Крапивница: симптомы, лечение, причины, признаки, диагностика

Сыпь появляется внезапно и исчезает в течение 24 ч, хотя могут повторно появляться новые элементы.

Крапивница представлена мигрирующими, хорошо отграниченными, эритематозными зудящими бляшками (волдырями).

Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком, который является следствием активации мастоцитов и базофилов в глубоких слоях дермы и подкожных тканях, и проявляется в виде отека лица и губ, конечностей или половых органов. Ангионевротический отек может угрожать жизни, если возникает обструкция дыхательных путей вследствие отека гортани или языка.

Патофизиология крапивницы

Крапивница возникает вследствие высвобождения гистамина, брадикинина, калликреина и других вазоактивных веществ из мастоцитов и базофилов в верхних слоях дермы, что приводит к формированию внутрикожного отека вследствие дилатации капилляров и венул, а в некоторых случаях - из-за лейкоцитарной инфильтрации.

Этот процесс может быть опосредован как иммунными, так и неиммунными механизмами.

Иммуноопосредованная активация мастоцитов включает:

• реакции гиперчувствительности I типа, при которых связывающие аллерген IgE антитела взаимодействуют с высокоафинными рецепторами клеточной мембраны мастоцитов и базофилов;
• аутоиммунные нарушения, при которых антитела к IgE рецептору перекрестно взаимодействуют с IgE рецепторами и вызывают дегрануляцию мастоцитов.

Неиммуноопосредованная активация мастоцитов включает:

• прямую неаллергическую активацию мастоцитов под действием определенных лекарственных веществ;
• индуцированное лекарственными препаратами ингибирование циклооксигеназы, что, в свою очередь, приводит к активации мастоцитов по механизмам, которые пока плохо изучены;
• активацию под действием физических или эмоциональных стимулов; механизм, лежащий в основе этого явления, мало изучен, однако, вероятно, речь идет о высвобождении нейропептидов, которые взаимодействуют с мастоцитами.

Симптомы и признаки крапивницы

При тяжелой крапивнице могут доминировать системные симптомы с развитием анафилактической реакции, сопровождаемой шоком и проявляющейся гипотензией, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком и диффузной крапивницей. При отсутствии системных проявлений выраженная уртикарная сыпь не позволяет предполагать анафилактическую реакцию. Чаще всего анафилактическая реакция наблюдается при гиперчувствительности к лекарственным препаратам и введении рентгеноконтрастных средств.

Причины крапивницы

• Укус пчелы или осы, лекарственные реакции (пенициллины, ацетилсалициловая кислота и НПВС), рентгеноконтрастные средства, препараты крови, пищевая аллергия на орехи и моллюсков.
• Крапивница может возникать в ответ на физическое воздействие, например давление, воздействие вибрации, холода, воды, солнечного облучения, нагревание или физическое усилие (в последних двух случаях появление крапивницы обусловлено холинергическими механизмами).
• Контактная крапивница.
• Злокачественные и аутоиммунные заболевания, например СКВ, сопровождает функциональный дефицит ингибитора С-эстеразы.
• Хроническая идиопатическая крапивница как следствие образования антител к рецептору с низким сродством к IgE.

Крапивницу дифференцируют на острую (менее 6 нед) и хроническую (более 6 нед); острая крапивница встречается значительно чаще (70% случаев) хронической (30%).

Острая крапивница чаще всего является следствием:

• реакций гиперчувствительности I типа.

Иногда может быть идентифицирован предполагаемый триггер (например, лекарственный препарат, пища, укус насекомого, инфекция).

Хроническая крапивница чаще всего является идиопатической.

• Идиопатическая.
• Аутоиммунные заболевания.

Хроническая крапивница часто персистирует длительное время (месяцы, годы) и в конечном счете разрешается самопроизвольно, т.е. ее причину установить так и не удается.

Острая крапивница:

Хроническая крапивница:

Диагностика крапивницы

Поскольку каких-либо диагностических тестов на крапивницу не существует, диагностика в основном основывается на анамнестических сведениях и клиническом осмотре.

