Диета при ревматоидном артрите

Диетические подходы занимают намного меньшее место, но начали появляться доказательства роли диеты в профилактике заболевания у пациентов группы высокого риска и в контроле симптомов или рецидивов у пациентов с диагностированным заболеванием. Повышается давление на работников здравоохранения о необходимости знания о роли факторов питания, поскольку пациенты становятся все более информированными. В настоящее время документально доказана повышенная предрасположенность к развитию OA среди пациентов с избыточной массой тела или ожирением, а также важность различных компонентов питания при РА.

Диета как фактор предрасположенности к развитию ревматоидного артрита

Причина РА неизвестна, но, вероятно, включает и генетическую предрасположенность, и факторы окружающей среды, такие как питание, возможно взаимодействие обоих факторов. Доступные данные свидетельствуют, что, по крайней мере, одна треть предрасположенности к РА объясняется изменением окружающей среды. Возможность того, что диета может играть роль - как в начале заболевания, так и при развившемся РА, часто выявляется в экспериментальных исследованиях, и появляется все больше литературы в подтверждение этой гипотезы. В Великобритании было проведено крупное проспективное исследование с использованием случаев РА, зарегистрированных в Регистре Норфолка по артритам. Выявили несколько пищевых факторов, имеющих вероятное значение. Низкое употребление фруктов и витамина С сопровождалось двукратным повышением риска развития РА, в то время как самое высокое ежедневное поступление антиоксидантов (криптоксантина и зеаксантина) было ассоциировано с самым низким риском развития РА. Предположили, что стакан свежевыжатого апельсинового сока в день будет достаточен для защитного действия. Высокое потребление красного мяса ассоциировано с умеренным риском развития РА, которое не зависит от какого-либо снижения поступления фруктов и овощей; это можно объяснить тем, что красное мясо служит пищевым источником ω₆-жирных кислот. Сообщения о влиянии кофе без кофеина и с кофеином, чая или общего потребления кофеина противоречивы, что указывает на небольшую вероятность их влияния. Употребление спиртных напитков и риск развития РА изучался лишь у женщин. Результаты противоречивы, в лучшем случае свидетельствуют об умеренном защитном влиянии у женщин, употребляющих большое количество алкоголя.

Фрукты, овощи и антиоксиданты

Моноциты, макрофаги и гранулоциты в месте воспалительного процесса выделяют активные формы кислорода. Это, в свою очередь, приводит к синтезу медиаторов воспаления. Данный процесс, который частично опосредован повышенным местным синтезом оксида азота, может быть потенциально подавлен антиоксидантами, которые нейтрализуют активные формы кислорода. Интересно, что у пациентов с РА показатели крови по антиоксидантному пищевому статусу ниже, чем в группе контроля. Основной источник антиоксидантов, включая ретиноиды, витамины С и Е, каротиноиды, селен и лютеин,— фрукты и овощи. Пониженное поступление витамина С ассоциировано с повышенным риском развития воспалительного полиартрита.

Незаменимые жирные кислоты и средиземноморская диета

Диета характеризуется меньшим потреблением красного мяса и большим потреблением рыбы, а также использованием оливкового масла как первичного источника жиров, изобилием растительной пищи и умеренным потреблением вина. Высокое содержание ω₃-жирных кислот может защитить от воспаления путем замещения ω₆-жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты содержат две двойные связи и более. Выделяют два класса полиненасыщенных жирных кислот: ω₃ и ω₆, в зависимости от локализации двойной связи, проксимальнее метального остатка. У млекопитающих нет фермента, необходимого для создания двойных связей в позициях 3 или 6, поэтому ω₃- и ω₆-жирные кислоты незаменимы и должны поступать с пищей. Западная диета содержит избыток ω₆-жирных кислот за счет избыточного содержания линолевуй кислоты в соевых бобах, сафлоровом, подсолнечном и кукурузном масле. Рыбий жир содержит ш3-жирные кислоты: эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Они конкурируют с арахидоновой кислотой за ферменты ЦОГ-1, ЦОГ-2 и липоксигеназу, и их метаболизм приводит к включению в клеточные мембраны противовоспалительных простаноидов и лейкотриенов. Оливковое масло богато олеиновой кислотой, которая может быть метаболизирована в эйкозатриеновую кислоту, похожую на ω₃-полиненасыщенную жирную кислоту из рыбьего жира. Стэмп (Stamp) и соавт. тщательно рассмотрели роль пищевых жиров при РА. В комбинации с НПВС/аспирином ω₃-жирные кислоты образовали новое семейство биоактивных липидов, известное как резолвины, названы так благодаря их противовоспалительному эффекту. Добавление рыбьего жира снижало экспрессию Аг-презентирующих молекул II класса HLA-DR на моноцитах человека с последующим снижением способности представлять Аг после культивирования с эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислотами. Признано, что риск РА ниже у лиц, употребляющих большие количества оливкового масла или рыбьего жира. Эти наблюдения согласуются с результатами нескольких РКИ, которые показали, что добавление ω₃ -жирных кислот оказывает умеренное противоревматическое действие, включая снижение утренней скованности, числа болезненных суставов и частоты использования НПВС.

