Вторичный гиперпаратиреоз: лечение, симптомы, причины, признаки

Причины и распространённость вторичного гиперпаратиреоза

Основная причина — гипокальциемия на фоне ХПН или дефицита витамина D (последний часто не диагностируется своевременно).

При ХПН гиперсекреция ПТГ связана с гипокальциемией, гиперфосфатемией и нарушением образования 1,25-дигидрок-сивитамина D в поражённых почках.

Лабораторное и инструментальное обследование

• Уровень фосфата в крови при ХПН повышен, а при дефиците витамина D — снижен.
• Большинством экспертов признано, что диагностически значимый для гиповитаминоза D порог — 20 нг/мл 25-гидроксивитамина D.
• Рентгенологическое обследование направлено на выявление костной патологии, особенно в болезненных участках.
• Исследование, направленное на выявление патологически изменённых паращитовидных желёз, не проводят в случае вторичного гиперпаратиреоза.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза

В отличие от первичного гиперпаратиреоза, при вторичном медикаментозное лечение бывает ведущим.

• Дефицит витамина D корректируют назначением капсул с витамином D₂ в течение 8 нед, и курс повторяют, если гиповитаминоз не устраняется.
• В случает ХПH рекомендуют поддерживать уровень ПТГ в пределах, обеспечивающих нормальный костный метаболизм и минимизирующих кальцификацию мягких тканей.
• В диете содержание фосфатов ограничивают, если уровень ПТГ остаётся повышенным, несмотря на достаточное содержание 25-гидроксивитамина D.
• Назначают сорбенты фосфата, если гиперфосфатемия сохраняется, несмотря на диетические ограничения. Обычно это вещества на кальциевой основе (кальция карбонат или кальция ацетат) и не содержащие сорбенты кальция, такие, как севеламер или лантана карбонат.
• Потребление кальция в диете должно быть ограничено до 2 г/сут.
• Можно использовать витамин D и его аналоги, включая кальцитриол или его аналоги.
• Кальциймиметики (цинакалцет) значительно улучшают биохимические показатели. Вместе с тем в большом РКИ EVOLVE было показано, что назначение цинакалцета существенно повышает риск развития гипокальциемии, и, несмотря на эффективное снижение гиперсекреции ПТГ, смертность у больных с конечной стадией почечной недостаточности повышалась, и не улучшались показатели сердечно-сосудистой смертности.

Хирургическое лечение назначают больным, у которых, несмотря на эффективный медикаметозный контроль биохимических показателей, прогрессируют осложнения гиперапаратиреоза — как костные, так и других тканей. Рекомендуют удалять все паращитовидные железы, в противном случае высока вероятность рецидива. В ряде случаев для обеспечения заместительного лечения рекомендуют имплантировать удалённую паращитовидную железу (аутотрансплантация) в доступное для хирургического удаления место (обычно в специально сформированный карман в мышцах предплечья).

Прогноз вторичного гиперпаратиреоза

После операции на паращитовидных железах у 10% возникает рецидив вследствие гиперсекреции ПТГ неудалёнными железами или гиперплазии аутотрансплантата. Иногда после операции развивается хронический гипопаратиреоз, и если удалённые железы сохраняются в криокамере, то их подсаживают. В противном случае назначают постоянно препараты кальция и витамина D.