микробиологический диагноз, определить развитие осложнений.

Для экссудативного плеврита характерны тупой звук при перкуссии легких, затемнение на рентгенограмме, выявление жидкости по данным УЗИ.

Также дифференциальную диагностику пневмонии проводят с легочным эозинофильным инфильтратом, идиопатическим легочным фиброзом, лекарственной пневмопатией, волчаночным пневмонитом, гранулематозом Вегенера.

Лечение внебольничной пневмонии

В легком течении пневмонии (половина всех случаев) больной может лечиться амбулаторно (стационар на дому) оральными и парентеральными антибиотиками.

Лечение бактериальной пневмонии включает применение антибиотиков. Их вводят в/в при тяжелой пневмонии, младенцам и людям с хроническими болезнями. Антибиотики неэффективны для лечения вирусной пневмонии.

Серьезную проблему представляет пневмония, вызванная метициллин-устойчивым золотистым стафилококком (MRSA) или полирезистентными штаммами ввиду устойчивости бактерий к действию антибиотиков.

У госпитализированных пациентов часто используют бензилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины в/м или в/в, которые можно применять в сочетании с макролидами внутрь.

Используется большое количество жидкости для питья или их внутривенное введение для предотвращения обезвоживания.

Для облегчения дыхания и уменьшения одышки применяются муколитики (карбоцистеин, амброксол, ацетил-цистеин), введение которых возможно и с помощью ингаляторов, проводится ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Жаропонижающие препараты применяют для облегчения лихорадки (выше 39 °С) и боли в теле.

По устранении лихорадки применяются физиотерапевтические методы лечения, такие как ингаляционная терапия (биопарокс, ацетилцистеин), индуктотермия, СВЧ-герапия в дециметровом диапазоне, магнитотерапия и др.

В отделении реанимации пациентов с тяжелой одышкой переводят на ИВЛ, им проводят санацию дыхательных путей при бронхоскопии.