Срастание (сращение) сухожилия
Сращение сухожилий.
В процесс заживления после повреждения включается как само сухожилие (с присущими ему свойствами), так и все окружающие ткани (не относящиеся к самому сухожилию, внешние). Нет единого мнения о том, какой процесс доминирует.
При отсутствии нагрузки, в условиях иммобилизации сухожилия, доминирует внешний механизм заживления. Пролиферативная фаза пролонгирована, и прочность восстановленного участка уменьшается.
Мобилизация и нагрузка на зону восстановления стимулирует внутреннее сращение, меньше развивается спаек, достигается лучшая подвижность и более раннее и прочное сращение.
Требуется длительный период времени, чтобы сухожилие восстановило нормальное сопротивление растяжению после повреждения.
Фазы сращения сухожилия
Фаза 1 - воспаление
- Начинается сразу после повреждения
- В восстанавливающемся сухожилии на концах пучков сухожилия происходит пролиферация клеток в первые четыре дня.
- На 7 день эти клетки начинают мигрировать в сухожильную ткань.
- Прочность восстановленного сухожилия на растяжение уменьшается в первые две недели после повреждения из-за размягчения сухожильных концов.
- В течение этой фазы образуется мало коллагена, поэтому при восстановлении конец в конец концы сухожилия удерживаются вместе только прочностью шва.
Фаза 2 - фиброплазия
- К седьмому дню начинается синтез коллагена с начальной ориентацией волокон коллагена и фибробластов перпендикулярно длинной оси сухожилия. К 10 дню новые коллагеновые волокна выравниваются параллельно старым продольным пучкам коллагена в культях сухожилия.
- Быстро формируется рубец.
- На 5-21 день прочность сухожилия на растяжение увеличивается по мере созревания коллагена.
Фаза 3 - созревание рубца
- В течение последующих 3-4 месяцев продолжается трансформация коллагена с усилением сопротивления растяжению.
- Увеличение прочности зоны восстановления позволяет прикладывать большие усилия и давать нагрузку на сухожилие.
- Коррекцию рубца можно охарактеризовать как восстановление баланса между образованием коллагена и его лизисом.
Влияние движений на процесс заживления сухожилия
- Ранняя мобилизация и нагрузка полезны.
- Контролируемая пассивная мобилизация в первые несколько недель заживления стимулирует внутреннее сращение, улучшая скольжение и прочность.
- Через три недели после мобилизации сухожилие в два раза прочнее обездвиженного.
- Обездвиженное сухожилие обладает меньшим сопротивлением растяжению и в период воспаления.
Профилактика спаечного процесса
Если процесс заживления идет только за счет внутреннего сращения, спаек будет немного.
Сращение происходит в целом, без дифференцирования на существовавшие до повреждения волокна ткани.
Чем больше повреждение тканей, тем больше вероятность спаечного процесса с последующим ограничением скольжения сухожилия.
При ишемии сухожилия вокруг места повреждения увеличивается объем сосудисто-волокнистой ткани.
Между сухожилием и окружающими тканями необходимо слабое сращение для ограничения стойких спаек.
При возникновении спаек цель лечения заключается не в их разрыве, а постепенном удлинении для большего скольжения.
Факторы, влияющие на процесс сращения сухожилия
- Механизм травмы:
- Энергия повреждения
- Распространение энергии в пределах сухожилия
- Загрязнения
- Реабилитация
- Анатомическое расположение:
- Зона повреждения
- Возраст
- Курение
- Питание
- Системные заболевания:
- Диабет
- Воспалительный артрит
- Анемия
- Прием иммуносупрессивных препаратов
- Хронические болезни
- Ишемия пальца
- Прочность на растяжение восстановленного сухожилия:
- Тип и прочность шовного материала
- Способ восстановления
- Одна или несколько нитей
- Площадь поверхности, захватываемой в шов
- Качество хирургической техники
- Размер сухожилия
- Сроки восстановления
- Сочетанное повреждение сосудов и нервов.