Анамнез. Анамнез настоящего заболевания должен включать детальные сведения обо всех эпизодах крапивницы с учетом локализации и распространенности, размера и внешнего вида высыпаний; о частоте обострений; длительности персистирования отдельных элементов сыпи; продолжительности предыдущих эпизодов. Следует фиксировать виды деятельности и воздействия, имевшие место в период, непосредственно перед и в течение 24 часов после возникновения крапивницы. Специально следует интересоваться недавними физическими нагрузками; воздействиями потенциальных аллергенов, укусами насекомых или других животных; использованием новых детергентов или моющих средств; употреблением новой пищи; недавно перенесенными инфекциями; стрессовыми событиями. Пациентов нужно спрашивать о продолжительности времени, прошедшего с момента воздействия предполагаемого триггера до возникновения крапивницы, а также о том, какие провоцирующие факторы подозревают сами больные. Важными ассоциированными с крапивницей симптомами являются зуд, ринорея, отечность лица и языка, а также диспноэ.

При обследовании по системам органов следует искать симптомы патологии, которая может сопровождаться крапивницей. К таким симптомам относятся лихорадка, слабость, боль в животе, диарея (инфекционное заболевание); непереносимость жары или холода, тремор, изменения массы тела (аутоиммунный тиреоидит); боль в суставах (криоглобулинемия, СКВ); высыпания на скулах - «симптом бабочки» (СКВ); сухость слизистых глаз и ротовой полости (синдром Шегрена); кожные язвы и гиперпигментная сыпь после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит); мелкие пигментные папулы (мастоцитоз); лимфаденопатия (вирусные заболевания, рак, сывороточная болезнь); острая или хроническая диарея (вирусный или паразитарный энтероколит); лихорадка, ночная потливость, снижение веса (рак).

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны включать детально собранный аллергоанамнез, в т.ч. данные об атопии (например, аллергиях, астме, экземе) и возможных заболеваниях (например, аутоиммунных болезнях, онкопатологии). Необходимо зафиксировать прием всех препаратов, включая безрецептурные и основанные на лекарственных травах, особенно те, что по имеющимся данным могут быть ассоциированы с крапивницей. При сборе семейного анамнеза следует выявлять отягощенность ревматоидными и аутоиммунными заболеваниями, а также онкопатологией. Социальный анамнез должен включать сведения о совершенных в недавнее время поездках и любых факторах риска передачи инфекций (например, гепатита, ВИЧ).

Физикальное обследование. При физикальном обследовании следует выявлять наличие брадикардии или тахикардии и тахипноэ. Общий осмотр должен сразу давать сведения о проявлениях дыхательной недостаточности, а также признаках кахексии, желтухи, ажитации.

При обследовании головы необходимо обращать внимание на отечность лица, губ, языка; иктеричность склер; сыпь в области скул; болезненность и увеличение щитовидной железы; лимфаденопатию; сухость слизистых глаз и ротовой полости. Необходимо обследовать ротоглотку, пальпировать и выполнить просвечивание синусов на предмет острой инфекции (например, синусита, зубного абсцесса).

При обследовании области живота необходимо выявление новообразований в брюшной полости, гепатомегалии, спленомегалии или болезненности. При неврологическом обследовании следует искать тремор, гипер- или гипо-рефлексию. При осмотре опорно-двигательного аппарата необходимо обратить внимание на воспаление или деформацию суставов.

При осмотре кожного покрова необходимо отметить локализацию и распространенность крапивницы, а также наличие других дерматологических проявлений - изъязвлений, гиперпигментации, мелких папул или желтухи. Сыпь при крапивнице обычно представлена хорошо отграниченными волдырями, распространяющимися на дерму. Такие волдыри в типичных случаях имеют красный цвет и варьируют в размере от точечных до диффузных, распространяющихся на значительные участки кожи. Некоторые высыпания могут быть очень обширными. В некоторых случаях происходит слияние более мелких высыпаний. Однако кожная сыпь в момент врачебного визита может и отсутствовать. В таких случаях можно прибегнуть к методам диагностики, основанным на индукции механической крапивницы, с помощью вибрации (камертон), тепла (камертон, нагретый под горячей водой), холода (стетоскоп или охлажденный камертон), воды или давления, также можно осторожно почесать с помощью ногтя участок чистой кожи.