Влияние ω₃-жирных кислот на проявления ревматоидного артрита

• Умеренное клиническое улучшение при сочетании со стандартной фармакотерапией.
• Ухудшение симптомов после прекращения приема.
• Способность снижать или отменять прием НПВС и, таким образом, снижать связанный с приемом НПВС риск со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
• Снижение частоты внезапной сердечной смерти

Пищевые добавки и ревматоидный артрит

Исследования установили, что добавление к противоревматическим средствам рыбьего жира в суточной дозе, обеспечивающей 2,6 г и более длинноцепочечных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), снижает выраженность симптомов после латентного периода в 3 мес. Длительность латентного периода может быть уменьшена приемом более высоких доз рыбьего жира. Для обеспечения противовоспалительного эффекта рекомендуют ежедневно принимать 2,6-4,0 г эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Необходимую дозу рыбьего жира можно принимать в виде капсул с рыбьим жиром или в жидкой форме для приема внутрь, в зависимости от предпочтений пациента, связанных с ценой и вкусовыми качествами. Кроме добавления жира, пациенту стоит пересмотреть фоновое питание, свести к минимуму поступление ω₆-жирных кислот и довести до максимума поступление ω₃-жирных кислот.

Элементная диета обеспечивает человека самыми основными веществами, т.е. свободными аминокислотами, среднецепочечными триглицеридами и малыми сахарами, эта диета признана гипоаллергенной. В нескольких исследованиях общая польза не была доказана. Сообщают, что вегетарианская и строго вегетарианская диеты уменьшают симптомы РА. Многие исследователи начинают с голодания, сопровождающегося улучшением клинических и биоимических показателей, которое не всегда сохраняется на фоне восстановления поступления калорий в модифицированном виде. Показано, что голодание снижает и клинические, и лабораторные показатели воспаления, вероятно, путем переключения иммунных сил от воспалительных патологических реакций снижения активности заболевания, но провоцируя при этом недостаточность иммунитета. Необходимо убедиться, что для обеспечения нормального состояния организма поступает достаточное количество калорий и питательных веществ. Элиминационная диета исключает из питания продукты, которые оказывают предполагаемое аллергенное действие. Исследования показывают, что у части пациентов отмечается улучшение состояния, когда из питания исключают предполагаемые аллергенные продукты, и некоторое ухудшение по мере постепенного включения продуктов в рацион.

Диета при ревматоидном артрите

• Диета как фактор риска
  
  • Низкое потребление фруктов, витамина С, β-криптоксантина, зеаксантина.
  • Высокое потребление мяса
• Диета как защитный или терапевтический фактор
  
  • Высокое потребление жирной рыбы, оливкового масла, приготовленных овощей
• Противоречивые данные
  
  • Кофеин, кофе без кофеина, чай.
  • Витамин D и молочные продукты
• Сомнительная польза
  
  • Элементная диета

Результаты последних исследований

В течение столетий в медицине аюрведы использовали куркуму для лечения воспалительных заболеваний, включая артриты. На модели животных с артритом экстракт куркумы, содержащий куркуминоиды, проявил эффективность в предотвращении отека и разрушения суставов, которую определяли клинически, гистологически и по МПКТ. Предполагаемый механизм действия в дальнейшем разъяснили с помощью анализа влияния куркумы на активацию фактора транскрипции в суставах и микропанельного исследования экспрессии генов в суставе. Лечение in vivo предотвратило местную активацию NF-кВ и последующую регулируемую NF-кВ экспрессию генов, опосредующих суставное воспаление и деструкцию, включая хемокины, ЦОГ-2 и лиганд рецепторного активатора NF-кВ (RANKL). В соответствии с этими данными экстракт куркумы угнетал миграцию клеток воспаления, снижал синтез простагландина Е₂ в суставах и околосуставное образование остеокластов. Другие исследователи, использовавшие куркумин, зафиксировали антипролиферативный, противовоспалительный и иммуносупрессирующий эффекты, которые определяли по угнетению активации нейтрофилов, пролиферации синовиоцитов и активации ангиогенеза.

