Риски в акушерстве

В соответствии с Оксфордским английским словарем, риск — это шанс или возможность потери или нежелательных последствий. Инцидент клинического риска определяют как причинение вреда или наступление отрицательных последствий при уходе за пациентом или в результате его лечения; ситуацию возможного риска — как случай, который потенциально мог привести к более сильному ущербу или повреждению, но не привел. Это означает, что необходимо разрабатывать меры, позволяющие исследовать причины и возможность возникновения риска с целью избежать его. Серьезный клинический инцидент — это ситуация, в которую вовлечены один или более человек и которая может:

• иметь неблагоприятные последствия для пациентов;
• вызвать значительные нарушения в работе учреждения;
• привлечь внимание прессы или СМИ;
• привести к судебному иску.

При рассмотрении проблем риска, инцидента клинического риска, ситуации возможного риска и серьезного клинического инцидента возникают вопросы о причинах их появления и тех недостатках, которые привели к одному из этих событий. Если, например, произошла авария на железной дороге, причинами ее может быть множество факторов: превышение скорости, поломка, недостаточная квалификация машиниста, ситуация, при которой машинист уснул и не увидел предупреждающих знаков, движение по новому ландшафту, неисправности рельсовых путей и/или предупреждающих знаков и т.д. Причиной аварии могли стать один или несколько факторов, для выявления которых необходимы детальное расследование и анализ. Аналогично, если возникла ситуация возможного риска или серьезный клинический инцидент, то проблему необходимо исследовать в деталях, чтобы выяснить, является это следствием одного или более факторов. Если причины какого-то определенного инцидента не будут выяснены и исправлены, то существует вероятность повтора ситуации возможного риска и клинического инцидента, связанного с серьезными последствиями.

В 2004 г. потенциальные убытки на ближайшие 10 лет были оценены приблизительно в£7,4 млрд. На акушерство приходится больше всего затрат — 50-60%, и в первую очередь — на выплаты по уходу за детьми, ставшими инвалидами из-за анте- или интранатальных повреждений, которых можно было избежать. Наличие ребенка-инвалида — причина морального ущерба и страданий для семьи, нередко приводящих к ее распаду. Таким образом, очень важен поиск путей предотвращения халатности медицинских работников и связанных с нею огромных финансовых затрат государства, а также большого эмоционального, физического и умственного бремени семьи.

Потенциальные «уязвимые точки» в акушерстве

К проблемным областям в антенатальном периоде относят пренатальную диагностику, инвазивные манипуляции (из-за возможных осложнений) и ведение беременности высокого риска.

Критические клинические ситуации, связанные с процессом родов, включают проблемы расшифровки показателей кардиотокографии (КТГ), забор крови из кожи головки плода, ведение родов при мекониальных околоплодных водах, применение окситоцина, ведение родов у пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения, выполнение операций с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстракции, дистоцию плечиков плода и обезболивание в течение родов. Во всех указанных случаях могут быть несвоевременная постановка диагноза, принятие неверного решения или неадекватные клинической ситуации действия.

Постнатальные проблемы связаны с осложнениями после разрывов промежности, несостоятельностью швов после эпизиорафии или лапаротомии, недостатком информации и ошибками при проведении иммунизации антиRh-иммуноглобулином и против вируса краснухи, ошибками при неонатальных скринингах на фенилкетонурию и гипотиреоз или с неправильным подбором контрацептивов.

Почему возникают риски?

Риски возникают вследствие разнообразных причин, в большинстве случаев — из-за нарушений в системе организации службы, неправильных действий персонала, попыток выполнить процедуру в сокращенном варианте, отсутствия взаимопонимания внутри коллектива, неадекватного распределения обязанностей, недостаточной подготовки персонала, неполноты информации о принятой политике и тактике ведения данной патологии или выполнения процедуры, ошибок при разработке стандартов лечения. В центрах с адекватной медицинской политикой стандарты могут быть не доведены до сведения всего рабочего персонала. Обеспечение медицинского обслуживания — это мультидисциплинарная задача, и риск возникает при нарушении стандартов ухода за пациентами и плохой взаимосвязи между отделениями больницы.

В большом исследовании, проведенном в Гарварде и включавшем более 30 000 отчетов из 51 случайно выбранной скоропомощной больницы города Нью-Йорка, оценивали случаи с неблагоприятными исходами, составившие в целом 3,7%. Приблизительно 28% из них, как полагают, были результатом небрежного ухода или лечения. По данным Государственной службы здравоохранения Великобритании, неблагоприятные случаи составляют, по разным оценкам, от 3 до 12%. Показатели риска имеют тенденцию к изменению в различных областях медицины и в разных возрастных группах (пожилые люди более подвержены возникновению неблагоприятных инцидентов).