Тревожные признаки. Особое внимание следует обратить на:

• развитие ангионевротического отека (отечность лица, губ, языка);
• стридор, свистящее дыхание или другие признаки респираторного дистресс-синдрома;
• гиперпигментированные высыпания, язвы или крапивницу, персистирующую более 48 часов;
• признаки системной патологии (например, лихорадку, лимфаденопатию, желтуху, кахексию).

Интерпретация данных обследования.

Острая крапивница практически всегда является следствием воздействия определенного вещества, физического фактора или инфекционного заболевания. Однако при сборе анамнеза триггер не всегда очевиден, поскольку аллергия может развиться внезапно после воздействия ранее хорошо переносимого вещества.

В большинстве случаев хроническая крапивница является идиопатической. Наиболее частой известной причиной такой крапивницы являются аутоиммунные заболевания, наличие которых иногда легко подтвердить клинически. Иногда уртикарный васкулит ассоциирован с поражением соединительной ткани (особенно при СКВ и синдроме Шегрена). При уртикарном васкулите крапивница сопровождается признаками кожного васкулита; его следует предполагать в тех случаях, когда крапивница в большей степени сопровождается болью, нежели зудом, персистирует более 48 часов, не бледнеет или сопровождается образованием пузырьков/пурпуры.

Дополнительные методы обследования. Обычно при изолированном эпизоде крапивницы необходимости в дополнительном обследовании не возникает, только если не возникает подозрения в отношении обусловливающего сыпь специфического заболевания (например, инфекции).

Обычно в случаях рецидивирующей или персистирующей крапивницы требуется более детальное обследование. Следует провести кожные аллергические пробы, а также выполнить рутинные лабораторные обследования, включая общий и биохимический анализы крови, функциональные печеночные пробы, определение уровня ТТГ Дальнейший выбор методов обследования должен определяться выявленными симптомами (например, аутоиммунных заболеваний) и отклонениями, обнаруженными в результате скрининговых методов обследования (например, серологические тесты на гепатит и УЗИ печени при отклонениях показателей функциональных печеночных проб; обследование на яйца глистов и паразитов при эозинофилии; определение титра криоглобулинов при повышении показателей печеночных проб или креатинина; аутоантитела к щитовидной железе при аномальном уровне ТТГ).

В сомнительных случаях или при персистировании крапивницы более 48 часов (что подозрительно в отношении уртикарного васкулита) следует выполнить биопсию кожи.

Не следует рекомендовать пациентам эмпирических провокаций с целью выявления провоцирующих крапивницу факторов («снова примете то-то и то-то, чтобы посмотреть, будет ли у вас реакция»), поскольку последующие реакции могут быть гораздо тяжелее предыдущих.

Положения, касающиеся диагностики крапивницы

Семейный анамнез позволяет предположить врожденный ангионевротический отек.

У пациента с хронической крапивницей следует целенаправленно выявить возможные физические причины ее появления (сыпь появляется при физической нагрузке, воздействии холода, тепла, воды, давления, в более редких случаях — света и вибрации). Наиболее частая форма уртикарной реакции при воздействии физических факторов — дермографизм. Он выявляется при штриховом воздействии на кожу твердым предметом и проявляется образованием линейных полос.

Контактная крапивница возникает в течение нескольких минут после контакта с различными объектами, например растениями, испаряющими аллергические вещества, пищей (сыр, яйца и рыба), а у медицинских работников — при использовании изделий из латекса. Контактная чувствительность к латексу может быть причиной развития анафилактической реакции.

При сохранении элементов крапивницы более 24 ч следует думать об уртикарном васкулите. Высыпания при этом чувствительные и болезненные, сопровождаются менее выраженным зудом и могут напоминать кровоподтеки. В отличие от других форм крапивницы диагноз уртикарного васкулита следует выставлять по результатам гистологического исследования.

Накожные пробы не показаны при крапивнице. Внутрикожные пробы показаны у пациентов с атопией и иногда выполняются для выявления специфической причины контактной крапивницы (должны проводиться под медицинским наблюдением в связи с риском возникновения анафилактической реакции). У пациентов с атопией выявляют высокое содержание в сыворотке крови общего IgE. Специфические IgE RAST-тесты могут быть использованы для определения потенциальной чувствительности, но могут дать ложноотрицательные или ложноположительные результаты.

