Обследование больного при заболеваниях кишечника

При опросе больного подлежат выяснению как развитие собственно кишечных жалоб и действие кишечных вредностей в прошлом, так и возможное наличие поражений других органов и общих заболеваний, приводящих к нарушению деятельности кишечника. Большое значение имеет выяснение нарушений высшей нервной деятельности больного, изучение индивидуальных особенностей этой деятельности, анамнестических указание на нервные потрясения.

Больного расспрашивают о перенесенных ранее кишечных заболеваниях, пищевых отравлениях, дизентерии, глистных инвазиях, аппендиците, различных кишечных диспептических жалобах, закономерности их возникновения и исчезновения, переносимости ниши (аллергические поносы от определенных продуктов), о характере питания, нерегулярности приемов пищи, о возможных периодах нерационального и несбалансированного питания, условиях работы и быта. Привычные запоры нередки у лиц сидячих профессий, при разъездной работе, связанной с нерегулярным питанием, особенно сухоядением. Из редких профессиональных влиянии можно назвать свинцовую колику у маляров и типографских рабочих, колиты при отравлении ртутью
Выясняют также данные о поражении желудка, перенесенных операциях, нарушениях жевательного аппарата, заболеваниях печени, поджелудочной железы, самым тесным образом связанных с деятельностью кишечника; о заболеваниях сердца, почек, легких, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов; о таких заболеваниях, как туберкулезная инфекция легочной или иной локализации, тиреотоксикозы и т. д.; осведомляются о резком падении веса (которое и при отсутствии раковых и туберкулезных заболеваний может быть очень значительным при энтеритах).
При кишечных заболеваниях нередки жалобы на нарушение аппетита, тошноту, рвоту, разобранные выше.

Поносы (diarrhea)

Поносы—частый признак заболевания кишечника. Механизм их сложный, причем в разных случаях могут преобладать различные физиологические или патогенетические факторы, находящиеся все под управлением центральной нервной системы.

1. Ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием резко усиленных движений кишечника (собственно перистальтики), когда может выделяться почти не переработанная пища; особый механизм поносов имеет место при желудочноободочном свище и других случаях укороченного пути (после операции колэктрмии и др.).
2. Нарушение всасывания в кишечнике. Следует помнить, что в норме одних пищеварительных соков за день выделяется внутрь кишечной трубки около 5 л, и почти вся эта жидкость всасывается обратно (подобно фильтрации и реабсорбции в почечных клубочках и канальцах огромных количеств солевого раствора). Уменьшение всасывания обычно вместе с ускорением продвижения—главная причина объемистых жидких испражнений. Повидимому, при так называемой медвежьей болезни может быть обусловленное корковыми влияниями резкое понижение всасывания, как при острой недостаточности коры надпочечников, наряду с ускорением прохождения кишечного содержимого в результате усиленной перистальтики. Действие кишечника отражает общее состояние водного обмена; так, известны критические поносы при окончании инфекционных болезней, повидимому, в связи с прекращением задержки в организме воды и изменением нервно-вегетативной регуляции деятельности кишечника. Механические моменты (повышенно венозного давления, понижение осмотического давления коллоидов) ограничивают всасывание лишь в небольшой степени. Однако этот момент может способствовать кишечным расстройствам при сердечной недостаточности и при воротновенной гипертонии. Всасывание жиров и некоторых других веществ резко страдает при  закупорке млечных  сосудов.  Всасывание в кишечнике резко нарушается также при приеме соловых слабительных, которые при значительной концентрации вызывают даже транссудацию в просвет кишечника для выравнивания осмотического давления.
3. Воспалительная и раздражительная секреция слизистой кишечника, ее железистого аппарата. Воспалительный экссудат богат белком, лейкоцитами. Примесь ого к испражнениям обнаруживается реакцией на белок и наличием лейкоцитов (при микроскопии) или видимого на глаз гноя, крови в случаях тяжелого язвенного поражения нижнего отдела толстого кишечника. При механическом раздражении кишечника, например, застоявшимися каловыми массами, может быть усиленная секреция слабо воспалительного характера, приводящая к так называемым ложным поносам или запорному, реактивному поносу. Вообще ограниченные толстым кишечником поражения чаще дают необильные поносы преимущественно вследствие воспалительной секреции в самой толстой кишке и не столь отрицательно сказываются на питании, в то время как тонкокишечные объемистые поносы чаще зависят в основном от разобранных выше первых двух факторов и резко нарушают пищеварение и питание больного. Возможна усиленная, нередко водянистая или, наоборот, исключительно богатая свертывающимися слепками слизи секреция функционального, нервно-сосудистого (нервно-ангиопаралитического) происхождения—при неврозах кишечника (перепончатом колите).

