Деформирующий остеоартроз суставов: это такое, степени, лечение, признаки, причины, симптомы

Углубленное изучение вопроса формирования хронического системного воспаления (системного воспаления, иммунного воспаления) выявило большое количество групп людей его имеющих, что позволило сформировать представления о коморбидном течении данного процесса. По исследованиям ряда авторов, хроническое воспаление по системному типу является одновременно и пусковым механизмом и поддерживающим фактором широкого круга взаимосвязанных заболеваний, основными из которых по степени значимости являются хроническая боль, депрессия, ожирение, нейродегенерация, диабет 2-го типа, атеросклероз, онкология. При этом первопричиной хронического воспаления по системному типу может быть любое из вышеуказанных заболеваний, а впоследствии создаются условия для развития из порочных кругов целого кружева заболеваний, не только связанных друг с другом, но и взаимно влияющих друг на друга. В отличие от стресса, подготавливающего организм к возможным перегрузкам, травмам и т.д., хронический стресс запускает какую либо последовательность взаимосвязанных реакций, одним из вариантов которых может явиться следующая последовательность: тревога — исомния — хроническая боль — депрессия — ДОА. У данных пациентов, как правило, нарушается соотношение в периферической крови провоспалительных (интерлейкин-1, -6, -8, -12, -16, -17, -18, фактор некроза опухоли-а) и противовоспалительных (интерлейкин-4, -10, -13, растворимый рецептор фактор некроза опухоли-α) цитокинов, что является стартовым и поддерживающим хроническое воспаление механизмом. Такому варианту событий способствует и адреналовый механизм, который может запускать подобный тип реакции. Но возможны и другие, в том числе их сочетания. Например, запускающим процесс механизмом может явиться ожирение. В этом случае провоспалительные цитокины начинают синтезировать адипоциты, подготавливая организм к подобному перечню изменений, при этом толчком к манифестации может быть перегрузка, вирусная инфекция, травма, а следствием — перечень заболеваний, включающих ДОА. В свою очередь, хронический болевой синдром, сформировавшийся на уровне суставных структур, может привести и к более длинному перечню изменений: ожирению, исомнии, депрессии и т.д.

Первичным источником боли сустава всегда являются околосуставные ткани, так как ни хрящ, ни капсула не имеют ни сосудов, ни нервов и не могут до определенного периода «испытывать боль», но при замещении частично разрушенных структур перерождающейся в рубцовую тканью, сосуды и нервы, прорастая в разрушающиеся структуры, стремясь ликвидировать дефект тканей, в условиях продолжающейся их травматизации, могут начать генерировать провоспалительные интерлейкины даже у молодых пациентов, что в свою очередь может привести к формированию первоисточника хронической боли. С другой стороны, нарушение питания, сна и отдыха, избыточный вес или эндокринная патология может привести к медленно на первых порах прогрессирующей суставной патологии. Кроме того, взаимодействие факторов может ускорить формирование хронического воспаления по системному типу. Например, хронический стресс, при котором уровень артериол 5-го порядка становится уже недоступным для прохождения эритроцитов, усиливает имеющееся кислородное голодание тканей, как и наступающие вторичные изменения сосудов, микроэлементозы, энзимопатии и пр. В результате можно прогнозировать постоянное увеличение числа людей с хроническими заболеваниями, предположить, что будет возрастать и численность населения с ДОА, в связи с чем возрастает значимость ранней диагностики и превентивного профилактического комплексного воздействия на патологические процессы.

Лечение деформирующего остеоартроза суставовов

В глобальном понимании проблемы лечение ДОА может быть консервативным и оперативным. Необходимость того или иного варианта и успех примененного лечения напрямую связан с возможностями диагностики, видом патологии, активностью процесса, локализованным (до трех суставов) или генерализованным (более 3 групп суставов) поражением, паспортными данными пациента, его заинтересованностью в успехе и, что немало важно, стадией заболевания. Как известно, любое заболевание легче предотвратить, нежели героически пытаться излечить. Это утверждение наиболее ярко подтверждает исторический путь взаимоотношений врачей с суставной патологией.

Итак, консервативные подходы в решении вопроса заболеваний суставов на их ранней стадии развития заболевания можно разделить на два взаимосвязанных раздела: немедицинского и медицинского характера, основа которых — ранняя диагностика нарушений (клеточного, органного и организменного уровня) и их системная коррекция на основе взаимодействия специалистов по мультидсциплинарному типу. К первому можно отнести изменение образа жизни с переходом на рациональное питание экологически чистой пищей с восстановлением естественной для человека пищевой пирамиды, коррекцию массы тела, двигательного режима на основе аэробных циклических тренировок (скандинавская ходьба, лыжи, плавание), обучение сохранению правильной осанки и правильного подъема тяжестей, соблюдение режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, изучение и применение релаксирующих и гармонизирующих техник, занятий арттерапией и т.д. Ко второму разделу можно отнести своевременно начатую и при необходимости углубленную (наличие жалоб, факторов риска, диагностических находок, повышения возраста и т.д.) диспансеризацию с обеспечением преемственности в курации лиц с выявленной патологией, применение инновационных методов превентивной диагностики (например, на основе аутоантител), целенаправленную ЛФК, в том числе с использованием техник активации глубоких мышц конечностей и туловища (йога, проприоцептивная нейромышечная фасилятация, занятия на подвесных системах и т.д.), фармакокоррекцию, применение физических факторов (природных и преформированных), т.е. используя широкий арсенал превентивных медицинских технологий.

