Диагностические принципы оценки заболеваний суставов

Дополнительные методы исследования функции конечностей расширяют диагностические возможности с углубленным изучением изменений, констатированных при первичном осмотре.

Учитывая достаточный объем литературы по данному вопросу и ту высокую планку, заданную нам Василием Оскаровичем Марксом, мы лишь кратко коснемся общих принципов и нюансов процесса при исследовании заболеваний суставов конечностей. Как и при исследовании состояния опорно-двигательной системы, ортопедический осмотр пациента, раздетого до нижнего белья, должен проводиться в положении «стоя», «сидя», «лежа» и во время ходьбы.

При этом условно диагностический процесс можно разделить на следующие этапы:

• ознакомление с паспортными данными, изучение жалоб и расспрос пациента;
• осмотр, пальпация, антропометрическое обследование, включающее линейные и угловые измерения;
• исследование простых функций конечностей с целью проведения скрининговой диагностики и определения «проблемных областей», требующих углубленного обследования;
• исследование тонуса, силы мышц и суммарной оценки двигательных возможностей, включающей скорость и координацию движений, а также функциональное тестирование;
• исследование походки;
• проведение тестовых заданий и первичного инструментального обследования (тонусометрии, динамометрии и т.д.);
• ознакомление с имеющимися у пациента результатами обследований;
• составление при необходимости плана дообследования (с применением функциональной, лабораторной, рентгенодиагностики и т.д.).

Как гласит постулат науки пропедевтики, для получения полной качественной картины заболевания при клиническом обследовании пациента необходимо провести сначала все диагностические этапы, не пропуская ни одного из них, даже если в процессе обследования будет выявлена какая-либо явная патология, а только затем приступить к осмысливанию полученных данных.

Каждый подраздел из перечисленных выше имеет свою высокую при определенных видах патологии значимость. Пол, возраст и область проживания уже сами по себе могут в ряде случаев навести на предположения о характере заболевания, а тем более в совокупности с жалобами и целенаправленным расспросом.

Имеет значение грамотная интерпретация болевого синдрома. Боль при суставной патологи является самым первым или единственным симптомом, когда еще зачастую отсутствуют клинические (но не лабораторные) проявления заболевания. Уже характер боли могут помочь установить парадигму для последующего установления правильного диагноза: тупая ноющая, умеренно выраженная боль более характерна для остеоартроза. резко выраженная; острая, интенсивная боль, нарушающая функцию конечности — для артритов; невыносимая, раздирающая, еще больше усиливающаяся при попытке движения, прикосновению к суставу — для гнойного артрита и микрокристаллических артритов, в том числе подагры. Наличие участков болезненности на протяжении чаще выявляется при поражении сухожилий, связок, слизистых сумок и т.д. Боль локальная, разлитая, по ходу щели сустава, поражающая один сустав или несколько мелких или крупных, утренняя, "летучая", сопровождающаяся скованностью, может давать пищу для размышлений на стадии дифференцировки диагноза после клинического осмотра пациента. Необходимо помнить и об отраженных болях. Антропометрическое обследование проводят по общепринятой методике с использованием сантиметра и угломера. Возможно проведение электронной гониометрии, в том числе и функциональной (в движении).

Исследование простых функций позволяет за короткий промежуток времени в значительной степени точно установить отсутствие функциональных ограничений или определить их наличие в том или ином сегменте, а также выявить нарушения координации выполнением набора из 10—15 несложных тестов: таких как коснуться пальцами лопатки сверху и снизу, присесть и встать, лечь и встать, достать подбородком груди, пальцами колена с наклоном вбок и т.д. При определенной степени подготовленности можно одновременно визуально определить и степень ограничения активных движений: например, разделив расстояние от подбородка до грудины на 4 части, при возможности сгибания из нейтрального положения до середины расстояния можно характеризовать его как умеренное нарушение функции, а при сгибании на 1/4 как выраженное. Главное значение включения исследования простых функций в практику врача — это сократить время обследования пациента, не потеряв при этом в качестве обследования.

