Зуд: причины, лечение, симптомы, признаки

Зуд приводит к расчесам, которые могут вызвать воспаление, дегидратацию кожи и возможно вторичную инфекцию. На коже могут формироваться лихенизация, чешуйки и экскориации.

Патофизиология зуда

Зуд может быть вызван разными стимулами, включая легкое прикосновение, вибрацию и контакт с шерстяной тканью. Имеется ряд химических медиаторов, а также различные механизмы, опосредующие возникновение чувства зуда.

Медиаторы. Одним из наиболее значимых медиаторов является гистамин. Он синтезируется и запасается в тучных клетках в коже и высвобождается в ответ на воздействие различных стимулов. Другие медиаторы (например, нейропептиды) могут либо вызывать высвобождение гистамина, либо действовать как пруритоген, что может объяснить, почему антигистаминные препараты в одних случаях уменьшают зуд, а в других - нет. Опиоиды оказывают центральное пруритогенное действие, а также стимулируют периферический зуд, опосредуемый гистамином.

Механизмы. Различают 4 механизма формирования зуда.

• Дерматологический - обычно вызывается воспалением или другим патологическим процессом (например, при крапивнице, экземе).
• Системный - связан с заболеваниями других органов, помимо кожи (например, при холестазе).
• Нейропатический - связанный с заболеваниями ЦНС или периферической нервной системы (например, при рассеянном склерозе).
• Психогенный - связанный с психиатрическими расстройствами.

Интенсивный зуд стимулирует интенсивное расчесывание, которое, в свою очередь, могут вызывать вторичные изменения со стороны кожи (например, воспаление, экскориации).

Причины зуда

Зуд может быть симптомом первичного кожного заболевания или несколько реже - системной патологии.

Кожные заболевания. Многие кожные расстройства сопровождаются зудом. Среди наиболее частых следующие:

• сухость кожи;
• атопический дерматит (экзема);
• контактный дерматит;
• грибковые инфекции кожи.

Системные заболевания. При системной патологии зуд может возникать как в сопровождении сыпи, так и без нее. Однако если имеет место интенсивный зуд без каких-либо видимых высыпаний, вероятность системного заболевания или лекарственной реакции гораздо выше. Системные заболевания значительно реже становятся причиной зуда, нежели кожная патология. Наиболее типичные причины системного зуда:

• аллергические реакции (например, на пищу, лекарства, укусы насекомых);
• холестаз;
• хроническая почечная недостаточность.

Менее распространенные системные причины зуда включают гипер-/гипотиреоз, диабет, железодефицитную анемию, герпетиформный дерматит, истинную полицитемию.

Лекарственные средства. Препараты могут вызывать зуд как в результате аллергической реакции, так и вследствие непосредственного выброса гистамина (чаще всего - морфин, некоторые средства для внутривенного контрастирования).   

Обследование зуда

Анамнез. При сборе анамнеза настоящего заболевания следует определить момент манифестации зуда, инициальную локализацию, закономерности течения, продолжительность, клинические особенности (например, ночной или дневной зуд; ремиттирующий или персистирующий; сезонный), а также установить наличие/ отсутствие высыпаний. Необходимо внимательно собрать лекарственный анамнез, включая как системные (например, опиоиды, кокаин, аспирин, рецептурные и безрецептурные средства), так и наружные препараты (например, гидрокортизон, бенадрил, увлажняющие средства).

При обследовании по системам органов необходимо установить симптомы заболевания, которые могут быть причиной зуда, включая стеаторею и боль в правом подреберье (признаки холестаза); общие симптомы в виде лихорадки, похудания, ночной потливости (рак), включая периодическую слабость, онемение и покалывание, нарушения или потерю зрения (рассеянный склероз); раздражительность, потливость, похудание, сердцебиения (гипертиреоз) или депрессию, сухость кожи и прибавку в весе (гипотериоз); учащенное мочеиспускание, жажду, похудание (диабет); головные боли, пикацизм, истончение волос, непереносимость физических нагрузок (железодефицитная анемия)

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны помочь выявить возможные этиологические факторы (например, заболевание почек, холестаз, химиотерапия по поводу рака), а также определить эмоциональное состояние пациента. При сборе семейного анамнеза следует сконцентрироваться на данных о родственниках со схожими кожными симптомами, страдающих от зуда (например, чесотка, педикулез); при выяснении профессионального анамнеза требуется анализ связи зуда с профессиональными вредностями и контактом с растениями, животными, химическими веществами, что также актуально при выявлении факта путешествий в предшествовавшее заболеванию время.

Физикальное обследование. Физикальное обследование начинается с общего осмотра на предмет симптомов желтухи, потери или прибавки веса, а также слабости. Следует внимательно осмотреть кожный покров, фиксируя наличие, морфологию, распространенность и локализацию высыпаний. При осмотре кожи также необходимо обращать внимание на признаки вторичной инфекции (например, эритему, отечность, локальную гипертермию, наличие желтых или желто-коричневых корок).

