Острый пиелонефрит: лечение, симптомы, причины, признаки, что это такое

Острый пиелонефрит — острое микробное воспаление.

Что такое острый пиелонефрит?

Острый пиелонефрит — инфекционное воспаление почки и почечной лоханки. В клинической практике полезнее ставить диагноз клинически на основании таких симптомов, как лихорадка, боль в боку, общая слабость, а также нередко повышения уровня лейкоцитов. Заболевание может затронуть одну или обе почки. Обычно, хотя и не всегда, острый пиелонефрит сопровождается симптомами, указывающими на инфекцию нижних мочевыводящих путей (учащенным мочеиспусканием, частыми позывами, болями в надлобковой области, жжением или болями при мочеиспускании), что приводит к развитию восходящей инфекции и в последующем к острому пиелонефриту.

Посев мочи выявляет бактериальный рост, ноу 20% пациентов количество бактерий может быть менее 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл мочи — точное определение инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, если вы предполагаете острый пиелонефрит, основываясь на таких симптомах, как лихорадка и боль в боку, но в посеве имеется лишь 1000 КОЕ/мл, следует проводить лечение, как при пиелонефрите.

Патоморфология. В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют три морфологические формы поражения почек: серозную, гнойную и гнойную с мезинхимальной реакцией.

Острый пиелонефрит может быть классифицирован как:

неосложненный — не требующий госпитализации;
неосложненный — требующий госпитализации для внутривенной антибиотикотерапии (для пациентов без изменений в мочевыводящих путях);
осложненный — для пациентов с катетерами или другими изменениями в мочевыводящих путях (например, с обструкцией мочеточника камнем).

Причины острого пиелонефрита

Заболевание возникает в результате острого пиелита. Поражение межуточной ткани почек проявляется снижением концентрационной способности.
Дифференциальная диагностика с острым пиелитом определяется обнаружением нарушения концентрационной способности почек, наличием клеток Штернгеймера — Мальбина. Очень часто разграничение обоих заболеваний невозможно.

Симптомы и признаки острого пиелонефрита

Больные жалуются на лихорадку с ознобами, боль в поясничной области. Могут быть боли в животе, тошнота и рвота. При пальпации живота отмечаются болезненность на стороне поражения в проекции почки и в мочеточниковых точках, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Выявляется болезненность при надавливании в реберно-позвоночном углу и положительный симптом Пастернацкого. У больных с гнойными формами острого пиелонефрита клиническая симптоматика выражена особенно ярко. Они иногда принимают вынужденное положение на боку с прижатыми к животу коленями вследствие спастической контрактуры поясничной мышцы (псоас-симптом). При некрозе почечных сосочков, который может сопровождать обструкцию мочевыводящих путей или поражение сосудов почек у больных с сопутствующей подагрой, сахарным диабетом и хроническим алкоголизмом, отмечается гематурия и почечная недостаточность.

Диагностика острого пиелонефрита

Характерна триада симптомов: лихорадка, боль в поясничной области и дизурия. Диагноз подтверждают асимметрия данных клинического и инструментального обследования, лейцкоцитурия, воспалительные изменения в крови (СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и бактериурия.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми инфекционными заболеваниями, обострением хронического пиелонефрита, острым гломерулонефритом, опухолью и туберкулезом почек, пищевой токсикоинфекцией.

В каких случаях необходимо проводить лучевую диагностику

Согласно критериям уместности визуализации Американской коллегии радиологии, ультразвуковое исследование почки дает мало преимуществ в лечении, если состояние пациента улучшается в течение 72ч после начала терапии. Пациентам с неосложненным пиелонефритом проводить лучевую диагностику не нужно, если есть положительный эффект от антибиотикотерапии в течение 72 ч. Если же ответа на лечение нет, то КТ-исследование брюшной полости и малого газа — метод выбора. Состояние пациентов с сахарным диабетом или с другими иммунными нарушениями должно оцениваться в рамках бесконтрастной фазы до введения и после введения контраста в течение 24 ч с момента постановки диагноза, если нет своевременной реакции на терапию. Ультразвуковое исследование должно быть проведено в отношении пациентов с подозрением на пионефроз, а также тех, кому противопоказано введение контраста или же излучение может нанести вред.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов исследование верхних мочевыводящих путей с помощью УЗИ должно быть осуществлено для исключения таких состояний, как обструкция мочевыводящих путей или мочекаменная болезнь. Дополнительные методы исследования, такие как бесконтрастная КТ или экскреторная урография, должны рассматриваться в том случае, если у пациента сохраняется лихорадка через 72 ч после начала лечения.

По нашему мнению, к этим рекомендациям следует от носиться с осторожностью. В клинических условиях затруднительно отличить пациента с неосложненпым пиелонефритом от пациента с более тяжелым состоянием, которое можно принять за пиелонефрит, например, с пионефрозом, обструкцией мочеточника камнем с инфицированием чашечно-лоханочной системы почки или эмфизематозным пиелонефритом.

