Общее гинекологическое обследование

Гинекологическое обследование может быть необходимым при таких проблемах, как тазовые боли, вагинальное кровотечение или влагалищные выделения. Женщины также нуждаются в стандартном гинекологическом обследовании, которое может проводить как гинеколог, так и терапевт или семейный врач; обследование рекомендовано проходить ежегодно всем женщинам, живущим половой жизнью или старше 18 лет. Многие женщины ожидают получить от гинеколога как общую помощь, так и гинекологическую. Акушерское обследование фокусируется на вопросах, связанных с беременностью (см. гл. «Подход к ведению беременности»).

Следует ли проводить рутинное гинекологическое исследование?

Гинекологическое исследование служит дополнительным источником беспокойства и неловкости для женщин. Женщин волнует не только то, что осмотр будет неприятным или даже болезненным, но их также смущает (что можно понять) то, что им придется обнажить половые органы и почувствовать руки медицинского персонала во влагалище. Иногда имеется страх и неуверенность, все ли нормально, а также в том, как они выглядят или пахнут.

Многие женщины не знают, каково на ощупь их влагалище, и не очень осведомлены о строении половых путей или шейки матки. Часто они также не понимают, зачем врач проводит гинекологическое исследование, если их ничего не беспокоит. Что доктор там ищет?

В силу того, что женщины становятся все более требовательными пациентами в системе здравоохранения, в последние годы стали уделять особое внимание обучению врачей проведению бережного гинекологического исследования. Мы научились концентрироваться на получении согласии женщины на процедуру, обеспечении конфиденциальности и стремлении добиться понимания женщиной того, что мы делаем, беседуя с ней во время процедуры.

Как и многие вещи в медицине, ценность и экономическая обоснованность рутинного гинекологического исследования в качестве диагностического метода, а также его психологическая составляющая для пациентки не обсуждалась. Немногие из нас знают, какие существуют доказательства в пользу и против рутинного применения гинекологического исследования во время взятия Пап-мазка.

Как следует проводить гинекологическое исследование?

Крайне важно обеспечить спокойную обстановку для пациентки, объяснив ей суть процедуры и получив согласие. Если это первое для нее исследование, покажите женщине зеркала и другие инструменты, которые вы будете использовать для взятия мазков. Дайте женщине возможность опорожнить мочевой пузырь перед обследованием. Затем попросите ее раздеться и лечь на кресло, накрывшись простыней. Поставьте ширмы вокруг кресла, чтобы женщина почувствовала себя в безопасности. Для осмотра половых органов нужен хороший источник света. Следует правильно подобрать зеркало, которое обеспечит наилучшую визуализацию. Зеркала следует подогреть в теплой воде.

После того как шейка матки и влагалище были осмотрены и взяты все необходимые анализы, зеркала убираются, а на перчатки наносится смазка. Одной рукой врач разводит малые половые губы, а пальцы второй аккуратно вводит во влагалище и нащупывает шейку матки. В этот момент важно предупредить женщину, что она может почувствовать давление, потому что вы пытаетесь определить размер ее матки. Аккуратно нажмите одной рукой над лобком, при этом тело матки будет баллотировать между кончиками пальцев обеих рук. После этого можно сообщить женщине размер и положение ее матки. Можно также спросить, почувствовала ли она свою матку между пальцами, поскольку это один из редких моментов, когда женщина может ощутить данный орган.

После того как вы оценили размер матки, уточните у женщины, нет ли болезненности при смещении шейки матки. Затем проведите бимануальную пальпацию придатков через своды влагалища, обращая внимание на наличие узлов, кист и болезненности. В конце осмотра следует предложить женщине салфетку, чтобы она вытерла остатки смазки, перед тем как одеться.

Следует ли включать исследование таза в рутинное гинекологическое исследование?

Американское онкологическое общество и Национальный институт рака рекомендуют включать гинекологическое исследование вместе со взятием мазка по Папаниколау и обследованием молочной железы в состав регулярного рутинного обследования у женщин.

Есть ли какие-либо обоснования проводить бимануальное исследование вместе со взятием Пап-мазка у здоровой женщины?

Раньше считалось, что гинекологическое исследование может служить своеобразным скринингом на патологию таза. Однако в качестве скрининга рутинное проведение гинекологического исследования сомнительно. Следует иметь в виду, что мы обсуждаем гинекологическое исследование как альтернативу взятию Пап-мазков и одна процедура необязательно влечет за собой другую.

Какие патологические изменения можно обнаружить при гинекологическом исследовании у женщины без каких-либо симптомов?

Теоретически можно обнаружить заболевания со стороны влагалища, шейки матки, матки, маточных труб и яичников. Пап-мазок служит эффективным методом скрининга на плоскоклеточный рак шейки матки. К остальным наиболее частым видам рака у женщин относятся рак яичников и эндометрия. Ни один из этих видов рака не встречается часто, и, как правило, они обнаруживаются у женщин более старшего возраста. Гинекологическое исследование не позволяет с достаточной чувствительностью обнаружить данные виды рака.