При исследовании, к примеру, тазобедренного сустава возможно применение различных тестов, в том числе для выявления разницы длины конечностей:

• тесты разницы длины ног;
• тест Galleazi—Ellis с целью выявления разницы длин ног при вывихах бедра и врожденных дисплазиях тазобедренного сустава;
• тест больших пальцев по Щербину-Piedalu.

Для выявления контрактуры тазобедренного сустава:

• функциональный тест контрактуры приводящих мышц совместно с симптомом Тренделенберга—Дюшена позволяет выявить недостаточность тазовых и вертельных мышц, а тест Fabere—Patrick у детей — предположить болезнь Легга—Кальве—Пертеса;
• функциональный тест контрактуры отводящих мышц совместно с компрессионным тестом Noble и тестом Ober — синдромы мышцы, натягивающей широкую фасцию и илиотибиального тракта;
• тесты кончиков пальцев совместно с тестом контрактуры подколенных мышц — контрактуру седалищно-бедренных мышц, а совместно с симптомом Laseque и тестом ригидности тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника в разгибании у детей — компрессию нервного корешка или опухоль.

Для выявления контрактуры при коксартрозе:

• тест захвата Томаса, тест контрактуры прямой мышцы бедра, тест разгибания бедра позволяет установить сгибательную контрактуру бедра, врожденные спастические заболевания тазобедренного сустава, коксартроз;
• тест наковальни, тест боли в ноге при аксиальной компрессии — кокс-артроза, коксита, нестабильности импланта после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для выявления нестабильности тазобедренного сустава:

• симптом Drehmann устанавливает скользящий эпифизеолиз головки бедра, косартроз (offset-синдром);
• у новорожденных детей симптом щелчка, симптом телескопа, тесты Barlow и Otolani — вывих бедра;
• у взрослых тест дисплазии тазобедренного сустава Kalchscmidt, симптом раздражения вертела и тест заднего края — дисплазию тазобедренного сустава (вывих бедра).

При выявлении патологии коленного сустава так же применяют значительное количество тестов. Так, для выявления нестабильности надколенника применяют следующие варианты тестов:

• подавления подвывиха, тест наклона, тест чувствительности Фейрбэнка;
• для выявления ретропателлярного артроза и нестабильности надколенника — симптом Золена, тест МакКонелла, тест болезненности фасеток, тест чувствительности Фэйрбэнка.

Для выявления патологии менисков (разрывов):

• симптом Штейнмана, тест Мс Murray, тест Брагарда, симптом Пайра, тест Кэбота, ротационно-компрессионный тест Песслера, тест калоши Перельмана, тест Байкова, тест Беллера—Кремера, тест Мерке.

Для выявления разрыва четырехглавой мышцы бедра:

• тест Дрейера.

Для выявления рассекающего остеохондрита:

• тест Уилсона.

Для выявления нестабильности крестообразных связок:

• тест Лахмана, неподвижный тест Лахмана, активный тест Лахмана, градуированный тест смешения стержня Якоба, тест Мартенса — свидетельствуют о разрыве (нестабильности) передней крестообразной связки;
• тест заднего выдвижного ящика, тест заднего отвисания, тест Годфрея — свидетельствуют о разрыве (нестабильности) задней крестообразной связки.

Для выявления нестабильности коллатеральных связок применяют:

• тест вальгусной нагрузки — при латеральной нестабильности коленного сустава;
• тест варусной нагрузки — при медиальной нестабильности коленного сустава.

Для функционального тестирования патологии стопы и голеностопного сустава также существует собственная батарея тестов. Для выявления патологии переднего отдела стопы применяют следующие тесты:

• тест Странски, тест смещения пальца, тест Грифка, Гэнслена — тесты на наличие метарзалгии;
• тест крепитации — hallus rigidus.

С целью выявления раздражения нерва применяют:

• тест щелчка Mulder и маневр Гэнслена свидетельствуют о невроме Мортона;
• симптом Tinel и симптом манжеты — о синдроме тарзального канала.

Тесты на стабильность голеностопного сустава включают:

• тест подставки Coelman, тест коррекции приведения переднего отдела стопы у младенцев — свидетельствуют о ригидности и эластичности стопы;
• тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава и тест выдвижного ящика — о нестабильности (разрывах) коллатеральных связок.