При осмотре необходимо отмечать присутствие выраженной аденопатии, которая может быть проявлением онкозаболевания. При обследовании области живота требуется фиксировать признаки увеличения внутренних органов (органомегалии), опухолевидные разрастания и болезненность (заболевания, сопровождающиеся холестазом, рак).

Тревожные признаки. Особое внимание следует обратить на следующие признаки:

• общесоматические симптомы - потеря в весе, утомляемость, ночная потливость;
• слабость в конечностях, онемение, покалывание;
• боль в животе и желтуха;
• частое мочеиспускание, жажда, похудание.

Интерпретация данных обследования. Генерализованный зуд, который манифестирует вскоре после приема какого-либо препарата, скорее всего вызван его употреблением. Локализованный зуд (часто с сыпью), который возникает в области контакта с каким-либо веществом, скорее всего вызван этим веществом. Однако во многих случаях системную аллергию бывает трудно идентифицировать, поскольку обычно пациенты сообщают об употреблении множества различных продуктов и о контактах со многими веществами, предшествовавших развитию зуда. Аналогичным образом может быть затруднительно выявление вызывающего зуд лекарственного средства у пациентов, принимающих сразу несколько препаратов. Иногда пациент принимает «препарат-виновник» в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем возникает реакция на него.

Если причину зуда не удается установить сразу, помочь в постановке диагноза могут внешний вид и локализация кожной сыпи.

У небольшой части пациентов, у которых отсутствует кожная сыпь, следует заподозрить системное заболевание. Некоторые заболевания, вызывающие зуд, можно заподозрить сразу (например, хроническую почечную недостаточность, холестатическую желтуху). Другие системные заболевания, сопровождающиеся зудом, требуют дополнительного обследования. В редких случаях зуд выступает в качестве первого симптома серьезной системной патологии (например, истинной полицитемии, некоторых видов рака, гипертиреоза).

Дополнительные методы обследования. Многие кожные заболевания диагностируются клинически. Однако если зуд сопровождается отчетливой кожной сыпью неясной этиологии, может потребоваться биопсия. При подозрении на аллергическую реакцию, когда, вызывающее ее вещество неизвестно, часто выполняются накожные тесты (скарификационные или аппликационые в зависимости от предполагаемого аллергена). При подозрении на системную патологию применение конкретных диагностических методов зависит от предполагаемой причины (обычно выполняют общий анализ крови, оценивают функцию печени, почек и щитовидной железы; проводят тщательный онкопоиск).

Лечение зуда

Необходимо лечение любого первичного заболевания, вызывающего зуд. Симптоматическая терапия включает следующее:

• уход за кожей;
• наружная терапия;
• системная терапия.

Уход за кожей. Зуд вне зависимости от вызвавшей его причины облегчается при мытье холодной или чуть теплой (но не горячей) водой, при использовании мягкого или увлажняющего мыла, при небольшой продолжительности водных процедур, при увлажнении сухого воздуха, при отказе от раздражающей или давящей одежды. Избегание контактных раздражителей (например, ношения одежды из шерсти) также может уменьшить зуд.

Наружная терапия. При локализованном зуде может оказаться достаточным применение наружной терапии. Последняя включает лосьоны или кремы, содержащие камфору и/или ментол, прамоксин или кортикостероиды. Кортикостероиды эффективны в отношении зуда, обусловленного воспалительным процессом, однако их следует избегать при состояниях, не сопровождающихся воспалением. Следует избегать наружного применения дифенгидрамина и доксепина, поскольку эти препараты могут вызывать сенсибилизацию кожи.

Системная терапия. При генерализованном или при локализованном зуде, резистентном к наружной терапии, показано применение системных средств. Наиболее широко используются антигистаминные препараты. Эти средства (прежде всего гидроксизин) характеризуются высокой эффективностью, особенно в отношении ночного зуда. Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, особенно в течение дня, поскольку их прием может сопровождаться падениями. Современные неседативные антигистаминные средства, например лоратадин, фексофенадин, цетиризин, можно назначать в течение дня. Другие системные препараты, обладающие противозудным эффектом, включают доксепин (обычно назначаемый на ночь из-за выраженного седативного эффекта), холестирамин (при зуде, ассоциированном с почечной недостаточностью, холестазом, истинной полицитемией), опиоидный антагонист налтрексон (при билиарном генезе зуда), габапентин (при уремическом зуде).

К физическим факторам, эффективным в отношении зуда, относится ультрафиолетовое излучение при фототерапии.

Гериатрические аспекты

Ксеротическая (астеатотическая) экзема -очень распространенное состояние у пожилых пациентов. Наиболее характерно появление зуда исходно на нижних конечностях.

Интенсивный, диффузный зуд у пожилого пациента должен прежде всего вызвать онкологическую настороженность, особенно если другие причины зуда не очевидны.

При лечении пожилых пациентов значимой проблемой может становиться седация в результате приема антигистаминных средств. Такого побочного эффекта можно избежать, используя неседативные антигистаминные препараты в течение дня, а седативные - на ночь, обильно нанося наружные мази и кортикостероиды (при показаниях), дополняя лечение УФ фототерапией.

Некоторые терапевтические подходы к лечению зуда

Наружная терапия

Системная терапия