Grover и Quinn изучили этот вопрос. В их исследовании участвовало более 2500 женщин в возрасте от 25 до 92 лет, которым проводилось гинекологическое исследование и анализ уровня СА-125 в крови (увеличение — биомаркер рака яичников). Если при гинекологическом исследовании выявлялась патология придатков матки или был повышен уровень СА-125, женщина направлялась на УЗИ. При обследовании только у 1,5% женщин была обнаружена патология придатков, прогностическая значимость положительного результата диагностики доброкачественных изменений придатков матки составила 22%. Приблизительно у 13% женщин при тазовом обследовании матка описывалась как «бугристая или с миоматозными узлами», однако диагностическая ценность такой находки не очень значима, поскольку узлы редко прогрессируют до злокачественных. Grover и Quinn пришли к выводу, что «ценность бимануального исследования в качестве скрининга сомнительна ввиду низкой частоты рака яичников у здоровых женщин и относительно высокой частоты (1,5%) незначимой патологии придатков».

Рутинное гинекологическое исследование не подходит для скрининга на патологию органов малого таза и его следует проводить только у пациенток с симптомами заболевания.

К другому заболеванию, при котором может быть важно гинекологическое исследование, относится эндометриоз, в первую очередь из-за отдаленных последствий в виде бесплодия. И снова, эндометриоз не соответствует критериям для скрининга. Патогенез заболевания малопонятен, методов лечения с доказанной эффективностью нет. Поэтому гинекологическое исследование полезно для выявления признаков эндометриоза только у женщин с симптомами заболевания.

Следует ли вместе с вагинальным рутинно проводить ректальное исследование?

Была изучена диагностическая ценность пальцевого ректального исследования в качестве части рутинного гинекологического исследования. После проведения 270 ректальных исследований у женщин в возрасте до 40 лет диагностический выход данной процедуры оказался нулевым. Это говорит о том, что у молодых здоровых женщин нет необходимости в проведении ректального исследования вместе с гинекологическим осмотром.

В каком контексте рекомендовано проведение гинекологического исследования?

Оно очевидно необходимо в случае, если женщину что-либо беспокоит. Это особенно важно, если есть подозрение на инфекцию, внематочную беременность и заболевания яичников. Обследование следует сочетать с другими необходимыми диагностическими процедурами, например бактериологическим анализом и УЗИ. Однако целесообразность проведения рутинного обследования таза сомнительна, особенно у молодых женщин.

Проведение осмотра в зеркалах

У всех нас бывали случаи, когда шейку матки было очень сложно вывести для взятия мазка. Проблема чаще всего исходит из недостаточного понимания, где на самом деле расположена шейка матки, неправильно подобранного оборудования и плохого источника света. Если у вас возникли проблемы с проведением осмотра в зеркалах, воспользуйтесь одним из следующих советов:

• Правильно уложите женщину. Для того чтобы сместить таз женщины кпереди, подложите небольшую подушку под ягодицы. У некоторых врачей вошло в привычку просить женщину сжать кулаки и подложить их под ягодицы. Это не только очень неудобно, но и заставляет женщину чувствовать себя более уязвимой и неспособной дотянутся до вас и остановить, если она вдруг почувствует боль.
• Если у вас не получается вывести шейку матки, можно провести пальцевое обследование и «найти» ее (как будто она где-то потерялась). Если ни вы, ни женщина не нервничаете, то чаще всего в этом нет необходимости. Если вам все-таки необходимо это сделать, то, чтобы не повлиять на качество мазков, для смазки лучше использовать воду, а не гель.
• Лучше иметь несколько различных зеркал наготове. Если вы пользуетесь пластиковыми инструментами, убедитесь, что у вас есть также зеркала с широкими створками, которые удобно использовать у женщин с опущением матки. Если у женщины выраженное опущение стенок влагалища, срежьте с резиновой перчатки большой палец и наденьте его поверх зеркала, как трубку. Такой подход будет удерживать боковые стенки влагалища.
• Если вы пользуетесь зеркалом Куско, вставляйте его рукояткой, направленной в сторону кресла. Вам может потребоваться подушка (как описано выше), для того чтобы рукоятка не уперлась в сиденье. Зеркала сделаны так, что наиболее длинная створка расположена ближе всего к держателю и укладывается в нижний свод влагалища. Более короткая верхняя створка позволяет вывести шейку матки, расположенную на конце передней стенки влагалища. Если устанавливать зеркало держателем вверх (направленной в сторону живота пациентки) нижняя створка может закрыть шейку матки.
• Женщинам в постменопаузе следует перед взятием мазка в течение нескольких недель каждые 2-3 дня использовать эстрогенсодержащий крем или пессарий.
• Помните, что влагалище направлено вниз и кзади, поэтому не следует вводить зеркало слишком горизонтально. Часто обе створки зеркала становятся в передний или задний свод, и видна только слизистая влагалища. Потяните зеркало немного на себя и направьте его в сторону копчика женщины, так чтобы верхняя створка расположилась кпереди от шейки, а нижняя — кзади.
• Если женщина очень напряжена и выталкивает зеркало, напрягая мышцы влагалища, попросите сделать усилие, как во время дефекации. Это приводит расслаблению влагалища и облегчению процедуры осмотра в зеркалах и для пациентки, и для врача.
• Приобретите набор корнцангов и пулевые щипцы, для того чтобы использовать их в случае необходимости.
• В наличии должно быть несколько толстых ватных палочек. Ими удобно вытирать слизь, выделяющуюся из канала шейки матки, и выделения во влагалище. Данный прием позволяет лучше обследовать шейку матки и получить более качественные мазки (содержащие клетки, а не слизь) и материал из канала шейки матки для анализа на хламидиоз.