Тесты, выявляющие патологию заднего отдела стопы:

• компрессионный тест Томпсона, симптом Хоффа, тест поколачивания по ахиллову сухожилию — свидетельствуют о разрыве ахиллова сухожилия;
• тест компрессии пятки — о переломе пяточной кости.

Изучение скорости и координации движений может быть изучена с помощью выполнения простых и сложно координированных движений: от пальценосовой пробы, пробы с вращением голени по часовой и против часовой стрелки согнутой в колене ноги стоя с закрытыми глазами и прочими до выполненных с применением различных вспомогательных средств: нестабильных опор, подвесов, эластичных тяг и т.д.

При измерении мышечной силы применяются динамометрия и программно-диагностические комплексы. Планирование объема инструментального обследования зависит от результатов предварительного клинического. Существуют динамометры различных модификаций и функциональной направленности. Для оценки силы мышц кисти используют несколько вариантов динамометров, позволяющих оценить различные функции кисти и предплечья, учитывая многогранность возможностей схватов кисти (шаровидный, цилиндрический, щипковый, щипково-плоскостной, межпальцевой): кистевой (мышечная сила кисти, глобальная сила схвата), цилиндрический (сила цилиндрического схвата), ротационный динамометр и пронатометр Николаева (вращательная сила кисти и мышц предплечья), пальцевой регулируемый.

Для более детального обследования пациента с целью выявления возможностей выполнять действия, необходимые для осуществления мобильности, уровня бытовых и социальных навыков, в том числе нуждаемости в посторонней помощи и специальных вспомогательных приспособлениях, подходят лечебно-диагностические комплексы, позволяющие собирать, обобщать и интерпретировать результаты тестирования и восстановления. Во время сеансов тестирования и реабилитации программное обеспечение собирает текущие данные пациентов с целью их дальнейшего изометрического, изокинетического, изотонического, пассивного и реактивного анализа. Комплексы предоставляют числовые данные по многим параметрам, включающим числовые данные, фиксирующие максимальный вращающий момент, отношение максимального вращающего момента к массе тела, время, необходимое для достижения максимального вращающего момента, угол максимального вращающего момента, максимальный вращающий момент в градусах, максимальный вращающий момент во времени, коэффициент разницы, максимальное число повторов работы, отношение работы к массе тела, общую работу, работу первой трети и работу последней трети, усталость от работы, среднюю энергию, время ускорения, время торможения, ROM, средний максимальный вращающий момент, отношение агониста к антагонисту. Основными возможностями комплексов являются оценка мышечной деятельности при имитации подъема тяжестей, тягловых нагрузках, функции верхних и нижних конечностей и имитация различных профессиональных действий.

Для выявления функциональных нарушений организма при суставной патологии возможно применение разнообразных диагностических исследований. Позволим дать краткую характеристику наиболее часто используемых методов.

• Реография — метод, позволяющий получать прямую информацию о величине объемного кровотока в исследуемой сосудистой зоне и косвенно су дить о тоническом состоянии сосудистой стенки, что делает его доступным для широкого применения.
• Реовазография.
• Ультразвуковая допплерография.
• Ультрасонография суставов — высокоинформативный метод диагностики врожденных и приобретенных заболеваний суставов, позволяющий путем преобразования допплеровского сигнала визуализировать мягкотканый компонент опорно-двигательного аппарата.
• Денситометрия. Существует несколько возможностей проведения денситометрического исследования: ультразвуковая денситометрия, двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная КТ, количественная ультразвуковая денситометрия, количественная МРТ.
• Рентгенография — до настоящего времени остается наиболее часто используемым методом диагностики у пациентов с суставной патологией.

Существуют 2 альтернативные шкалы рентгенологической оценки стадии процесса, в связи с этим необходимо указывать при оформлении заключения по какой классификации проводилась оценка. Имеющую три стадии.

Классификация, использующая 4 стадии рентгенологических изменений.