Бродильная диспепсия соответствует в основном тонкокишечным поносам,  гнилостная—поражению толстого кишечника.

Запоры (obstipatio)

Запор—следствие нарушения моторной, или эвакуаторной, деятельности кишечника от рефлекторных влияний (при заболеваниях самого кишечника и других органов), от нарушения условнорефлекторной деятельности (особенно при привычных запорах). Отдельные участки кишечника, особенно богатые рецепторами, имеют наибольшее значение в нарушении согласований двигательной деятельности кишечника. В этих областях толстых кишок, снабженных мышечными жомами, происходит и в физиологических условиях задержка, скопление фекалий. Таковы:

1. область слепой кишки и начала восходящей (typhlo-ascen-dens), когда усиливаются нормальные перемешивающие движения с преобладанием антиперистальтики;
2. понеречноободочная кишка, ближе к селезеночному перегибу, где возникают болезненные тонические сегментирующие сокращения, распространяющиеся и на нисходящую кишку (спастический запор);
3. особенно прямокишечно-сигмовидная область при подавлении нормального дефекационного рефлекса.

Схематически разграничивают правосторонние запоры, чаще органические, и левосторонние и прямокишечные, чаще функциональные. При органических запорах нервнофункциональный фактор также имеет большое значение. В физиологических условиях запоры могут зависеть от преимущественно мясного питания, в то время как При исключительно растительном питаниии обычно имени место 2—3 послабления в день. Упорные запоры сопровождают различные формы непроходимости кишечника как толстого, так и тонкого; они   приводят к   тяжелым   последовательным явлениям колоссальной застойной секреции (особенно в тонких кишках) с образованием скоплений жидкости в петлях кишок, обезвоживанием, обоссоливанием, а в дальнейшем к микробной аутоинфекции (главным образом при одновременной ишемии стенки кишечника).
При язвенных колитах также наблюдаются запоры или чередование и одновременное существование запоров и поносов (при дизентерии имеется часто запор, нарушение продвижения содержимого и области слепой и восходящей кишки и одновременно жидкие испражнения в результате воспалительной секреции в толстой кишке, почему при дизентерия с известным правом и говорят о «кровавом запоре»). Органические запоры имеют место также при спайках, перегибах и добавочных петлях кишечника («двустволка»), megacolon и т. д.
Запор преимущественно функциональной природы может быть при перораздражении парасимпатического нерва—при так называемом спастическом колите, свинцовой колике или при перераздражении симпатического нерва с параличом кишечника, например, при воспалениях соседних органов. Так называемые атонические запоры ЯВЛЯЮТСЯ по существу дискинетическими и представляют собой сочетание спазма и вялости кишечных петель. Спастические запоры наблюдаются в более чистой форме при слизистой колике.
Вред привычных запоров раньше усматривали преимущественно в самоотравлении организма продуктами бактерийного пшениц. Однако при запорах жизнедеятельность бактерий понижается ужо в силу обезвоживания, уменьшения органического субстрата; к тому же следует учитывать хорошую барьерную функцию нормальной кишечной стенки, обезвреживание печенью и т. д. Привычные запоры по существу тягостны в связи с доходящими до сознания явлениями дпскинезин, несогласованности кишечных  движений и патрогенным влиянием.