Коррекция заболевания может быть построена по следующей схеме:

• купирование болевого синдрома;
• коррекция дисгемических и вегетативно-трофических расстройств;
• коррекция трофики костной ткани и суставного хряща;
• устранение контрактур и порочных установок конечностей;
• выявление «слабого звена» в основных мышечных цепях, устранение снижения мышечной силы и выносливости в локальных и длинных мышечных цепях конечностей и туловища на основе принципов нейро-мышечной активации;
• восстановление оптимальной позы и сложно координированных движений;
• повышение выносливости к физическим нагрузкам на основе принципов функциональных тренировок;
• восстановление статодинамической функции;
• компенсация или устранение ограничений общих физических возможностей;
• создание условий для восстановления гармонии в душевном, физическом и социальном благополучии.

Таким образом, лечение ДОА — процесс имеющий цель, требующий решения нескольких задач со множеством переменных составляющих, начинающийся с дифференциальной диагностики, претерпевающий промежуточные и заключительный контрольные обследования, продолжающийся динамическим наблюдением и поддерживающим лечением с учетом вышеописанных изменений образа жизни.

С целью достижения вышеуказанных задач наиболее часто используются следующие средства:

• опоры и фиксации, включая ортезы;
• медикаментозная коррекция;
• пассивные кожно-мышечно-фасциальные методики;
• лечебная физическая культура;
• аппаратные методы, включающие биологическую обратную связь;
• методики нейромышечной активации;
• электронейромиостимуляция в покое и движении;
• гидрокинезотерапия;
• иглорефлексотерапия и фармакопунктура;
• физиотерапевтические методики воздействия:
• подводное и воздушное вытяжение;
• геропротекция.

Попробуем кратко охарактеризовать принципы применения вышеуказанных методик.

Средства опоры и фиксации позволяют снизить осевую нагрузку, за счет чего снизить болевой синдром, скорость передвижения, скорректировать локомоцию, снизить последствия нестабильности сустава, а в ряде случаев и восстановить утраченную опороспособность.

Медикаментозная коррекция. Обезболивающие препараты и НПВС селективного и неселективного типа, а также их производные являются наиболее часто используемыми группами при лечении хронических болевых синдромов и дегенеративно-дистрофических заболеваний любой локализации, в первую очередь синдромов. Устраняя боль и воспалительные явления, мы в качестве их побочных действий получаем токсическое воздействие на ряд органов: печень, почки, слизистые — кеторолак, индометацин; сосудистое русло с повышением риска сосудистых катастроф — эторикоксиб, индометацин, диклофенак, а также и на протеогликаны суставного хряща, вызывая его дегидратацию — индометацин, ибупрофен, напроксен, нимесулид, при этом чем продолжительнее воздействие, тем негативные эффекты становятся выраженней. Имеются препараты НПВС в комбинации с парацетамолом либо отдельное применение данного средства.

По принципу действия это препараты «скорой помощи», которые используются зачастую длительно и бесконтрольно. Необходимо дифференцировать боль острую, которую древние греки называли цепным псом нашего здоровья, и боль хроническую, живущую по своим законам и правилам и требующую особого подхода в ее осмыслении и терапии. В обоих случаях препараты данных групп имеют несомненное показание к применению (в составе комбинированной терапии, в начале курса лечения обострения заболевания и т.д.), так как практически любые физические воздействия и движения при болевом синдроме усиливают боль, спазм и отек, что в еще большей степени усиливает спазм и болевой синдром. Однако вопросы их дозировки и продолжительности применения дискутабельны. Главные их недостатки — невозможность положительно воздействовать на процессы деградации структур сустава и избирательная тканевая токсичность.

Препараты кортикостероидных гормонов: бетаметазон (Дипроспан, целестон, Флостерон), гидрокортизон, триамцинолон (Кеналог) имеют высокую противовоспалительную активность, достаточно быстро купируют боль и отек. Их задача, так же как у предыдущей группы, — уменьшить ответную воспалительную реакцию организма в области сустава, в связи с чем использовать в виде монотерапии или в целях профилактики ДОА их так же не целесообразно. Наиболее эффективны при введении в виде фонофореза и местно инъекционно, при этом не нужно забывать, что существует внутрисуставной и параартикулярный пути введения. Основной недостаток — наличие не только местного, но и системного действия, формирование синдрома обкрадывания, особенно у пациентов пожилого возраста, а также способность вызывать деструкцию тканей, что особенно негативно сказывается на связочном аппарате суставов, приводя к нестабильности, и даже вызывает вторичный асептический некроз кости.