• КТ — высокоинформативный диагностический метод объемной детализации, имеющий различные режимы (костный и мягкотканный) и ряд дополнительных функциональных возможностей: проведение контрастных исследований, биопсии и т.д., одно из основных преимуществ — детальное отображение очаговых изменений.
• МРТ — один из наиболее информативных методов обследования: позволяет визуализировать почти все анатомические структуры и патологические изменения с высокой достоверностью.

КТ и МРТ — дополнительные методы визуализации костных сочленений. КТ чувствительнее, чем рентгенография, к снижению и повышению плотности костной ткани и восполняет недостающую при рентгенографии «третью» проекцию, что особенно информативно в анатомических областях со сложным строением и неблагоприятными условиями рентгенологического изображения. КТ более информативна, чем рентгенография, при поражениях параоссальных и параартикулярных мягких тканей.

Для визуализации суставов в практике в связи с большей доступностью преимущественно используют рентгенографию, которая дает представление о состоянии суставных поверхностей костей и в какой-то степени (по косвенным признакам) — суставного хряща. Только в коленном суставе визуализируются жидкость и иногда — утолщение капсулы в верхнем завороте. Распознается также значительный выпот в локтевом и голеностопном суставах, в остальных рентгенологическая картина остается нормальной, пока в процесс не вовлекаются суставные поверхности костей или не присоединяется регионарный остеопороз, что увеличивает значимость МРТ.

В ряде случаев возможно проведение радиоизотопных исследований, позволяющих выявить опухолевые процессы, сакроилеит на досимптомной фазе и т.д.

При необходимости проводят инструментальную оценку биомеханики ходьбы с электромиографическими исследованиями.

В мировой биомеханике сформировался набор необходимых первичных параметров ходьбы и соответствующие им методики исследований. Для изучения биомеханической структуры ходьбы и электромиографического профиля в настоящее время используются следующие методики.

• Экспресс-обследование стоп в нагрузке производится на отечественном программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед», который позволяет получать информацию об изменении распределения давления на плантарную поверхность стоп в положении «стоя» и во время ходьбы. Одновременное использование портативной «бегущей дорожки» позволяет определять эти нагрузки при ходьбе с различным темпом по ровной и наклонной поверхности. Временные затраты на обследование — в пределах 10—15 мин.
• Стабилометрия (постурометрия) — аппаратно-диагностические комплексы, позволяющие многокомпонентно оценивать функцию коэффициента мышечной сократимости (KMC). Наиболее распространено исследование собственно поддержания позы и стабилизации взора, а также анализ их составляющих.
• Электромиография — позволяет выявить как нарушение проводящей функции моторных систем ЦНС, так и патологию периферических нервов, предоставляет возможность исследования практически любой доступной мышцы с графическим его отображением, выявлять уровень и степень выраженности нарушений нервно-мышечного аппарата, а также скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам, указывающую на сохранность функции периферического аксона. Отдельное значение имеет электромиографическая методика исследований ходьбы человека, особенно при совместном исследовании кинематики и динамики ходьбы.

Если функциональные методы исследования являются мощным подспорьем в определении степени функциональных нарушений, то лабораторные — главным подспорьем в проведении дифференцировки диагноза, выявлении стадии заболевания и определения лечебной тактики.

