Хирургическое лечение эндокринной части поджелудочной железы

Ее масса составляет примерно 75-100 г, длина примерно 15-20 см; орган условно подразделяется на головку с крючковидным отростком (processus uncinatus), шейку1, тело и хвост. Крючковидный отросток поджелудочной железы является частью головки и окружен верхними брыжеечными сосудами. Главный панкреатический проток (вирсунгов проток) имеет 2-3,5 мм в ширину и дренирует тело, хвост и крючковидный отросток. Проток меньших размеров (проток Санторини) обычно дренирует головку, соединяется с вирсунговым протоком и имеет отдельный самостоятельный выход в районе малого сосочка, расположенного на 2 см проксимальнее ампулы Ватера. Общий билиарный проток обычно находится кзади от головки поджелудочной железы и соединяется с главным панкреатическим протоком до впадения в ампулу.
Поджелудочная железа образуется на 5-й неделе гестации из дорзальных и вентральных панкреатических зачатков, происходящих из эндодермы. Из дорзальных зачатков образуются верхняя часть головки, шейка, тело и хвост, в то время как из вентральных зачатков формируется нижняя часть головки и крючковидный отросток. Вентральный проток пронизывает дорзальные зачатки, формируя вирсунгов проток, и проксимальная часть дорзального протока формирует проток Санторини. У 10% лиц протоки не соединены, что приводит к панкреатическому дивизуму, когда вся поджелудочная железа дренируется через меньший проток.

Показания к оперативному лечению

Эндокринные панкреатические опухоли берут свое начало из островковых клеток, происходящих из нейрального гребешка. Ниже описаны наиболее распространенные функционирующие опухоли.

Инсулинома

Наиболее распространенной панкреатической эндокринной опухолью является новообразование из бета-клеток поджелудочной железы. Инсулиномы обнаруживаются в различных отделах поджелудочной железы (по одной трети случаев в головке, теле и хвосте). В большинстве случаев (90%) опухоли доброкачественные и солитарные. Примерно у 10% пациентов обнаруживаются злокачественные опухоли с метастатическим поражением печени и перипанкреатических лимфоузлов. Клинический синдром при инсулиноме характеризуется триадой Уиппла, которая включает симптомы гипогликемии натощак, снижение содержания глюкозы крови менее 50 мг/дл и купирование проявлений гипогликемии на фоне введения экзогенной глюкозы. Гипогликемические проявления являются следствием нейрогликопении (спутанность сознания, головокружения, обмороки, кома) или выброса катехоламинов (тахикардия, одышка, дрожь). Должны быть исключены другие причины гипогликемии, такие как реактивная гипогликемия, надпочечниковая недостаточность, конечная стадия заболеваний печени, внепанкреатические опухоли (мезотелиома, саркома, адренокортикальный рак, карциноид) и скрытый прием гипогликемизирую-щих препаратов или инсулина.

Диагностические тесты
Диагноз подтверждается, если на фоне 72-часового голодания содержание глюкозы крови падает менее 50 мг/дл, в то время как концентрация инсулина составляет более 20 мкЕ/мл, при этом соотношение концентраций инсулина и глюкозы составляет более 0,4 (в норме < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
После биохимического подтверждения диагноза, опухоль больших размеров или метастазы в печень идентифицируют при помощи КТ или МРТ, выполненных с шагом не более 5 мм и с контрастированием. Наиболее информативным исследованием для определения локализации опухоли перед операцией является чрезжелудочное эндоскопическое УЗИ (чувствительность 83-93%). Можно также применить селективную артериографию со стимуляцией секреции инсулина кальцием и катетеризацией правой печеночной вены (тест Имамура-Доппманна, чувствительность 88%). Некоторые пакреатические нейроэндокринные опухоли экспрессируют соматостатиновые рецепторы, и поэтому может быть информативным сканирование с радио-меченным октреотидом. К сожалению, этот метод эффективен только у 30% пациентов с инсулиномами.

Лечение
Хирургическое лечение
Операция является единственным эффективным лечением. До проведения операции для профилактики приступов гипогликемии пациенту рекомендуют принимать пищу часто небольшими порциями и назначают лечение диазоксидом. Во время операции проводится мониторинг гликемии. Сочетая осмотр, пальпацию железы и интраоперационное проведение УЗИ, удается выявить практически все опухоли и их взаимоотношения с панкреатическим протоком. Небольшие (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

Медикаментозное лечение
Для снижения секреции инсулина инсулиномой часто применяют диазоксид и верапамил. При неоперабельных инсулиномах можно также назначать комбинированную химиотерапию (стрептозоцин, флуороурацил и доксорубицин).