Метеоризм

Метеоризм—ощущение пучения или тягостного распирания живота, чаще вследствие нарушения двигательной функции кишечника, падения тонуса кишечной стенки, особенно толстого, реже тонкого кишечника при органических поражениях, непроходимости последнего. Внутри-кишечное давление, даже в норме превышающее атмосферное, может достигать при этом значительной положительной величины. Газообразование усиливается, если пища содержит легко бродящую клетчатку (горох, капуста), хотя резкое вздутие кишечника, болезненны]! метеоризм, обычно обязано своим происхождением сопутствующим дискинезиям, спазмам, так называемой двустволке. Метеоризм может быть также следствием аэрофагии, заглатывания воздуха с переходом его из желудка в кишечник. Может иметь значение и пониженно всасывания; нормальная кишка легко всасывает кислород, сероводород и другие газы; понижение всасывания может наступать при воротновенной гипертонии—при циррозах печени, сердечной правожелудочковой недостаточности, особенно при поражении сосудов или нервно-мышечного аппарата кишечника; допускают и поступление некоторого количества (как бы насасывание) газа в просвет кишечника из крови. Истерический метеоризм, бурно развивающийся и раздувающий живот до размеров живота беременной женщины и больше, возникает под воздействием нервных сложных механизмов, объединяющих названные факторы; одновременно имеется и стойкое сокращение диафрагмы с чрезвычайным расслаблением брюшной стенки.

Боли

Кишечные боли различного происхождения по механизму образования отчасти соответствуют разобранным выше желудочным болям и могут быть сгруппированы  следующим образом.

1. Боли от растяжения отдельных участков кишечника, например, при метеоризме, когда полый орган—кишечник—реагирует физиологически болевым ощущением—так называемые дистензионные боли (хотя в обычных условиях стенку кишок можно резать безболезненно), сюда же относятся боли при спазме. Периодические схваткообразные боли при кишечной колике (собственно колпка—colica intestinalin) вызываются спазмом гладкой мускулатуры, т. е. усилением нормальных сокращений круговых мышц кишечника, особенно при воспалительном процессе; облегчаются при надавливании на живот, а также в состоянии покоя, антиспастическими средствами (белладонна, атропин, папаверин), понижающими возбудимость кишечной мускулатуры. Боли при газовой колике (colica flatulenta) также облегчаются при надавливании. Прямокишечная колика (colica rectalis), тенезмы, или жиленье,— болезненные ложные позывы на низ, обычно повторные, не влекущие за собой выделения фекальных масс, а сопровождающиеся лишь выделением небольшого количества слизи или крови.
2. Воспалительные боли, носящие, более стойкий характер, усиливаются при напряжении от кашля или дефекации, особенно при вовлечении в болезненный процесс брыжейки или брюшины (при аппендиците, инфаркте кишок); они часто сочетаются с болезненными спазмами и болями от растяжения кишечника. При поражении прямой кишки и заднего прохода характерны боли при дефекации; при колитах, геморрое—боли в области крестца.
3. При поражении брюшины боли сопровождаются выраженной мышечной защитой и прекращением перистальтики; нередки явления коллапса.
4. Отраженные боли могут быть весьма разнообразны. При аппендиците боли могут иррадиировать в правую ногу, в мочевой пузырь; при дуодените—сопровождаться ложнопузырными симптомами и распространяться в нижнюю часть грудины. При воспалении typhlo-ascendens и сигмоидито боли могут ощущаться на противоположной стороне (перенос болей).

Кишечные кровотечения

Кишечные кровотечения наблюдаются при деструктивных процессах, нарушениях кровообращения (кишечный инфаркт), геморрагических диатезах, глистных инвазиях, поражении смежных органов с излиянием крови внутрь кишечника, при заболеваниях желудка, пищевода, носоглотки, полости рта с поступлением крови в кишечник и т. д.
Кишечное кровотечение не всегда сразу обнаруживается выделением крови через заднепроходное отверстие; так, при кровотечении в двенадцатиперстной кишке или при брюшнотифозном поражении подвздошной кишки могут наступить тяжелые общие явления обескровливания, коллапса или только обморочное состояние, головокружение без  выделения кровянистых испражнении, особенно при паретическом состоянии кишечника вследствие раздражении брюшины. Кровянистый жидкий стул без предшествующих и сопутствующих жалоб часто бывает неожиданным первым при таком рака, нолипоза, ангиоматоза толстого кишечника.

Геморроидальные кровотечения обычно безболезненны и иногда, по заверению больных, облегчают головные боли или общее состояние. Для уточнения диагноза при кишечных кровотечениях всегда следует производить осмотр заднепроходного отверстия и пальцевое исследование прямой кишки.