Обычно направляют пациента на обзорную ypoграфию и УЗИ в течение 24 ч после поступления во всех случаях, которые, требуют госпитализации. В случае обнаружения гидронефроза или при подозрении на наличие камня необходимо провести КТ-исследование мочевой системы, чтобы исключим» обструкцию мочевыводящих путей, например, камнем в мочеточнике. В большинстве случаев результаты УЗИ не показывают патологических изменений, но обструкцию и инфицирование мочевой системы лучше выя вин» как можно раньше.

Прогноз острого пиелонефрита

При своевременной диагностике, отсутствии нарушений пассажа мочи, активной этиотропной терапии прогноз благоприятный. Заболевание протекает циклически и заканчиваются выздоровлением в сроки до 3-4 недель. У отдельных больных течение заболевания осложняется острым пиелонефритом (при некрозе почечных сосочков), гнойным паранефритом или уросепсисом.

Лечение острого пиелонефрита

Для пациентов с лихорадкой, состояние которых в целом удовлетворительное (группа 1), приемлемо амбулаторное ведение. Необходимо направить мочу на бактериальный посев и начать курс антибиотикотерапии в соответствии с принятой у вас системой (основанной на наиболее часто обнаруживаемых возбудителях и их чувствительности к антибиотикам). Назначают ципрофлоксацин.

Если состояние пациентов тяжелое (группы 2 и 3), то они должны быть госпитализированы, следует провести посев мочи и крови. Назначают внутривенную инфузионную и антибактериальную терапию, аналогичным образом нужно выбирать препараты в соответствии с принятой у вас системой.

Дифференцировать пациентов, относящихся ко второй и третьей группам, в которых общее состояние пациентов достаточно тяжелое и требует госпитализации, но при этом в одной группе пациенты имеют изменения в мочевыводящих путях, а в другой нет, можно, только опираясь на данные лучевой диагностики (за исключением ситуаций, когда сам пациент может сообщить о наличии аномалий в мочевыводящих путях).

При выраженной интоксикации больные госпитализируются. Наличие гнойных форм или обструкции мочевых путей является показанием для направления в урологический стационар.

Отсутствие ответа на лечение указывает на пионефроз (гнойное расплавление почки, которое, как и любой абсцесс, реагирует только на дренирование), паранефральный абсцесс (аналогично поддается только адекватному дренированию) или же на эмфизематозный пиелонефрит. КТ-урография может помочь обнаружить камень в мочеточнике, вызывающий обструкцию, который, возможно, был пропущен наобзорной урографии, и покажет паранефральный абсцесс. Проблема заключается в том, что 72-часовое ожидание реакции пациента на терапию может привести к тому, что по истечении этого времени пациент будет находиться в очень тяжелом состоянии. В некоторых случаях такие пациенты уже неизлечимы.

Если пациент отвечает на внутривенную терапию антибиотиками, то после нормализации температуры тела следует перевести пациента на пероральный антибиотик с подходящей чувствительностью, согласно посеву мочи. Продолжают этот курс лечения в течение 10-14 дней.

Основа консервативной терапии — этиологическое лечение. Оно проводится с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, тяжести течения заболевания и реакции мочи у конкретного пациента. Необходимо также учитывать нефротоксичность применяемых противомикробных препаратов. При внегоспитальном остром пиелонефрите, когда исследование микрофлоры и контроль рН мочи невозможны, целесообразно применять цефалоспорины третьего поколения (цефоперазон, цефтазидим, цефотаксим, цефобид, цефтрикасон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, норфлоксацин), которые обладают широким спектром антибактериальной активности и достаточно эффективны в отношении кишечной палочки. Большинство возбудителей острого пиелонефрита чувствительно к левомицетину, одним из достоинств которого является независимость действия от рН мочи. Амино-гликозиды (гентамицин, амикацин) обладают мощным и быстрым бактерицидным действием в отношении грамотрицательной микрофлоры и синегнойной палочки. Однако необходимо помнить об их нефротоксическом действии, оценивая возможный вред и пользу для каждого больного.

При внутригоспитальной инфекции у пациентов с постоянным катетером в мочевом пузыре до получения результатов посева мочи целесообразно использовать комбинированное лечение ампициллином и гентамицином, или комбинацию гентамицина и цефалоспорина, или фторихнолоны. При подозрении на госпитальный уросепсис назначают карбопенемы (имипенем или меропинем). Ошибкой является назначение нитрофуранов, нитроксолина, левомицетина, тетрациклина и нефторированных хинолонов (невиграмона, грамурина, палина), так как их концентрация в интерстициальной ткани недостаточна для подавления микрофлоры. При выявлении устойчивости микрофлоры (в том числе энтерококков) ко всем перечисленным антибактериальным препаратам в последнее время используют принципиально новый антибиотик, к которому отсутствует перекрестная устойчивость, — линезолид (по 600 мг через 12 ч внутривенно). Для надежного подавления микрофлоры целесообразно чередование двух курсов препаратов различных групп.