Гастринома (синдром золлингера-эллисона)

Клиническими проявлениями этой опухоли являются абдоминальные боли, пептические язвы проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (90%) и диарея (50%). Диагноз необходимо заподозрить у пациентов с рецидивирующими послеоперационными и постбульбарными язвами, язвами в сочетании с диареей, семейным анамнезом язвенных поражений или синдрома МЭН I, и отсутствием эффекта от адекватно проводимой медикаментозной терапии. До 75% гастрином являются спорадическими. В отличие от инсулином, в 60% случаев гастриномы являются злокачественными и характеризуются локальной инвазией и метастазами. Инсулиномы практически всегда обнаруживаются в поджелудочной железе, в то время как до 70% гастрином находят в двенадцатиперстной кишке.

Диагностические тесты
Обычно содержание гастрина натощак составляет около 200 пг/мл, концентрации более 1000 пг/мл являются диагностически значимыми для гастрином за исключением пациентов с гипохлоргидрией. Повышенные концентрации гастрина могут также сопровождать еще некоторые патологические состояния. Поэтому обычно требуется дополнительное обследование. Для гастриномы характерно повышение базальной выработки кислоты в желудке более 15 млЭкв/ч (> 5 млЭкв/ч для пациентов после ваготомии) или соотношение базальной к максимальной выработке кислоты более 0,6. Подтверждает диагноз повышение содержания гастрина более чем на 200 пг/мл по сравнению с базальной концентрацией на фоне стимуляции секретином в дозе 2 Ед/кг.
Методики топической диагностики гастрином сходны с теми, которые применяются для поиска инсулином. Однако при гастриномах эндоскопическое УЗИ и висцеральные ангиограммы менее информативны, так как опухоли обычно малых размеров и расположены вне поджелудочной железы. Большинство панкреатических гастрином расположены справа от верхних брыжеечных сосудов. Сканирование с радио-меченным октреоти-дом обычно позволяет выявить опухоли размерами более 1 см в диаметре. Дополнительную информацию может принести селективная панкреатическая ангиография с использованием секретина для стимуляции секреции гастрина.

Лечение
Хирургическое лечение
До операции пациентам назначают лечение ингибиторами протоновой помпы. Наиболее часто гастриномы располагаются в так называемом «треугольнике гастриномы», который ограничен соединением пузырного и общего желчного протоков сверху, соединением второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки снизу и соединением шейки и тела поджелудочной железы медиально. При больших (> 6 см) или злокачественных опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, рекомендуют проведение операции Уиппла. Для идентификации множественного опухолевого поражения необходимо применение интраоперационного УЗИ, эндоскопии с трансиллюминацией и продольной дуоденотомии. Должны быть удалены все увеличенные перипанкреатические и перидуоденальные лимфоузлы. Единичные печеночные метастазы должны быть резецированы. На сегодняшний день тотальная гастрэктомия выполняется редко, за исключением пациентов, не выполняющих рекомендаций по лечению или полностью рефрактерных к лечению, когда гастринома не может быть идентифицирована или радикально удалена. У пациентов с синдромом МЭН I гастриномы часто бывают множественными. Примерно у 34% пациентов со спорадическими гастриномами и 50% пациентов с наследственными гастриномами отмечается ремиссия заболевания в течение 10 лет. Общий уровень выживаемости через 10 лет составляет 94%. Пациенты с топически подтвержденным рецидивом заболевания являются кандидатами для повторного хирургического лечения, чтобы избежать обструкции.

{module директ4}

Медикаментозная терапия
Для подавления секреции гастрина можно применять октреотид. Эффективным паллиативным лечением является эмболизация печеночной артерии при наличии печеночных метастазов.

Випома (синдром вернера-моррисона)

Этот синдром называют ВДГА (водянистая диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия) или панкреатическая холера. У пациентов обычно наблюдается профузная диарея (> 5 л/сут), мышечная слабость (из-за гипокалиемии) и летаргия, гипергликемия, гиперкальциемия и, редко, кожные высыпания.

Диагностические тесты
Необходимо проводить неоднократные исследование концентрации вазоинтестинального пептида (ВИП) натощак, так как его секреция может быть эпизодической. Топическая диагностика проводится так же, как это описано для инсулином, включая сканирование с октреотидом.

Лечение

Хирургическое лечение
Перед проведением хирургического вмешательства должны активно замещаться потери электролитов и жидкости. Нередко частота эпизодов диареи уменьшается на фоне лечения октреотидом. Обычные места локализации опухоли — в теле и хвосте поджелудочной железы, поэтому наиболее оптимальным методом лечения является дистальная панкреатэктомия. Опухоли малых размеров могут быть энуклеированы. Если опухоль не обнаруживается, должны быть осмотрены надпочечники и вегетативные нервные сплетения, так как там могут локализоваться внепанкреатические випомы. Если опухоль не визуализируется, возможно проведение дистальной панкреатэктомии. При метастатическом поражении в некоторых случаях выполняют паллиативную резекцию.