Лечение крапивницы

Анафилактическая реакция требует немедленного лечения.

Укладывают пациента на спину.

Начинают оксигенацию.

Вводят внутримышечно эпинефрин 0,5 мг; и повторяют введение каждые 5 мин в зависимости от величины АД, ЧСС и состояния дыхания. При крайне тяжелом состоянии пациента и декомпенсации гемодинамических нарушений требуется внутривенное введение эпинефрина.

При гипотензии начинают внутривенное введение жидкости.

Вводят внутривенно гидрокортизон и хлорфенираминр. Продолжают введение блокаторов Н₂-рецепторов гистаминана протяжени 24-48 ч и дольше, если сохраняется крапивница и зуд.

Если состояние пациента продолжает ухудшаться, начинают внутривенную инфузию аминофиллина. У пациентов, получающих β-адреноблокаторы, введение эпинефрина может быть неэффективно, и им следует назначить внутривенную инфузию сальбутамола.

Врожденный ангионевротический отек может проявляться выраженной уртикарной сыпью и отеком гортани в сочетании с системными проявлениями, отражающими анафилактическую реакцию.

Тяжелая крапивница в сочетании или без ангионевротического отека обычно не является жизнеугрожающей, если не сопровождается признаками анафилактической реакции.

Назначают антигистаминные препараты внутрь, например гидроксизин 25 мг или хлорфенирамин 4 мг.

Возможно однократное назначение преднизолона в дозе 50 мг внутрь, необходимость в дальнейшем гормональном лечении следует обсудить со специалистом.

После стабилизации состояния можно перейти на поддерживающую терапию пероральными антигистаминными средствами, не обладающими седативным эффектом. Наиболее предпочтительными препаратами могут быть цетиризин в день, левоцетиризин 5 мг в день, деслоратидин > 5 мг в день или фексофенадин 180 мг в день.

Если причина крапивницы не установлена или наблюдается хроническая крапивница или крапивница, всзникающая при физическом воздействии, пациента следует направить на консультацию к специалисту.

При наличии контактной аллергии на латекс следует пользоваться перчатками и другими резиновыми медицинскими изделиями, не содержащими латекс (виниловые перчатки, нестерильные сополимерные перчатки, перчатки марки Allergard, не содержащие латекса полиуретановые презервативы).

Терапия

Следует пролечить все выявленные заболевания, способные сопровождаться крапивницей. Необходимо прекратить употребление провоцирующих крапивницу препаратов и пищевых продуктов.

Эффективными могут быть симптоматические средства (прохладные ванны; избегание горячей воды и расчесывания, ношение свободной одежды).

Лекарственные препараты. Основным средством остаются антигистаминные препараты. Их следует принимать на регулярной основе, т.е. чаще, чем просто по необходимости. Предпочтительны новые пероральные антигистаминные средства, т.к. их можно принимать один раз в день и они обладают менее выраженным седативным эффектом. К препаратам выбора относятся:

• цетиризин;
• фексофенадин;
• дезлоратадин;
• левоцетиризин.

Более старые пероральные антигистаминные средства обладают выраженным седативным эффектом, однако недороги и достаточно эффективны.

Системные кортикостероиды (например, преднизолон 30-40 мг перорально раз в день) следует назначать в тяжелых случаях, однако в течение непродолжительного времени. Наружные кортикостероиды или антигистаминные средства неэффективны.

Ангионевротический отек. Пациентам с ангионевротическим отеком, затрагивающим ротоглотку или любой другой участок респираторного тракта, необходимо ввести адреналин 0,3 мл 1:1000 раствора подкожно и доставить больного в стационар. При выписке пациентов нужно снабжать шприц-ручкой с адреналином, предварительно обучив ее использованию.

Гериатрические аспекты

Старые пероральные антигистаминные препараты (гидроксизин, дифенгидрамин) обладают седативным эффектом, могут вызывать спутанность, задержку мочи и помрачение сознания (делирий). У пожилых пациентов их следует использовать с осторожностью.