Факты и цифры Государственной службы здравоохранения Великобритании показывают, что каждый год происходит около 850 000 неблагоприятных инцидентов и ошибок, и это касается 1 из 10 случаев госпитализации. Около 30% неблагоприятных случаев приводят к потере человеком трудоспособности и почти такое же количество случаев — к стойкой утрате трудоспособности или к смерти. Оказание помощи при подобных ситуациях или их последствиях весьма дорого: затраты только на стационарное лечение составляют приблизительно £2 млрд в год. Кроме того, клиническая халатность, оцененная Британской медицинской ассоциацией, обходится для службы здравоохранения примерно в £400 млн в год. Недавно британское правительство создало Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) для снижения подобного риска.

Первые цели NPSA были сформулированы в 2005 г.:

• снижение на 25% случаев возникновения риска в акушерстве и гинекологии, которые приводят к судебным искам;
• снижение на 40% неправильно назначенных лекарств;
• сведение к нулю случаев самоубийств умственно неполноценных пациентов.

Управление клиническим риском

Цели

Целью стратегии управления клиническим риском в больнице является снижение или устранение случаев нанесения ущерба пациенту, что автоматически приводит к улучшению качества оказываемой помощи. Существуют меры эффективного взаимодействия с пострадавшим пациентом: объяснения, извинения и, в случае халатности, быстрая компенсация. Другой целью управления клиническим риском является защита статуса клиники и ее врачебного, медсестринского и вспомогательного персонала. Это должно улучшить моральные принципы и репутацию больницы, ограничить расход финансовых средств, которые можно направить на другие цели, способствовать привлечению помощи со стороны правительства и достижению стандартов, требуемых CNST.

Процесс

Процесс управления риском включает:

• идентификацию риска;
• анализ риска;
• контроль риска;
• финансирование риска.

При рассмотрении процесса управления риском следует сконцентрироваться на организации обслуживания, профессиональной компетенции штата, а также доступности оборудования и поддержании его в рабочем состоянии. Документацию следует вести по установленным правилам и обеспечить возможность доступа к ней в любое время. Это будет способствовать скоординированному обслуживанию пациентов и эффективному анализу любого неблагоприятного инцидента. Контакт с пациентом — это необходимый элемент в процессе управления риском. Во многих случаях недостаточный контакт с пациентом или его родственниками приводит к недопониманию и ненужным судебным искам.

Группа управления риском

В акушерском стационаре для управления риском желательно формировать специальную группу. В разных клиниках в нее включают различных специалистов, но рекомендовано обязательное присутствие следующих лиц:

• адвокат с медицинской специализацией в качестве руководителя группы;
• старшая акушерка, которая работает как координатор, собирает отчеты о неблагоприятных инцидентах и сопоставляет информацию;
• заместитель главного врача по акушерству и гинекологии (или заместитель главного врача по лечебной части);
• главная акушерка;
• консультанты по анестезиологии и педиатрии;
• консультант по акушерству и врач акушер-гинеколог (регистратор);
• юрист клиники.

Если нет адвоката, которому поручено помогать больнице, то группу может возглавить руководитель родового отделения. Принятые такой группой решения будут мультидисциплинарными, их необходимо доводить до сведения остального персонала в отделениях педиатрии, анестезиологии и акушерства. Анализ случаев риска поможет выявить причины его возникновения, а если они способны повлечь за собой судебные иски — дать возможность юристу клиники предпринять соответствующие действия.

Перед группой управления риском стоит несколько задач: анализ неблагоприятных случаев и выделение из них потенциально опасных в плане судебных исков; обсуждение и доведение до сведения всего персонала данных, касающихся произошедшего случая в свете принятой в клинике тактики; принятие мер для поддержки персонала и пациента, вовлеченных в произошедший инцидент. Пока информация не забыта участвовавшими в инциденте работниками, их просят предоставить отчеты.

Не следует призывать персонал давать показания перед группой управления риском, поскольку при публичном выступлении, возможно, не будет получена полная информация о произошедшем инциденте. Группа должна вести себя как поддерживающая организация, а не следственный отдел, который находит ошибки для того, чтобы обвинить кого-либо. Принцип работы группы должен основываться на «обнаружении фактов», а не на «обнаружении ошибок» и распределении ответственности. Главная цель этой группы — распознавать неудовлетворительную работу и подключать руководство к решению проблемы, а также изменять клинические принципы ведения, что должно снизить количество действий, приводящих к возникновению риска, или полностью устранить их.