История заболевания

История гинекологического заболевания состоит из описания проблемы, которая явилась причиной визита (основная жалоба, история болезни); анамнез менструальной функции, акушерских и венерических заболеваний; гинекологических симптомов, истории развития нарушений и лечения.

Симптомы на момент обращения изучаются с помощью следующих вопросов:

• тазовые боли (локализация, длительность, характер, провоцирующие и смягчающие факторы);
• аномальное влагалищное кровотечение (объем, длительность, связь с менструальным циклом);
• выделения из влагалища (цвет, запах, консистенция), раздражение или оба показателя.

Пациенток репродуктивного возраста опрашивают на предмет наличия симптомов беременности (утренняя тошнота, болезненность молочных желез, задержка менструального цикла).

Оценка менструальной функции включает в себя следующее:

• возраст менархе; длительность менструации;
• длина и регулярность интервалов между менструациями;
• первый день последнего менструального цикла;
• даты предыдущего цикла;
• цвет и объем выделений;
• симптомы, сопровождающие менструацию (спазмы, жидкий стул).

Обычно менструальные выделения имеют средне- или темно-красный цвет, длительность 5 дней (±2) дня, с промежутком 21-35 дней; средний объем выделений 30 мл (варьируется от 13 до 80 мл), с максимальной интенсивностью на 2-й день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Нередки спастические боли за день до и в первый день менструации.

Безболезненные, скудные, темные, слишком краткие или длительные, нерегулярные вагинальные кровотечения предполагают отсутствие овуляции (ановуляцию).

Акушерский анамнез включает в себя даты и исход всех беременностей, а также внематочных и молярных беременностей.

Анамнез половой жизни должен быть собран профессионально корректно и включать в себя следующие вопросы:

• частота сексуальных контактов;
• количество половых партнеров;
• использование контрацептивов;
• незащищенный секс;
• результат сексуального контакта (удовольствие, оргазм, диспареуния).

Гинекологический анамнез включает в себя вопросы о гинекологических симптомах (например, боль), проявлениях (влагалищное кровотечение, выделения), а также предшествующие диагнозы и результаты всех проводимых исследований.

Скрининг домашнего насилия должен производиться регулярно. Методы включают анкетирование и интервью со специалистами. У пациенток, которые не признают подверженность насилию, следующие находки указывают на возможность насилия:

• несостоятельные объяснения имеющихся травм;
• отсрочка обращения за помощью;
• необычные соматические жалобы;
• психиатрические симптомы;
• частые визиты в отделения неотложной помощи;
• повреждения головы и шеи;
• преждевременные роды плодом с низкой массой тела.

Физикальное исследование

Врач должен объяснить пациентке, что обследование будет включать исследование молочных желез, живота и таза.

В ходе гинекологического осмотра пациентка располагается на кресле с разведенными ногами, как правило, она укрыта. Может потребоваться сопровождающая женского пола, в случае если осмотр проводит врач мужского пола. Производится осмотр лобка и волос на наличие фолликулярных повреждений и вшей. Промежность осматривают на наличие покраснений, отеков, ссадин, нарушений пигментации, и поражений (например, язвы, пустулы, узелки, бородавки, опухоли). Обращается внимание на анатомические нарушения, связанные с пороками развития женских половых органов, а также с мутиляцией. Вход во влагалище менее 3 см может указывать на инфибуляцию: тяжелую форму мутиляции гениталий.