Объективное исследование

При исследовании больного имеет значение его общий вид. Иногда налицо истощение, достигающее крайней степени, с атрофией мышечной ткани и подкожной клетчатки или с обезвоживанием. Могут развиться и общие отеки (от потери белка при задержке в организме достаточного количества воды и соли). Обращают внимание и на такие признаки, как сухая, обезжиренная кожа, «барабанные Пальцы», вогнутые ногти, мышечный валик, различные явления авитаминозов. Все эти признаки могут быть при тяжелых, истощающих энтероколитах.
Живот может быть вздутым или запавшим. Вздутие развивается вследствие общего метеоризма при стойких сужениях в нижнем отрезке толстого кишечника и при перитоните или в результате местного метеоризма, например, при тонкокишечных стенозах. Западение живота наблюдается при дизентерии, тяжелых колитах, свинцовой колике; контур кишок виден при тонкой брюшной стенке. Усиленная перистальтика имеет место особенно при неврозах, а также при сужении кишечника, когда отчетливо видна переполненная газом и жидкостью петля кишечника выше стеноза, что обычно сопровождается урчанием и болями; при стенозе толстых кишок может быть видна и антиперистальтика. Детальному исследованию подлежит также стенка живота (окольное кровообращение).
При перкуссии находят общий громкий тимпанит или местный высокий тон при общем и соответственно местном вздутии кишечника; при перитоните—однообразный (в отличие от нормального кишечника) перкуторный звук и отсутствие тонов при выслушивании живота; тупой звук—при значительных инфильтратах, опухолях, асците.
Ощупывание живота имеет исключительно большое диагностическое значение. Оно проводится систематически по методу глубокой скользящей пальпации, разработанному Образцовым и Стражеско, начиная после ориентировочного ощупывания живота в целом с сигмовидной кишки как наиболее постоянного ориентира, вызывающего при ощупывании наименьшие рефлекторные явления. При этом, погружая осторожно исследующие пальцы и придавливая исследуемый орган к задней брюшной стенке, скользящими движениями определяют контуры и другие его особенности. Сигмовидная кишка в норме безболезненна, толщиной с палец, не урчит при ощупывании, обладает небольшой ручной (пассивной) подвижностью; при неврозах может находиться в состоянии резкого спазма (до размера карандаша). Характерна воспалительная инфильтрация стенки с явным оплотнением, даже бугристостью, а также прощупываемая неопластическая опухоль, с которой не следует смешивать гораздо чаще определяемые твердые калоные скопления.
Слепая кишка представляет при ощупывании гладкий цилиндр плотно-оластической консистенции, шириной в два пальца, незначительно урчащий при пальпации. Ручная подвижность, в норме не превышающая 2—3 см, может быть патологически повышена (подвижная слепая кишка). Стенка слепой кишки оплотневает при механическом препятствии к опорожению, при инфильтрации, при глубоком воспалительном поражении, особенно туберкулезной природы. Прощупывание отдельной опухоли чаще говорит за новообразование. Впрочем, и воспалительный пластический выпот может совершенно нарушить обычные соотношения. Громкое урчание при ощупывании слепой кишки, вследствие перемешанного с газом разжиженного содержимого в результате нарушения всасывания, повышенной экссудации и усиления брожения, наряду с метеоризмом,—характерный признак энтерита. Поперечноободочная кишка прощупывается нечасто и обычно только при ее хроническом  воспалении. При энтероколите ощупывание живота вызывает урчанию и шум плеска, а также болезненную перистальтику. Тонкие кишки прощупываются преимущественно около пупка.
По Образцову, можно надежно различать энтериты и колиты благодаря следующим особенностям: при энтеритах главным субъективным симптомом является жидкий безболезненный стул, безболезненная диаррея, главным же объективным симптомом—урчание, получаемое при пальпации топких и толстых кишок; при колитах основные субъективные симптомы—кашицеобразный слизистый стул и боли в животе, усиливающиеся при испражнении; объективным симптомом служит болезненная, уплотненная, с утолщенными <-топками, расширенная толстая кишка, дающая при давлении небольшое урчание.
При систематической пальпации удается прощупывать также каловые комки, редко опухоль. Печеночная и особенно селезеночная кривизна почти недоступны прощупыванию.