Идентификация риска

Риск должен быть вовремя обнаружен и проанализирован. Этому помогает сообщение об инциденте, аудит повторных случаев возникновения риска, обзор историй болезней, не соответствующих стандартам и протоколам лечения, мониторинг заболеваемости.

Сообщение об инциденте

Инциденты, связанные с риском, необходимо выявлять с помощью специальных отчетов, причем важно поощрять персонал к их написанию. Если работник сообщает о каком-то неблагоприятном случае, с которым столкнулся он или его коллега, то это необходимо поощрять. Акушерка, отвечающая за процесс родов, или операционная сестра должны нести главную ответственность за то, чтобы разработанные формы отчетов о произошедшем инциденте были полностью заполнены и вовремя предоставлены в соответствующие инстанции. Число случаев возникновения риска можно снизить путем создания стандартов и руководств, способствующих улучшению оказываемой помощи и основанных на принципах доказательной медицины. Это также позволит зафиксировать отклонения от протоколов, т.е. ситуации, когда повышен риск возникновения неблагоприятных исходов. Необходимо сообщать даже о мелком происшествии, чтобы предпринять действия для предотвращения его повторения. О серьезных происшествиях (например, ситуациях возможного риска) нужно сообщать с последующим открытым обсуждением на междисциплинарном консилиуме для выяснения способов исключения возможного риска. Во многих учреждениях существует список событий или происшествий, о которых необходимо сообщать.

Некоторые из них включают:

• перевод новорожденного в палату интенсивной терапии вследствие тяжелой асфиксии при рождении;
• судороги новорожденного;
• дистонию плечиков плода;
• интранатальную гибель плода;
• родовую травму плода;
• диагностированные врожденные пороки развития;
• разрыв промежности третьей степени;
• массивное послеродовое кровотечение (кровопотеря > 2 л).

Обнаружение неблагоприятного происшествия

Неблагоприятный исход или ситуация возможного риска всегда должны быть обнаружены и расследованы. Необходимо поговорить с работниками, вовлеченными в происшествие, в том числе с парамедицинским персоналом, пациенткой и ее родственниками. Цель разговора — объяснение ситуации и обеспечение конфиденциальности. Задействованные лица должны детально описать последовательность событий. В своем отчете они должны показать свою роль, роль своих коллег или другого врачебного или среднего медицинского персонала, имеющего отношение к конкретному происшествию. Разговор должен содержать открытые для обсуждения вопросы, что позволит персоналу свободно высказывать свое мнение о причинах инцидента. Ответы на эти вопросы могут объяснить, почему конкретные действия были или не были предприняты. Персонал также может объяснить, что могли быть предприняты другие действия, но ввиду обстоятельств они вынуждены были поступить иначе.

В процессе открытого обсуждения каждый может внести предложение, как улучшить решение данной проблемы в будущем. Если проблема важная, часто существуют противоречивые мнения. Необходимо найти объяснения, безошибочно устанавливающие причину случившегося. Если человек хочет получить копию записей о происшествии, необходимо это обеспечить. Следует предоставить обоснование, почему было предпринято конкретное действие («обдумывание после действия»), особенно если оно противоречило политике и руководящим принципам клиники.

Аудит повторных случаев возникновения риска

После доклада о произошедших случаях возникновения риска необходимо выявить проблемы, существующие в настоящее время. Следует провести аудиторские проверки для оценки существующей практики работы, связанной с инцидентами. Целью аудита является снижение или устранение рисков. Для конкретизации действий возможна разработка плана, в котором намечают сбор информации и дальнейшее переобучение персонала. Как только закончен сбор информации, изменены протоколы лечения или инструкции, введенные изменения следует контролировать путем проведения повторных проверок. Это поможет выяснить, была ли снижена частота возникновения риска или его тяжесть в результате введенных изменений. Если частота возникновения или тяжесть риска не были снижены, то для улучшения ситуации необходимо пересмотреть обстоятельства. Если введение новых правил, руководств, а также проведенное переобучение улучшили ситуацию, то следует продолжать контролировать инциденты в обычном режиме, чтобы убедиться, что улучшение сохраняется.

Обзор историй болезней, не соответствующих стандартам и протоколам лечения, для определения потенциальных инцидентов риска

Потенциальные инциденты риска могут быть выявлены при периодическом просмотре записей историй болезни в целях проверки их соответствия принятым руководствам и протоколам. Королевский колледж акушеров и гинекологов и Королевский колледж акушерок разработали определенные стандарты, выполнение которых необходимо проверять:

• введение стероидов при преждевременных родах на сроке < 33 нед.;
• присутствие опытного врача при потенциально осложненном кесаревом сечении, например при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП); преждевременных родах (< 32 нед. гестации) и наличии нескольких кесаревых сечений в анамнезе;
• проведение антибиотикопрофилактики и тромбопрофилактики при кесаревом сечении;
• наличие интервала < 30 мин между принятием решения и родоразрешением в случаях, если в анализе крови из кожи головки плода рН < 7,20, наблюдается ПОНРП, выпадение петель пуповины, разрыв матки по рубцу и длительная (> 10 мин) брадикардия плода.