Медикаментозное лечение
Уменьшение клинической симптоматики может наблюдаться на фоне лечения октреотидом и после эмболизации печеночной артерии.

Глюкагонома

У пациентов с этим заболеванием имеются умеренно выраженный сахарный диабет, стоматит, анемия, снижение массы тела, гипопротеинемия и характерный тяжелый дерматит (неполитическая мигрирующая эритема), возникающий как предполагают вследствие снижения содержания аминокислот в крови.

Диагностические тесты
Для постановки диагноза достаточно наличия кожных поражений и их биопсии. Гипергликемия, гипопротеинемия и повышение концентраций глюкагона натощак (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

Лечение
Хирургическое лечение
Перед операцией пациентам назначают октреотид, повышенное питание и профилактическое лечение по поводу тромбоза глубоких вен. Так как метастазы обнаруживаются примерно у 70% пациентов, хирургическое лечение носит в основном паллиативный характер. Большинство опухолей соли-тарные и располагаются в хвосте, поэтому возможно проведение дистальной панкреатэктомии. Для уменьшения симптомов заболевания может быть эффективна паллиативная резекция метастазов.

Медикаментозное лечение
Как и при других нейроэндокринных опухолях, на фоне лечения октреотидом и после эмболизации печеночной артерии может наблюдаться уменьшение клинической симптоматики.

Соматостатинома

Клинический синдром при соматостатиноме характеризуется стеатореей, диабетом, гипохлоргидрией и желчекаменной болезнью. В большинстве случаев соматостатиномы имеют злокачественный характер (в 75% случаев имеются метастазы в момент диагностики) и локализуются в головке поджелудочной железы. Диагноз ставится при обнаружении содержания соматостатина натощак более 100 пг/мл. При соматостатиномах обычно выполняют панкреатодуоденальную резекцию. До операции необходимо проводить коррекцию объема циркулирующей жидкости и электролитных нарушений.

Нефункционирующие панкреатические опухоли

Примерно у 33% пациентов с объемными образованиями поджелудочной железы не наблюдаются очевидные клинические синдромы, и эти опухоли считаются нефункционирующими. Тем не менее некоторые из них продуцируют панкреатический полипептид. В таких случаях могут присутствовать боли в животе, потеря массы тела и желтуха — картина, сходная с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Опухоли наиболее часто обнаруживаются в головке, шейке, и крючковидном отростке. Топическая диагностика и определение стадии заболевания проводятся так же, как и при функционирующих опухолях. При желтухе применяют эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Хирургическое лечение
Примерно 75% этих опухолей являются злокачественными. Так как в этих случаях невозможно выполнение энуклеации опухоли, методом выбора лечения является хирургическая резекция (панкреатодуоденэктомия — операция Уиппла — или дистальная панкреатэктомия). При проведении паллиативного лечения может возникнуть необходимость создания билиарно-желудочных анастомозов. В большинстве случаев опухоли обладают медленными темпами роста. 5-летняя выживаемость после резекции составляет 50%. При невозможности резекции опухоли паллиативным методом лечения может быть химиотерапия (стрептозоцин и доксорубицин).

Техника обследования поджелудочной железы при нейроэндокринных опухолях
Обследование пациента выполняют из срединного или билатерального подреберного разреза. Детальное описание операции Уиппла или дистальной панкреатэктомии не входит в задачи данного издания, и при необходимости можно обратиться к специализированным хирургическим атласам. Здесь представлено общее описание необходимых действий. Для осмотра и обследования тела и хвоста поджелудочной железы разделяют желудочно-ободочную связку и нижний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки. Для облегчения бимануального обследования головки и крючковидного отростка выполняют маневр Кохера. Для исключения внепанкреатических новообразований осматривают двенадцатиперстную кишку, ворота селезенки, брыжейку тонкого кишечника, половые железы (у женщин) и лимфоузлы. Печень обследуют на предмет наличия метастазов. Значительно помочь в диагностике опухолей может интраоперационное УЗИ. Есть данные исследований, которые свидетельствуют о возможности применения лапароскопического удаления таких опухолей, если точно известна их локализация.

Осложнения операций на поджелудочной железе
Наиболее тяжелыми осложнениями операций на поджелудочной железе (энуклеация опухоли, дистальная панкреатэктомия, или резекция по Уипплу) являются панкреатический свищ, псевдокисты, или формирование абсцессов, которые могут приводить к некротизирующим ретроперитонеальным инфекциям и кровоизлияниям. Прочие осложнения включают кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, краевое изъязвление и формирование билиарного свища. Смертность при выполнении операции Уиппла составляет менее 5%, а при других операциях на поджелудочной железе менее 1%.