• Клинический анализ крови позволяют выявить массу характеристик патологических процессов, в том числе особенность течения воспалительного процесса — наличие лейкоцитоза, сдвига формулы, увеличения скорости оседания эритроцитов, выраженной анемии при гемобластозах, лейкопенией в сочетании с абсолютной лимфопенией при иммунодифицитных состояниях и т.д. Например, особенностью течения грибковых, туберкулезных и вирусных артритов является нормальное содержание лейкоцитов крови при относительном лимфоцитозе, энзимодиагностику мы характеризовали в начале данной главы.
• Клинический анализ мочи позволяет выявить гематурию, протеинурию, цилиндрурию, являющиеся косвенными признаками ряда патологий суставов, глюкозурия в сочетании с кенонурией свидетельствует о СД, повышенное содержание мочевой кислоты — о подагре и т.д.
• Микробилогические методы незаменимы при диагностике вирусных, бактериальных инфекций, имеющих суставное проявление (лептоспи-роз, бруцеллез, бореллиоз, сифилис, хламидиоз, реактивного артрита при грибковых и бактериальных инфекциях несуставной локализации, вызванных гемолитическим стрептококком, шигеллами, сальмонеллами и т.д.).
• Иммунологические методы являются надежными чувствительными помощниками в диагностике и определении активности процесса.
• Исследование синовиального выпота также позволяют судить о характере патологического процесса в суставе, стадии заболевания, степени выраженности, давности поражения и эффективности предшествующей терапии. В ряде случаев диагностическая процедура может быть проведена и при выполнении лечебной задачи — эвакуации избыточного объема внутрисуставной жидкости. Не будем останавливаться на асептических и технических особенностях проводимой манипуляции, а лишь на цели проведения такого исследования. В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов (2005) считают, что диагностическая пункция является обязательной при моно-артикулярном поражении. При этом они рекомендуют предоставлять синовиальный выпот в лабораторию в течение 10—15 мин, хотя и допускают его хранение при температуре 4 °С не более 24 ч. По их мнению, при достаточном количестве синовиального выпота его необходимо разделить на 3 порции.
• Для посева на микрофлору, используя стерильную пробирку, при этом для транспортировки допускается применение 5% кровяного агара.
• Для определения в свежем выпоте количества клеток Горяева, клеточной формулы в мазке, центрифугирования для получения осадка с фиксацией последнего в абсолютном спирте и исследования для выявления рагоцитов, LE-клеток, амилоида и бактериоскопии с окраской по Граму и Цилю—Нильсену. С целью предотвращения свертывания при получении порции ее необходимо немедленно смешать с антикоагулянтом этилендиаминтетраацетатом.
• Для выявления кристаллов уратов, пирофосфата кальция и изучения надосадочной жидкости для определения ее вязкости, качества муцинового сгустка, общего содержания белка, реакции Вассермана и т.д. При этом выявление единичных кристаллов в пунктате не является основанием для установления микрокристаллического артрита.

Диагностическая артроскопия с исследованием биоптатов синовиальной оболочки является еще одним не очень распространенным методом диагностики, основным недостатком которого является необходимость инвазии.

Таким образом, перечень возможных методов обследования ограничивается лишь клиническими задачами, возможностями лечебно-диагностического учреждения и является основой для достижения победы при своевременном вступлении в борьбу с неизвестностью.

Следует сказать об оформлении диагноза при ДОА. Возможен следующий вариант его прочтения: посттравматический ДОА левого коленного сустава 3-й стадии, стабильное течение, функциональная недостаточность сустава 2-й степени. Таким образом клинико-функциональный диагноз может включать: вид заболевания, его этиологию, его стадию, влияние заболевания на функцию сустава и влияние заболевания в его проявлении на функцию организма в целом. При этом нарушение функции сустава и статодинамической функции оценивается по совокупности влияния всех нарушений, если они имеются, например, если у указанного выше пациента будет дополнительно иметься обширное рубцовое перерождение мягких тканей передней поверхности средней трети бедра и незначительно выраженная посттравматическая нейропатия малоберцового нерва, то к вышеуказанный диагноз может быть дополнен фразой: «незначительно выраженная комбинированная (артро-десмо-миогенная) разгибательная контрактура левого коленного сустава», но оценка влияния заболеваний на функцию сустава и организма не изменится, отсутствие влияния нейропатии на функцию конечности не указывается, как и не указывалось отсутствие контрактуры в первоначальном варианте при данной степени нарушения функций.

Влиянию тех или иных нарушений на функциональную недостаточность (а следовательно, и на ограничение жизнедеятельности) посвящены ряд монографий и учебных пособий, в том числе представленные в списке литературы, в связи с чем приведем лишь краткие сведения по влиянию на нарушение функций угловых ограничений движения.

Кроме ограничения движения, в суставе даже в большей степени на функцию конечности влияет нестабильность сустава в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форме. Кроме того, на функцию конечности влияет различная степень выраженности ее укорочения, неврологические, сосудистые нарушения, на статодинамическую — вестибулярные, в связи с чем мы настоятельно направляем для углубленного изучения данного вопроса к первоисточникам.