Хондропротекторы подразделяют на мукополисахариды [хондроитина сульфат (Хондроитин сульфат), который является структурным аналогом тканей человеческого хряща], стимуляторы синтеза протеогликанов [глюкозамин (Глюкозамин сульфат), стимулирующий и участвующий в синтезе коллагена и протеогликанов, имеющий противоспалительное и слабое сосудорасширяющее действие] и комбинированные (сочетающие те и другие) средства. Существует 3 поколения хондропротекторов. К I группе относят препараты глюкозамин (Дона. Эльбона), стопартроз (содержат глюкозамин), хондроитина сульфат (Структум. Хондроитин-АКОС, Хондроксид), ко II — глюкозамин + хондроитина сульфат (Артра, Терафлекс, хондро, КОНДРОнова, Тазан), к III — инолтра, джоинтфлекс, геладринк плюс и форта, артроцин, хонда, флексиново. Данные препараты имеют не только структурномодифицируюший эффект — питают хрящевую ткань и восстанавливают структуру поврежденного суставного хряща, но и симптомо-модифицирующий эффект — реваскуляризирующий и противовоспалительный, при этом препараты имеют высокую биодоступность, накапливаются в синовиальной жидкости и удобны при длительном применении. Из недостатков — слабое сосудистое и противоспалительное действие, особенно при малых сроках применения, в связи с чем рекомендуется при выраженном болевом синдроме комбинировать на первых неделях лечения данную группу препаратов с НПВС (парацетамолом), или применять комбинированные с НПВС варианты. Следует отметить, что максимальная эффективность данной группы препаратов возникает при одновременном их использовании с препаратами ангиопротекторного и остеопротекторного действия.

Препараты гиалуроновой кислоты (синвиск, ферматрон, остенил, дьюралан, нолтрекс, гиастат), которые являются, по сути, «синовиальным протезом» обладают заместительным эффектом по отношению к суставной жидкости, стимулятором ее производства, предохраняют хрящевую ткань от дальнейшего разрушения за счет улучшения качеств скольжения, упругости и эластичности. Недостаток их применения — необходимость пункции сустава для введения и высокая скорость биодеградации при активном воспалительном процессе, требующем предварительного его купирования.

Препараты гидролизата коллагена (коллаген ультра), так же являющегося строительным материалом не только для суставов и сухожильно-связочного аппарата, но и сосудов, костей и т.д. Недостаточность коллагена может быть определена по клиническим признакам: состоянию ногтей, тургора тканей, наличию варикозной болезни, анамнестическим данным.

Однако эффективность хондропротекторной терапии будет не столь высока даже при ее длительном применении, если не будут соблюдены ряд условий, которые могут быть созданы за счет комбинирования применения с фармакологическими препаратами и физическими методам воздействия. Так, противовоспалительные препараты способствуют снижению воспалительных реакций, отека, а следовательно, и тканевой недостаточности (создают условия для выведения продуктов обмена и получения питательных веществ, включающих кислород, т.е. осуществления обменных процессов по высокоэнергетическому типу). Питательные субстраты для хряща и кости (также обязательное условие для хотя бы частичного восстановления архитектоники) должны быть обеспечены средствами доставки до «потребителя». С целью улучшения микроциркуляции и периферического кровоснабжения может быть использован целый ряд препаратов ссосудорасширяющим, ангиопротективным и антиагрегационным воздействием [ацетилсалициловая кислота — желательно левовращающий изомер препарата или кишечнорастворимую форму выпуска для возможности длительного применения, пентоксифиллина, дипиридамола, бендазола (Дибазола), дротаверина (Но-шпы) и т.д.]. Сочетание групп препаратов, длительность и частота проведения курсов для достижения максимальной эффективности проводимой терапии является отдельной темой и не может быть включена по объему в данное руководство. Важно отметить, что потенцирование эффекта при хронических дегенеративных заболеваниях имеет большое значение. Витаминотерапия, макро- и микроминеральная коррекция также способствуют восстановлению вегетативной функции в долгосрочной перспективе. Имеет значение и последующая селективная цитокинотерапия, например циклофероном.