Не следует  забывать во всех неясных случаях о прямокишечно пальцевом исследовании, которое лучше производить у стоящего согнувшись с сильно разведенными ногами и  натуживающегося больного.
Из дополнительных методов рентгенологическое исследование имеет особенно большое значение, ориентируя в рас положении кишечника и часто обнаруживая органические изменения Уже на обзорном снимке можно видеть множественные тени с горизонтальным уровнем и газовым пузырем при острой кишечной непроходимости. Контрастная масса, принятая внутрь, поступает в норме уже через час в тонкие кишки, спустя 4—0 часов—в толстую восходящую, спустя 10—12 часов—в поперечноободочную и спустя 18—24 часа—в нисходящую с полным освобождением кишечника от бария при дефекации через  24—36 часов.
Задержка в тонких кишках Может быть вследствие спазма илеоцекального сфинктера при воспалительных процессах. В толстом кишечнике задержка выявляется вследствие механических причин—спаек и воспалительных заболеваний, например, при тифлите и т. д. При исследовании толстого кишечника целесообразнее применять также наполнение контрастной клизмой. Вообще тугое заполнение толстой кишки контрастной массой возможно только через клизму (из 200,0 сернокислого бария на 1,5 л теплого раствора крахмала) с высоты.75—100 см, когда следят за характером расправления кишки, наличием возможных сужений и дефектов наполнения кишечника. Контрастную клизму вводят через сутки после обычного ориентировочного исследования желудочно-кишечного тракта дачей бария через рот.
Воспаление ободочной кишки проявляется сужением просвета и неравномерным ее заполнением вследствие скоплений слизи и поражения стенки кишечника. При илеоцекальном туберкулезе слепая кишка не заполняется из-за спазма при введении бария как через рот, так и в клизме.
При раздраженной кишке даже в случае отсутствия органического поражения стенки, например, при слизистой колике, поперечная и нисходящая кишки могут представлять тонкую полоску (симптом веревки).

Рак толстой кишки дает ограниченные дефекты наполнения. Множественные круглые дефекты характерны для полипоза кишечника. Дивертикулы дают множественные добавочные тени.
Для выявления опухоли или воспалительных инфильтратов стенки кишечника, а также других патологических изменений целесообразно после клизмы из контрастной массы и частичного самостоятельного опорожнения кишечника ввести в толстую кишку воздух; тогда нередко на экране очень четко выступает стенка кишечника и особенно опухоли и инфильтраты, резко очерченные остатками контрастной массы на усиленном воздушном фоне.
По аналогии с исследованием желудка применяется и метод определения состояния складок или рельефа слизистой(после удаления основной контрастной массы); изучение сохранности складок, их направления, эластичности важно для распознавания воспалительных и опухолевых поражений кишечника. Для изучения детальных изменений тонкого кишечника в последнее время контрастную массу вводят через тонкокишечный зонд, благодаря чему удается получить сразу хорошее выполнение желательного участка.