Затем большим и указательным пальцами пальпируют преддверие влагалища на наличие кисты и абсцессов бартолиниевой железы. При разведенных половых губах врач просит пациентку потужиться, чтобы выявить признаки несостоятельности тазовых мышц: выбухание передней стенки влагалища (предполагаемое цистоцеле), выбухание задней стенки (предполагаемое ректоцеле) и смещение шейки матки к преддверию влагалища (предполагающее опущение матки).
Перед осмотром в зеркалах и бимануальным исследованием необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Исследование в зеркалах. Зеркало должно быть теплым и в случае необходимости увлажнено лубрикантом, особенно если влагалище сухое. В случае если необходимо взять мазок на Пап-тест, зеркало ополаскивают в теплой воде, использование лубрикантов в данном случае противопоказано. Пальцевым исследованием определяют положение шейки матки. Затем зеркало вводят вертикально (со створками на 1 и 7 часах), одновременно расширяя вход во влагалище нажатием двух пальцев на заднюю стенку. Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки. Когда шейка появляется в поле зрения, створки зеркала должны быть расположены таким образом, чтобы задняя створка находилась глубоко за шейкой матки (в заднем своде влагалища), а передняя спереди от шейки (в переднем своде влагалища). Врач должен следить за тем, чтобы не повредить половые губы и промежность в процессе установки зеркала. Как правило, шейка матки розового цвета и гладкая без каких-либо выделений.

Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны; образец помещают в пробирку с жидкостью для создания суспензии, которая впоследствии будет проанализирована на наличие раковых клеток и вируса папилломы человека. Образцы для выявления ЗППП, берут из канала шейки матки. Затем зеркало аккуратно извлекают, стараясь не травмировать половые губы.

Бимануальное исследование. Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение и консистенцию матки и, если это возможно, яичников. В норме размер матки около 6 на 4 см, она отклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия), под разными углами. Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия). Матка подвижная и гладкая на ощупь; наличие неровностей может говорить о миоме матки (лейомиома). В норме яичники имеют размер около 2-3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. При пальпации яичников женщина может ощущать легкую тошноту и болезненность, это нормальные явления. Боли при смещении шейки матки из стороны в сторону предполагают воспаление органов таза.

Ректальное исследование. После биманульной пальпации врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку.

Дети. Обследование детей должно соответствовать их психосексуальному развитию, и обычно оно ограничивается внешним осмотром гениталий. Осмотр маленьких детей можно проводить на коленях матери. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или на боку с приведением одного колена к груди, чтобы получить выделения из влагалища для их дальнейшего исследования.

Иногда маленький катетер, соединенный со шприцем с физраствором, используется для получения смывов влагалища. В случае если необходимо исследование шейки матки, необходимо использовать фиброоптический вагиноскоп, цистоскоп или гибкий гистероскоп.

У детей при пальпации живота можно обнаружить объемные образования малого таза.

Исследования

Исследования всегда проводятся исходя из имеющихся симптомов.

Тест на беременность. Исследование мочи на наличие Р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) является специфичным и высокочувствительным методом определения беременности; эти маркеры появляются уже на первой неделе после зачатия. Исследование ХГЧ в сыворотке крови является специфичным и даже более чувствительным и доступным методом.

Пап-тест. Образцы клеток шейки матки, взятые с помощью Пап-теста, проверяют на наличие признаков рака шейки матки; также данное исследование может диагностировать рак матки и наличие папилломавируса человека. Пап-тест необходимо проводить регулярно на протяжении жизни женщины.

Микроскопическое исследование мазков из уретры. Этот способ исследования помогает выявить вагинальные инфекции.

Исследование цервикальной слизи. Исследование образцов цервикальной слизи квалифицированным экспертом может дать информацию о менструальном цикле и гормональном статусе; эта информация может помочь при диагностике бесплодия и определении времени овуляции. Образец помещают на предметное стекло, дают ему высохнуть и оценивают степень кристаллизации (феномен арборизации), который отражает уровень эстрогенов

Диагностическая визуализация. Визуализация обычно включает в себя УЗИ, которое можно сделать на амбулаторном приеме, УЗИ может быть как трансвагинальным, так и трансабдоминальным. МРТ более точный, но дорогой способ диагностики.

Лапароскопия. Эта хирургическая процедура способна выявить очень небольшие структурные аномалии, а также аномалии на поверхности внутренних органов (например, эндометриоз, воспаление, рубцы). Также используется для взятия образцов ткани на исследование.

Кульдоцентез. Кульдоцентез в настоящее время применяется крайне редко.

Аспирационная биопсия эндометрия. Данную процедуру выполняют пациенткам старше 35 лет при влагалищных кровотечениях неясной этиологии. Используется тонкая, гибкая, полая вакуумная кюретка, вводимая в полость матки. Устройство несколько раз поворачивают на 360°, двигая вверх и вниз, чтобы взять материал из разных частей полости матки. При необходимости шейку матки можно фиксировать пулевыми щипцами.

Другие исследования. Гормоны гипофиза, гипоталамуса и яичников исследуют при бесплодии и при подозрении на аномалии.