Физиотерапевтическое воздействие имеет в нашей стране глубокие корни, является мощнейшей системой воздействия как на организм в целом, так и на область поражения. Арсенал средств поистине впечатляет: лечебная физическая культура и механотерапия, массаж и рефлексотерапия, мануальная и тракционная терапия, аппаратная физиотерапия (лазеро- и магнитотерапия, электро- и светолечение), тепловое лечение (озокерите-, парафинотерапия, нафталано- и грязелечение) и криотерапия и баротерапия, водолечение и климатотерапия.

Применение геропротекторов основано и реализуется через ряд биологических эффектов на биомолекулярном, клеточном и тканевом уровнях: создание микроокружения (биохимического и информационного) для пролиферации и дифференцировки клеток, обеспечение питательной средой клеток, возмещение отдельных биомолекул и клеточных дефектов, замещение отсутствующих биомолекул, восполнение информационного дефицита. Например, при соединительнотканных дисплазиях имеют место нарушение синтеза, упаковки, распада коллагена. На эти звенья патогенеза и должна быть направлена терапия.

В целом проводимая терапия при ДОА должна подчиняться ответам на следующие вопросы: возраст, стадия процесса, ведущий фактор развития, давность, комплекс проявлений, степень нарушения функции сустава, степень нарушении статодинамической функции, виды раннее проводимой терапии, степень и продолжительность оклика на нее, клинические проявления, степень выраженности болевого синдрома, соответствие клинической картины рентгенологическим исследованиям, наличие сопутствующих заболеваний и степень их влияния на жизнедеятельность организма, профессия, активность, результаты лабораторных и дополнительных методов обследования, социальный статус и пожелания пациента. В зависимости от перечисленных и многих других факторов устанавливается лечебная цель и лечебная тактика (непосредственная, отдаленная, стратегическая). Так. целью может быть восстановление (поддержание максимальной работоспособности после травмы) у спортсмена, подготовка к эндопротезированию или коррегируюшей остеотомии, повышение качества жизни у пациента, которому планируется проведение эндопротезирования сустава и, исходя из предполагаемых средних сроков службы эндопротеза (15 лет для наиболее часто применяемого поколения), осуществляется «оттягивание» момента, когда оперативное вмешательство будет необходимо. Стоит отметить, что именно «необходимо», так как при уже сформированных резко выраженных изменениях есть риск не получить планируемого (в первую очередь, пациентом) результата от мастерски проведенного вмешательства, что и происходит в значительном проценте случаев.

Существуют те или иные принципы и подходы к лечению ДОА. Так, В.А. Епифанов и А.В. Епифанов в руководстве по реабилитации в травматологии и ортопедии (2015) дают развернутую двухэтапную схему стационарного лечения при ДОА для 1-11 стадии коксартроза. В задачи 1-го этапа (2 нед) входят: уменьшение боли, купирование синовита, бурсита, тендинита, расслабление околосуставных мышц, улучшение подвижности в суставе и улучшение условий кровоснабжения конечности за счет проведения лечения положением, криотерапии и массажа, электроаналгезии, тракционной и/или мануальной терапии, ручного и/или подводного массажа, лечебной гимнастики. Данная общая схема может при персонифицированном подходе претерпеть значительные изменения, например, при наличии гипермобильности суставов, тракционная и мануальная терапия противопоказана. В задачи 2-го этапа, когда уже купирован болевой синдром, но сохраняются первопричины заболевания, входят: улучшение кровообращения, восстановление подвижности в суставе, укрепление околосуставных мышц, повышение выносливости околосуставных мышц, улучшение опороспособности нижней конечности, тренировка осанки (статического стереотипа), коррекция массы тела за счет массажа, пневмомассажа, ЛФК, гидрокинезотерапии, физиобальнеотерапии, чрескожной электростимуляции мышц, рационального двигательного режима, тренировки баланса и занятия на тренажерах.

На наш взгляд, стойкий положительный результат лечения вряд ли возможен даже при абсолютно адекватно изначально подобранной терапии при отсутствии тщательно спланированной двигательной коррекции, способствующей достижению и закрепляющей достигнутый успех. В условиях основного лечебного звена (поликлиники) с целью расширения высокоэффективных средств рекомендуем к применению эластичных тяг (лент и жгутов типа Thera-Band), подвесных систем, позволяющих значительно быстрее восстановить нейромышечный контроль благодаря сочетанию упражнений в открытых и закрытых кинематических цепях (типа Экзарта, Экзартамини) и нестабильных опор (мячей, волчков и досок-качалок, тренажеров баланса), с последующим переходом на дозированные циклические упражнения.

В заключение предлагаем авторскую методику применения устройства для реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника, органов малого таза, суставов и сосудов нижних конечностей, позволяющего в условиях разгрузки устранять как сгибательные, так и разгибательные контрактуры за счет осуществления в эластичных подвесах дозированных контролируемых пациентом движений от щадящих до выраженных и значительно выраженных, с учетом выраженности болевого синдрома и общего состояния пациента, одновременно разгружая сосудистое и лимфатическое русло.