Нарушения жидкостного баланса,жидкостные нарушения

Главная роль в поддержании гомеостаза жидких сред принадлежит почкам.

Поскольку наиболее осмотически активным ионом в ЭЦЖ является Na, его общее содержание в организме и определяет объем ЭЦЖ. Дефицит или избыток Na сопровождается соответственно снижением или возрастанием ее объема.

При низком его содержании и низком объеме ЭЦЖ задержка Na почками усиливается; при высоком же общем содержании Na и высоком объеме ЭЦЖ возрастает экскреция Na (натрийурез), что приводит к снижению объема жидкости.

Почечная экскреция Na может колебаться в широких пределах, подстраиваясь к его потреблению. Выведение Na с мочой предполагает его доставку в почки и поэтому зависит от почечного кровотока и СКФ. Таким образом, недостаточная экскреция Na может быть следствием снижения почечного кровотока, как это характерно для хронической почечной или сердечной недостаточности.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система является главным регулятором почечной экскреции Na. При снижении объема жидкости уменьшается СКФ и доставка Na в дистальные отделы нефрона, что вызывает секрецию ренина. Ренин расщепляет ангиотензиноген (субстрат ренина) с образованием ангиотензина I. Последний затем расщепляется АПФ с образованием ангиотензина Н.Ангиотензин II оказывает следующие влияния:

• увеличивает задержку натрия за счет снижения фильтрационной нагрузки и усиления его реабсорбции в проксимальных почечных канальцах,
• повышает АД (обладает прессорной активностью),
• усиливает жажду,
• прямо нарушает экскрецию воды.

Ангиотензин I может превращаться и в ангиотензин III, который стимулирует секрецию альдостерона столь же эффективно, что и ангиотензин II, но обладает гораздо меньшей прессорной активностью. Секреция альдостерона стимулируется также гиперкалиемией.

Другие натрийуретические факторы.

ПНП секретируется тканью предсердий. Его концентрация увеличивается при возрастании объема ЭЦЖ, при первичном альдостеронизме. Снижение уровня ПНП наблюдается и при предполагаемом уменьшении объема ЭЦЖ у больных с нефротическим синдромом. Повышение уровня ПНП увеличивает экскрецию Na и СКФ даже на фоне низкого АД.

МНП синтезируется главным образом в предсердиях и левом желудочке сердца; его секреция стимулируется теми же факторами, и он обладает теми же эффектами, что и ПНП. Существуют легкие возможности его определения. Высокие концентрации МНП указывают на перегрузку объемом.

СНП, в отличие от ПНП и МНП, оказывает в основном сосудорасширяющее действие.

Дефицит и избыток Na. Общее содержание Na снижается при недостаточном его потреблении в сочетании с аномально высокими потерями через кожу, ЖКТ или почки (при нарушении их способности задерживать Na). Нарушение этой способности может быть следствием первичной почечной патологии, надпочечниковой недостаточности или приема диуретиков.

Избыток Na в организме создается при высоком его потреблении, превышающем возможности экскреции. Однако здоровые почки способны выводить большие количества Na; поэтому его избыток свидетельствует, как правило, о нарушении регуляции почечного кровотока и экскреции Na (как это характерно для сердечной недостаточности, цирроза печени или хронической почечной недостаточности).

Гиперволемия

Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная недостаточность, нефротический синдром и цирроз печени. Задержка Na почками увеличивает его общее содержание в организме, что и приводит к той или иной степени перегрузки объемом. При сердечной недостаточности расширение объема ЭЦЖ уменьшает эффективный объем циркуляции, что, в свою очередь, снижает перфузию органов с клиническими последствиями. При гиперволемии концентрация Na в сыворотке может быть высокой, низкой или нормальной.

Ключевой патогенетический механизм - увеличение общего содержания Na в организме. Это повышает осмоляльность, вследствие чего происходит компенсаторная задержка воды. При определенном накоплении воды в ЭЦЖ (обычно >2,5 л) возникают отеки.

Наиболее частые причины расширения объема ЭЦЖ включают:

• сердечную недостаточность,
• цирроз печени,
• почечную недостаточность,
• нефротический синдром,
• предменструальные отеки,
• беременность,
• синдром неадекватной секреции АДГ.

Гиперволемия клинически проявляется увеличением веса тела и отеками.

Следует ограничить потребление Na (за исключением больных с СНСАДГ). Локализация и выраженность отеков зависят от многих факторов, включая позу пациента (сидел ли он, лежал или стоял перед осмотром). Эффективность терапии лучше всего оценивать по динамике веса тела. Вес пациента не должен уменьшаться быстрее, чем на 0,25-0,5 кг в сут (более быстро при значительном избытке жидкости, медленнее - при небольшом избытке); скорость снижения веса должна зависеть также от характера заболевания (медленнее - при артериальной гипотензии и патологии почек).