Полифенолы представляют собой вторичные метаболиты растений, и они участвуют в механизме защиты растений от ультрафиолетового облучения и насекомых, кроме того, обладают противовоспалительной активностью при их употреблении. Различают четыре группы: флавоноиды, стильбены, лигнаны и фенольные кислоты; эти натуральные растительные вещества могут оказывать возможные эффекты на снижение активности хронического заболевания на моделях животных. Широко изучен флаванол (один из флавоноидов), в Соединенных Штатах рекомендовано его употребление 20-25 мг/сут. Потенциальные механизмы их противовоспалительного действия включают угнетение как ферментов ЦОГ и липооксигеназу, так и синтазы оксида азота, и угнетение факторов транскрипции NF-кВ и PPARs (рецепторов активации пролиферации пероксисом). При коллаген-индуцированном артрите (модель РА у мышей, активность которого усиливается ФНО-α) назначение флаваноидов внутрь улучшает течение артрита, даже когда заболевание уже существует. К пищевым источникам флавоноидов относят чай, красное вино, фрукты, овощи и бобовые. Флавонолы содержатся в цитрусовых, изофлавоны — в соевых продуктах, антоцианины — в вине и чернике, флавоны — в яблоках и чае. Цитрусовые флавоноиды обнаружены в цитрусовых фруктах, рутин — в гречихе, галлат эпигаллокатехина — в зеленом чае и нарингенин — в грейпфруте. Олигопроантоцианидины выявлены в косточках винограда и его кожуре. Кверцетин обнаружен в луке, чае и яблоках. Полифенолы — самая многочисленная группа веществ в свежезаваренном чае, доля полифенолов в зеленом и черном чае составляет 30-42 и 3-10% общего сухого вещества соответственно. Многие лекарственные растения, такие как гинкго билоба, боярышник и китайский шлемник, содержат биофлавоноиды.

«Влияет ли мое питание на течение моего артрита?» — обычный вопрос, задаваемый всем ревматологам и врачам общей практики. От одной трети до трех четвертей пациентов с РА верят, что продукты питания играют важную роль в выраженности их симптомов, и до половины пытаются изменить свою диету для улучшения качества жизни. Наиболее последовательная связь между диетой и артритом остается относительно полиненасыщенных ω₃-жирных кислот. Изучают дополнительные возможные механизмы, и благоразумный совет любому пациенту с воспалительным полиартритом заключается в том, что необходимо поддерживать баланс (ω₃/ω₆-жирных кислот. Это следует осуществлять с одновременным приемом одного, а лучше комбинации базисных препаратов. Нет достаточных данных по полезному эффекту ограничивающих или элиминационных диет, и любой лечебный эффект у одного пациента не переносится на другого. Изучение пищевых полифенолов может открыть новые области изменения питания в лечении хронического воспалительного заболевания.

Продукты, содержащие ω3-жирные кислоты

Жиры и масла

Используйте рапсовое, подсолнечное масла, обогащенные ω₃-мононенасыщенными жирными кислотами, или оливковое масло, майонез и заправку для салата вместо обычно используемых вами масел.

Масло семени льна можно использовать в заправке для салата или смешать с подсолнечным маслом, обогащенным ω₉-мононенасыщенными жирными кислотами или оливковым маслом и применять при жарке.

Хлеба и хлебные злаки

Выбирайте хлеб, сухари и хлебные злаки с добавлением льняного семени.

Орехи

Орехи макадамия, лесные орехи, кешью и миндаль можно употреблять каждый день в ограниченном количестве (одну горсть).

Арахис (и арахисовую пасту) и фисташки по одной горсти 2-3 раза в неделю

Мясо

Употребляйте постное мясо

Рыба

Выбирайте жирные сорта рыбы, например кефаль, плоскую рыбу, снук, каваллу, свежего тунца, консервированную горбушу, консервированные сардины.

Фрукты и овощи

Без ограничений.

Пищевые полуфабрикаты

Замороженные чипсы (приготовленные на рапсовом масле).

Готовые пищевые продукты и кондитерские изделия

Большинство картофельных чипсов приготовлены на ω₆-жирных кислотах, которые могут препятствовать поступлению со.-жирных кислот в организм.

Блюда быстрого приготовления

Для изготовления пиццы Haven и пасты Fasta используют рапсовое масло.

Пищевые продукты, которые следует избегать

Жиры и масла

Избегать все другие масла, заправки, майонез, топленый свиной жир, молочные смеси, сало, пищевой маргарин и пасту.

Орехи и бобовые

Бразильские орехи, пекан, кедровые, грецкие орехи, семена кунжута (таини — тесто из семян кунжута, блюдо хумус), семена подсолнечника.

Рыба

Упакованная замороженная рыба, например рыбные палочки.

Пищевые полуфабрикаты

Все другие разновидности замороженных чипсов. Избегайте употребления фруктов и овощей, законсервированных с заправками (например, картофельный салат).

Закуски и кондитерские изделия

Пищевые смеси — кунжутовые, ореховые, мюсли.