Аудит заболеваемости

Аудит управления риском следует совершать периодически, чтобы иметь возможность оценить, способствуют ли стандарты клиники обеспечению эффективной и безопасной медицинской помощи пациентам и соответствуют ли они вносимым изменениям в национальные стандарты. Цель такого контроля состоит в исправлении недостатков, представлении новых методов и технологий или обучающих программ. Хирургическая заболеваемость в гинекологической практике легко регистрируется. Подобные проверки должны проводиться и в акушерстве и включать оценку следующих осложнений:

• ранение мочевого пузыря или уретры;
• формирование пузырно-влагалищного свища;
• ранение кишечника (любой глубины, в том числе десерозирование);
• кровотечение и случаи релапаротомии вследствие кровотечения в послеоперационном периоде;
• переливание компонентов крови и формирование гематомы;
• релапаротомия, например в целях дренирования абсцесса или пластики мочеточника.

В дополнение к ранним хирургическим осложнениям акушеру необходимо контролировать возможные отдаленные последствия:

• инфекции, требующие длительного приема антибиотиков, включая пиелонефрит (кроме инфекции нижних отделов мочевого тракта);
• осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, например кишечная непроходимость;
• тромбоэмболия;
• повторная госпитализация в течение 6 нед. после перенесенной операции;
• перевод в палату интенсивной терапии.

Подобные инциденты происходят редко, и перечисленные проблемы необходимо фиксировать и контролировать. В акушерстве каждую ситуацию возможного риска следует тщательно обсуждать со всем персоналом, обеспечивающим наблюдение и уход за пациентами, чтобы определить адекватность действий. Обычно случаями возможного риска являются ситуации, способные в отсутствие адекватных действий привести к смерти пациентки и требующие выполнения акушерской гистерэктомии или перевода в палату интенсивной терапии.

Анализ риска

Риск может быть незначительным, но происходить несколько раз в неделю или в месяц, либо он может быть значительным, но происходить только один раз в год. В связи с этим анализ инцидентов и результаты аудита должны определить тяжесть риска, вероятность его повторения и соотношение цена-качество управления этими рисками. На основании этого анализа можно расставить приоритеты и, если текущее финансирование недостаточно, найти возможности разделения затрат, связанных с покрытием риска, с другими учреждениями (например, перевод некоторых служб в другую клинику, где существует специальная экспертиза или работает большее количество персонала).

Контроль над риском

Любым выявленным риском необходимо управлять в соответствии с общим и частным планом действий. Может потребоваться создание мультидисциплинарной команды. Обо всех принимаемых планах следует извещать персонал, в том числе при приеме на работу и повышении квалификации. Разрабатываемые планы действия должны быть включены в протоколы и руководства и доступны для всего персонала, связанного с этой сферой деятельности. С помощью современных информационных технологий можно разместить эту информацию во внутренней компьютерной сети больницы. Если возникла трудность в соблюдении протоколов, то необходимо предпринять корректирующие меры, причем любые действия, применяемые впервые, должны быть задокументированы и направлены на соблюдение корпоративных принципов. Такой контроль также даст информацию о компетентной работе сотрудников. Общие и частные планы действия эффективно выполнимы только при хорошей взаимосвязи среди персонала и надлежащем хранении документации.

Контроль над риском может потребовать реорганизации обслуживания и обеспечения адекватного количества персонала. Согласно современным рекомендациям на 1 родильницу или роженицу должно приходиться 1,5 акушерки в течение всего процесса родов или, по крайней мере, в большей его части. Опытный акушер, педиатр и анестезиолог должны быть доступны в пределах родового блока или в непосредственной близости от него. В больницах с большим количеством родов лучше всего иметь в штате опытного консультанта, находящегося в родовом блоке весь день. В настоящее время Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует пребывание консультанта на рабочем месте в родовом отделении как минимум 40 рабочих часов в неделю. Консультант по родам должен нести полную ответственность за составление руководств и протоколов, разработку стандартов и их проверку. Консилиум родового отделения должен быть мультидисциплинарной командой и иметь представителя немедицинской общественности. В ее задачи входят рассмотрение основных клинических проблем и разработка рекомендаций по их разрешению. Заключительная ответственность лежит на главном враче или заместителе главного врача по акушерству и гинекологии. Тщательное исполнение профессиональных обязанностей должно быть основным принципом при уходе за пациенткой во время родов — акушерки и клиницисты, принимающие участие в этом процессе, должны знать и четко исполнять свои функции, работать согласованно, в том числе с анестезиологом и работниками других отделений больницы.