Ректороманоскопия (или проктосигмоидоскопия) позволяет осмотреть нижние 30—35 см кишечника—область сфинктеров, ампулу прямой кишки, часть сигмовидной—и установить наличие внутреннего геморроя (наружные геморроидальные узлы видны уже при простом осмотре заднепроходного отверстия при разведенных ягодицах), воспалительные явления и новообразования. Воспаленная слизистая делается тусклой, полнокровной, покрыта слизью, легко кровоточит, может быть изъязвлена, с тонким или грубым пленчатым налетом, усиленно развитыми кровеносными сосудами (мраморность) и зернистым разрастанием сосочков, полипозными образованиями, плотным инфильтратом. Язвы дизентерийные, туберкулезные, сифилитические, раковые, при паховом лимфогранулематозе распознаются по виду, а также по исследованию отделяемого или биопсии тканей.
При исследовании испражнений уже простой осмотр представляет существенные для диагностики данные, дополняемые собственно лабораторным  исследованием.
Испражнения могут иметь вид овечьего кала—чаще при функциональных левосторонних запорах, или вид спекшихся шаров—кедровой шишки—при прямокишечных запорах. Испражнения объемистые, кашицеобразные, растекающиеся как коровий помет, имеют место при энтеритах; рыхлые, тестообразные, блестящие—при плохом усвоении жира; водянисто-пенистые—при тяжелой бродильной диспепсии (энтерите); при ложных поносах выделяются вначале твердые куски кала (как бы пробка), а затем жидкий стул.
Цвет испражнений уже в нормальных условиях может резко колебаться—от светложелтого (при исключительно молочном питании) до черного (от черники и т. д.); испражнения светлее при растительном, темнее— при чисто мясном питании. В патологических случаях цвет меняется также наиболее резко от состояния желчных пигментов, будучи золотисто-желтым или охряным—от неизмененного билирубина при тяжелых энтеритах, бело-серым—при непоступлении желчи в двенадцатиперстную кишку (ахолический стул). Неокрашенный стул может быть также при изменении желчного пигмента в неокрашенные продукты (лейкодериваты), от чего зависит, вероятно, «белый понос» при спру, а отчасти и стул в виде рисового отвара при холерном энтерите, когда к тому же содержимое кишечника разводится обильной воспалительной секрецией. Последняя имеет место, хотя и в меньшей степени, и при испражнениях в виде горохового супа при брюшном тифе. Характерен дегтеобразный, вязкий стул при больших желудочных и тонкокишечных кровотечениях (melaena— чернуха).
Осмотром же обнаруживают выделение гноя при прорыве внутрь кишечника гнойника самой кишечной стенки или окружающих органов. Слизь, кровь и гной на поверхности сформированных испражнений или в виде слизисто-кровянистых выделений («прямокишечного плевка») говорят за поражение нижнего отрезка толстой кишки.
Микроскопом обнаруживают разные формы лейкоцитов, эритроциты и кишечный эпителий при воспалении толстого кишечника, особенно его нижних отрезков. Такого рода клеточная формула испраяшений, или копрограмма, позволяет отличать дизентерию бациллярную—по преобладанию нейтрофилов—от дизентерии амебной со свойственным последней выделением преимущественно одноядерных лейкоцитов.
Слизь, лейкоциты, эритроциты из тонкого кишечника перевариваются ферментами в кишечной трубке и в кале не обнаруживаются. Небольшая примесь крови устанавливается только химически.

Исследовать испражнения лучше после пробной нагрузочной диеты с содержанием достаточного количества плохо прожаренного мяса (куском), масла, хлеба, сахара, что дает указания на недостаточность переваривания и всасывания: белка—по сохранившимся мышечным волокнам, жира—по обилию капель нейтрального жира и игл жирных кислот, углеводов—по крахмальным зернам. Эти данные указывают на энтерит с быстрым продвижением кишечного содержимого, особенно убедительно при отсутствии ахилии желудка или поджелудочной железы, когда также выделяются непереваренные мышечные волокна (с сохранившимися ядрами при панкреатической недостаточности), непереваренный нейтральный жир (особенно при панкреатической ахилии).
О недостаточном переваривании углеводов, вследствие чрезмерно быстрого продвижения кишечного содержимого, судят и по так называемой бродильной пробе, когда проба кала в опрокинутой пробирке дает в термостате скопление углекислоты вследствие незакончившегося в кишечнике разрушения клетчатки бактериями-сахаролитами.
Микроскопия окрашенных мазков кала позволяет также составить представление о преобладании грамположительных микробов гниения или грамотрицательных, разлагающих сахар (определение так называемого микробного пейзажа).
Исследование дуоденального содержимого важно для подтверждения диагноза дуоденита по обнаружению повышенного количества лейкоцитов (отличить лейкоциты полости рта позволяет отсутствие плоского эпителия и других элементов слюны; лейкоциты из желчных путей окрашены желчью), а также возможность обнаружить простейших (лямблий), глистов и их личинок.
В последнее время в клинике применяется и исследование тонкокишечного содержимого особым зондом.
В моче открывают повышенное выделение фенолов и индикана, особенно при высокой тонкокишечной непроходимости. В толстом кишечнике продуктов гниения меньше.