Персонал, принимающий участие в родовспоможении, должен иметь специальное образование и быть знакомым с работой и обслуживанием нового медицинского оборудования, применяемого при родовспоможении. Отдельный сотрудник должен проверять и поддерживать в рабочем состоянии медицинское оборудование, например для искусственной вентиляции легких и реанимации. Биомедицинский отдел больницы должен постоянно проверять и своевременно ремонтировать медицинское оборудование.

Профессиональная компетенция

Это главная проблема в случаях риска и часть клинического управления. Программы адаптации и переобучения при приеме персонала на работу, курсы повышения квалификации должны быть обязательными для всего персонала, работающего в этой области. Когда окружающая обстановка для нового работника плохо знакома, он должен сначала работать под наблюдением. Работники родового отделения должны иметь адекватную подготовку для интерпретации мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ), т.к. это позволит принять правильное решение о соответствующих действиях. Они также должны иметь навыки реанимационных манипуляций при неотложных состояниях, таких как эклампсия, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение и дистония плечиков. Все члены коллектива должны иметь знания и навыки реанимации взрослого и новорожденного. Для поддержания профессиональной компетенции следует осуществлять адекватную образовательную деятельность в упомянутых областях.

Коммуникации

В основном общение в родовом отделении устное, но должна существовать информация и в письменном виде, касающаяся клинического состояния больной, проведенных исследований и планируемых действий. Если пациентка не владеет языком, на котором говорит врач, то следует привлечь переводчиков, чтобы пациентка могла принимать участие в обсуждении. Нужно предоставить ясные объяснения плана действий и в случае необходимости взять у пациентки письменное информированное согласие, особенно если в данной ситуации присутствует риск. Соответствующий персонал должен быть подготовлен для объяснения процедуры в деталях. Всегда полезно старшему врачу, оказывающему помощь в родах, дать правдивое разъяснение, если возникают какие-либо осложнения. Доверительное общение и указания дают возможность персоналу правильно информировать пациенток о процессе лечения. В отделениях повышенного риска, таких как родовое отделение и отделение интенсивной терапии, при передаче дежурства должна быть личная передача дел на уровне старшего работника. Во время этого процесса случаи, требующие дополнительного внимания, должны быть взяты на заметку и рассмотрены ответственным дежурным врачом.

Хранение историй болезней

Надлежащее хранение историй болезней имеет огромное значение. Записи должны быть полными, своевременными, выполненными разборчивым почерком. Дату и время следует аккуратно сопровождать именем пациентки, подписью и номером страницы. Из-за потенциальных судебных исков информацию о матери и ребенке необходимо хранить в течение 25 лет. Записи, перенесенные на другой носитель информации, например пленку, должны быть четкими и восстанавливаемыми. Архивное хранение записей КТГ также очень важно. Поскольку они фиксируются на термобумагу, изображение имеет тенденцию постепенно исчезать. В случаях, которые, возможно, подвергнутся судебному разбирательству, часто не сохраняются записи КТГ, которые представляли интерес для обучения и поэтому были просмотрены большим количеством людей.

Хранение информации в электронном виде — хороший выбор, и многие компании выпускают оборудование, которое сохраняет КТГ на электронных носителях. Появляется возможность хранения 4000 материнских карт и 8 часов КТГ на одном WORM-диске (write many times read once — «много записей — одно прочтение»). Следует приобретать это оборудование, чтобы записи КТГ можно было легко восстановить. Если это невозможно, то истории болезни и КТГ необходимо ксерокопировать, заверять и хранить (изображение на ксерокопированных КТГ не исчезает). Вопросы, касающиеся места и способа хранения информации, должен решать акушер, принимающий участие в управлении больницей. Кроме клинических записей, важно также хранить все (и старые, и новые) протоколы и руководства. Их можно хранить как на бумаге, так и в электронном виде.

Выводы

Успех управления риском не достигается немедленно, и о нем трудно судить в ближайшей перспективе. Главная цель состоит в улучшении качества ухода и снижении количества судебных процессов — эти две цели взаимодополняемы. Этого можно достичь только путем профессионального роста, клинической компетенции, качественной практики и хороших взаимоотношений. Все клиники должны обязательно иметь группу управления риском для улучшения качества обслуживания.